Диссоциативные расстройства

  Шкала деперсонализации:

Кроме перечисленных  в шкале проявлений собственно деперсонализации у больных могут быть еще некоторые  характерные признаки. К ним относится  речь: у некоторых больных она  многословная, несколько витиеватая, изобилует необычными сравнениями, метафорами. Это объясняется тем, что больные не ощущают контакта с собеседником, им кажется, что до него не доходит смысл высказываний и поэтому, чтобы быть понятыми, они  прибегает к различным сравнениям, повторениям, сложным объяснениям. Кроме того, больной, чтобы описать  испытываемые им необычные переживания  и ощущения, не находит соответствующих  слов в своем словарном запасе в результате чего, речь такого больного становится похожей на резонерство, на вычурную речь шизофреника и может  стать причиной диагностической  ошибки. 

В некоторых  случаях массивная деперсонализация, сочетающаяся с интенсивной тревогой, приводит к бредовой интерпретации  деперсонализационных переживаний, нигилистическим идеям, достигающим степени бреда Котара. Так, больной с нарушением чувства времени утверждает, что он бессмертен, так как для него время остановилось и, следовательно, он никогда не умрет. 

Во всех случаях  деперсонализации предшествует интенсивная  тревога, напряжение либо обусловленные  психозом (тревожная депрессия, острая шизофрения, особенно приступообразная), либо экзогенными факторами (наркотики, алкогольная абстиненция), либо острой психотравмирующей ситуацией. Чаще всего деперсонализация возникает  у гиперэмоциональных и/или тревожных личностей. Это позволяет рассматривать деперсонализацию, как защитную реакцию на острый эмоциональный стресс, грозящий дезорганизацией психической деятельности или соматическими катастрофами (инсульт, инфаркт, гипертонический криз). В тех случаях, когда она длится короткое время ее протективная роль не вызывает сомнения, если же деперсонализация носит затяжной характер, ее следует рассматривать, как патологическую реакцию, точнее, как патологическую защиту, которая сама становится основным содержанием болезненного процесса, в данном случае – психического заболевания.

Часто деперсонализацию ошибочно принимают за неглубокую депрессию, основываясь на отсутствии нормального  настроения, ангедонию, на жалобах больных на утрату интересов и желания что-либо делать, на бедности мимики. Дифференциально-диагностические критерии заключаются в следующем: при деперсонализации больной жалуется не на сниженное настроение, а на отсутствие настроения («вообще нет никакого настроения»); снижение работоспособности объясняется не вялостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, а отсутствием интереса к деятельности («заставляю себя что-либо делать рассудком, без внутреннего побуждения, интереса»). При деперсонализации мимика больных не скорбная, а несколько застывшая. Глаза не тусклые, запавшие, как при депрессии, а блестящие, несколько экзофтальмированные, немигающие или с редкими миганиями. Интересно, что после исчезновения деперсонализации некоторые больные, особенно женщины, выглядят старше: лицо делается менее застывшим, гладким, появляются морщины, глаза теряют блеск. 

Надежным методом  разграничения деперсонализации, депрессии  и тревоги является диазепамовый тест (ДТ) . Он заключается в струйном (медленном) внутривенном введении раствора диазепама (седуксена). Обычная доза составляет 30 мг препарата, у пожилых и ослабленных больных иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три основных типа ДТ. 1. Депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость. 2. Тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает легкая эйфория. 3.Деперсонализационный (отставленный). В отличие от других вариантов ДТ, положительная реакция на тест наступает через 20-30 минут и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «все стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства». У подавляющего большинства больных с острой деперсонализацией ДТ положительный, при хронической деперсонализации (продолжительностью многие месяцы или годы) – может выявиться неполный положительный эффект. 

2.2.2 Терапия деперсонализации

Терапевтический метод: психодинамическая терапия, поведенческая психотерапия и гипноз доказали свою эффективность, но для лечения деперсонализационного расстройства ни один из видов психотерапии не может применяться изолированно. В подавляющем большинстве случаев лечение антидепрессантами и нейролептиками оказывается неэффективной. Если достаточно массивная деперсонализация возникает в рамках другого психического заболевания: депрессии или шизофрении – показанная при этих психических расстройствах терапия также оказывается безрезультатной. Лишь после редукции деперсонализации эти заболевания поддаются лечению традиционными средствами.

По словам Ю.Л. Нуллера до настоящего времени единственным эффективным методом лечения деперсонализации являются бензодиазепиновые транквилизаторы. Обычно терапия начинается с диазепамового теста и его положительный результат с одной стороны указывает на хороший прогноз, а с другой становится началом лечения. 
 

2.3  Диссоциативная фуга (от лат. fuga — «бегство») — болезнь, характеризующаяся внезапным, но целенаправленным, переездом в незнакомое место, после чего больной полностью забывает всю информацию о себе, вплоть до имени. Память на универсальную информацию (литература, науки и т. д.) сохраняется. Сохраняется и способность запоминать новое. Во всех остальных отношениях, кроме амнезии, больной ведёт себя нормально.

