Медицинское страхование

Индивидуальное страхование  не получит большого распространения  в нашей стране еще и потому, что наше общество традиционно ориентировано  на коллективизм и коллективные формы  реализации прав.

Кроме коллективной формы  ДМС возможна так называемая корпоративная  форма, когда страхователем выступает  общественное объединение, страхуя  своих членов, либо создается ассоциация страхователей. Ассоциация страхователей – форма объединения граждан для совместного участия в каком-либо (в нашем случае — ДМС) виде личного или имущественного страхования. Корпоративное страхование пока, к сожалению, распространения не получило. Хотя могло бы развиваться, например, в мелких муниципальных образованиях, где организацию ассоциации страхователей взяли бы на себя муниципальные власти, а в ассоциацию входили бы все жители муниципального образования.

Потенциал ДМС очевиден. Но необходимо заинтересовать коллективного  и корпоративного страхователя (последнего надлежит еще и формировать). Необходимо создать систему действенных  налоговых, экономических, правовых льгот  для предприятий, заключающих договоры ДМС в отношении своих работников, распространить эти льготы на частных  предпринимателей, использующих наемный  труд, предусмотреть возможность  для небольших (а возможно, и больших) муниципальных образований выступать  в роли корпоративного страхователя для населения этих муниципальных  образований.

Создание льготного режима для страхователей возможно как  на федеральном, так и на региональном уровне. Региональный уровень представляется даже более оптимальным. Во-первых, региональная власть ближе населению, во-вторых, именно на региональную власть замыкаются проблемы здравоохранения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

Добровольное страхование  аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам  гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское  страхование, в отличие от обязательного  медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это  дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что  и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в  программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива.

Имеются и другие не менее  существенные отличия обязательного  и добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании...»  обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

ОМС является всеобщим, а  добровольное может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по обязательному  медицинскому страхованию осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от добровольного  медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы  ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа обязательного  медицинского страхования определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские  услуги при обязательном медицинском  страховании определяются на территориальном  уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными  медицинскими  организациями. Тарифы на медицинские  услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

Система контроля качества при обязательном медицинском страховании определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при добровольном медицинском страховании устанавливается договором.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Возможности совместного развития систем  ОМС и ДМС

Вопрос о формах дальнейшего  существования обязательного медицинского страхования как элемента государственных  гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает  рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании  с ограниченными мероприятиями  по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует  на существенное повышение эффективности  использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом  максимально возможной ее части  на амбулаторный этап с одновременной  ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности  системы здравоохранения с частичным  пересмотром гарантий и сокращением  медицинской помощи (по видам, гарантированным  объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет  общественных источников. Этот вариант  создает принципиально иные условия  для развития ДМС, по сравнению с  первыми двумя стратегиями. Здесь  речь идет о переводе оказания части  видов медицинской помощи на платную  основу для определенных категорий  населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения  в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС (соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как формы многоуровневой системы медицинского страхования.

Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий  – четкое описание программы государственных  гарантий – видов, объемов и условий  предоставления бесплатной медицинской  помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования  предполагает принятие следующих ключевых решений:

• четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;
• определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);
• определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью.

В российской действительности процесс сочетания обязательного  и добровольного медицинского страхования  происходит в значительной степени  стихийно. Недостаточность медицинской  помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения  недостающих медицинских услуг  за счет личных доходов или средств  работодателей. При этом подобными  возможностями в значительно  меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории  социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

 

 

 

Вывод

Здоровье населения –  важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей. И это положение особо  подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу.

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования  – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов  при личном   страховании граждан  – так называемое возвратное страхование  с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов  полностью или частично вычетом  стоимости   всех видов лечебно-диагностических  услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так,  при  медицинском страховании  на дожитие  застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских  учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.