Больные в  состоянии фуги могут придумать  себе другое имя и биографию и  не знать, что они больны. Они могут  найти другую работу (обычно никак  не связанную с прежней) и вести  внешне нормальную жизнь. 

Причиной диссоциативной фуги является психическая травма или невыносимая ситуация, в которую попал больной. Диссоциативная фуга случается примерно у 0,2% населения. Обычно следует за сильным стрессом, например, таким, как военные действия или стихийное бедствие, хотя ее может вызвать и личностный стресс — финансовые или юридические трудности или депрессивный эпизод. Фуга носит защитный характер, поскольку даёт больному возможность получить отпуск от своих проблем. 

Диссоциативная фуга длится от нескольких часов до нескольких месяцев, изредка дольше. Потом больной вспоминает свою биографию (обычно внезапно), но при этом может забыть всё, что происходило во время фуги. Выход из фуги часто сопровождается резкими отрицательными эмоциями: больной снова возвращается в неприятную ему ситуацию.

Типичный случай фуги описан в 1890 году:

      «17 января 1887 года священник Ансел Бурн (Reverend Ansel Bourne, b. 1826) из Грина, штат Род-Айленд (Rhode Island), снял со своего счёта в банке в Провиденсе $551, которые он должен был уплатить за участок земли в Грине, оплатил несколько счетов и сел в конный экипаж, направлявшийся в Потакет. Это было последнее событие, которое он помнит. В этот день он не вернулся домой, и о нём ничего не было слышно в течение двух месяцев. В газетах поместили объявление о его розыске, но полиции, подозревавшей, что совершено какое-то преступление, не удалось определить его местонахождение. Однако утром 14 марта в Норристауне, штат Пенсильвания, человек, называвший себя А. Дж. Брауном (A. J. Brown), который шестью неделями раньше взял в аренду небольшой магазин, заполнил его канцелярскими принадлежностями, кондитерскими изделиями, фруктами, мелкими товарами и вёл всё это время скромную торговлю, не давая повод окружающим заметить что-то необычное, проснулся в испуге, позвал соседей по дому и попросил их сказать ему, где он находится. Он сообщил, что его зовут Ансел Бурн, что ему ничего неизвестно о Норристауне, что он ничего не понимает в торговле и последнее, что он помнит, — ему казалось, это было только вчера, — это то, как он брал деньги в банке в Провиденсе… Он был очень слаб, по-видимому, потеряв в весе более 20 фунтов за время своей эскапады, и пришёл в такой ужас от мысли о кондитерском магазине, что отказался там больше появляться» (James, 1890, р. 391—393). 

Случай описан Уильямом Джеймсом (William James). Под гипнозом Джеймс восстановил личность Брауна, который рассказал всё случившееся в тот период, но ничего не знал о Бурне. Джеймс и был первым, кто описал это состояние и назвал его «фуга». 

Память большинства  людей с диссоциативной фугой восстанавливается полностью или почти полностью, и у них не бывает рецидивов. Поскольку фуги обычно кратковременны и носят полностью обратимый характер, они, как правило, не дают серьезных последствий (Keller & Shaywitz, 1986). Однако людям, отсутствовавшим дома в течение нескольких месяцев или лет, часто бывает трудно приспособиться к семейным, социальным или профессиональным переменам, которые произошли за время их скитаний. Некоторые люди, находясь в состоянии фуги, совершают противоправные или насильственные действия и вынуждены затем за них отвечать. 

2.3.1 Лечение и диагностика 

Для достоверного диагноза должны быть: 

• признаки  диссоциативной амнезии;
• целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);
• поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду).

Дифференциальная  диагностика: Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией. 

Как и при  диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги. 

Лечение: часто под гипнозом пациент вспоминает какие-то детали своей прошлой жизни, помогающие установить его личность. Кроме того, после восстановления памяти психиатр может помочь больному справиться с проблемами, приведшими к диссоциативной фуге, или изменить отношение к ним, а так же психоанализ, амитал-кофеиновое растормаживание, гипноз. 

2.3.2 Примеры диссоциативной фуги в искусстве:

• Художественный фильм «Шоссе в никуда» режиссёра Дэвида Линча.
• Художественный фильм «Забытое» режиссёра Джозефа Рубена.
• Художественный фильм «Машинист» режиссёра Брэда Андерсона.
• Художественный фильм «Остров проклятых» режиссёра Мартина Скорсезе.
• Художественный фильм «Кто я?» режиссёра Клима Шипенко.
• Видеоигра Silent Hill 2.
• Телесериал «Во все тяжкие».
• В рассказе О. Генри «Блуждания без памяти» главный герой симулирует подобное заболевание.
• В альбоме Welcome Reality (2011) британской группы Nero есть одноименная композиция.
• Телесериал «До смерти красива», 2 серия 2 сезона.
• Телесериал Менталист, 10 серия 4 сезона.