Клиническая психология в сфере народного здравоохранения

Еще ряд несоответствий. Должность в медицинских учреждениях, как правило, называется «медицинский психолог», (в некоторых по-прежнему – просто психолог), специальность  по защите диссертаций обозначается тоже «медицинская психология», а по стандартам (старым и новым) выпускается  специалист «Клинический психолог». В  аттестационном документе, определяющем категорию психолога, работающего  в ЛПУ, указывается где «клиническая психология», где «медицинская психология». Администрация ЛПУ теряется в  этом семантическом поле, а также  нередко требует от психолога  сертификат специалиста. Полагаю, что  назрела необходимость обращения  в Минздравсоцразвития и Минобразования РФ об уменьшении неопределенности этого семантического поля и несоответствий, мешающих нормальной работе специалистов.

Специализация по клинической  психологии, получаемая в классических университетах, страдает отсутствием  возможности получать полноценную  практику на клинических базах и  недостаточно глубокой медицинской  теоретической подготовкой в  смежных медицинских науках. В  медицинских вузах есть опасность, что обучение психологов берут на себя психиатры, не имеющие психологического образования. Они ограничивают подготовку в этой области на базе психиатрической  клиники. В новых стандартах, предполагающих, что обучение клинической психологии будет осуществляться в медицинских  вузах и на клинических базах, отведено много часов на прохождение  супервизий и практик.

Непонимание данной ситуации, отсутствие функционала (а нередко  слишком жесткое его позиционирование в прочтении положения о деятельности психолога, Приложение № 2 приказа МЗ РФ № 438 от 16.09.2003г,) приводят критиков к сомнениям в необходимости присутствия психолога в клинике, к его неудовлетворенности собственной деятельностью. Данное положение является в настоящее время единственным нормативным документом, регламентирующим деятельность психолога в медицинском учреждении, нередко трактуемым достаточно вольно руководителями ЛПУ или специализированных центров. Так, например, в положении указано: психолог «самостоятельно осуществляет прием пациентов в соответствии с индивидуальной программой их ведения, утвержденной лечащим врачом». Ряд руководителей специализированных психотерапевтических центров запрещают самостоятельную запись пациента к психологу, хотя пациент нередко считает, что его проблемы не требуют консультации психотерапевта. И с этой точки зрения ограничение его прав сомнительно и незаконно. Тем более, что с нового года положение психотерапевта в нашей системе здравоохранения становится опять дискуссионным.

Далее: психолог «проводит  необходимые психодиагностические, психокоррекционные, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия, а также участвует в проведении психотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса». Тем более, что качественная подготовка клинических психологов включает в себя обучение психокоррекционным техникам. Психотерапевты, пришедшие из психиатрии, часто ограничивают деятельность психолога психодиагностическими функциями, тогда как в плане личностной психологической коррекции психологи более подготовлены в силу глубокого психологического образования. В то же время недостаточная гуманитарная психологическая подготовка врачей не позволяет им проникнуть в глубинные личностные структуры пациента.

Если обратиться к истокам  клинической психологии в России, то она развивалась в недрах института  им. В.М. Бехтерева в С.-Петербурге и рассматривалась более широко применительно к лечебному процессу, чем психотерапия и, тем более, психиатрия. Известный чешский психотерапевт  Станислав Кратохвил указывает, что психотерапия – это лечение психологическими методами.

Еще один пункт Приложения: психолог «участвует в оформлении медицинской  документации установленного образца» - трудно выполним, т.к. в классических университетах психолога не обучают написанию психологических заключений в ключе медицинских требований. В ряде ЛПУ вообще не требуют записей от психолога, в других просят сделать записи в амбулаторной карте или истории болезни пациента. Возникает вопрос о запрете на открытое предоставление психологической информации, которая носит конфиденциальный характер. Наиболее грамотно иметь записи в отдельной карте, которая должна храниться только у психолога. Более подготовленными к выполнению заключений оказываются клинические психологи, работающие в учреждениях психиатрического профиля и участвующие в судебно-психологической экспертизе.

В последнее время в  связи с интервенцией клинической  психологии в общемедицинскую практику ситуация меняется. Во-первых, в медицину приходят врачи, которые получают в  период обучения в медицинском вузе подготовку в области общей и  медицинской психологии. Во-вторых, психология все больше проникает  в жизнь человека с экранов  телевизора, из популярной литературы, и сами пациенты начинают обращаться за консультацией к психологу, отличая  его от психотерапевта и психиатра, тем самым, снимая собственные страхи быть осмеянными. В-третьих, врачи-исследователи  стали включать в свои научные  разработки и в практику лечения  психологические методы исследования, понимая, что психологический диагноз  раскрывает глубину психологических  причин заболеваний и обогащает  научные выводы. В-четвертых, совсем недавно принято решение о  создании психологической службы страны, связанное с ростом экстремальных  ситуаций, в последствиях которых  участие медицинских психологов уже признано, доказано и не обсуждается. При этом взаимодействие психологов МЧС и всевозможных кризисных  служб не налажено (из собственной практики и опыта коллег в регионах). Статус психолога в здравоохранении остается невысоким. Особенно потому, что в условиях кризиса пациент оказывается перед выбором, какие диагностические процедуры он имеет возможность оплатить в первую очередь. И нередко предпочтение отдается медицинской диагностике.

Зачастую психологу легче  находить контакт с врачами общемедицинской практики, чем с психотерапевтами и психиатрами. Врачи соматической клиники говорят о том, что профессиональная подготовка психиатров заставляет последних смотреть на психически здорового человека через призму патологии, выставляя при этом диагноз и недооценивая роль психологических факторов в развитии заболевания. Так, например, врач-эндокринолог, обучавшийся психиатрии в вузе, работая с пациентами с нарушениями веса и привлекающий психолога для коррекции образа жизни пациента, его ценностей, с удивлением принимает при лицензировании своего центра сомнения психотерапевта, вышедшего из недр психиатрии, что у пациентов имеет место быть булимия.

Особенно велика роль грамотного клинического психолога в психосоматической  клинике. Психолог в силу своей глубинной  подготовки в области психологии личности гораздо более осведомлен о мотивации, внутриличностных конфликтах, влиянии семейного воспитания на развитие личности, эмоциональных ресурсах, адаптационных механизмах защитного и совладающего поведения, внутренней картине здоровья и болезни, отношении пациента к болезни и лечению.

Огромна роль психолога в  ЛПУ психиатрического профиля как  специалиста в области патопсихологии (а не психопатологии, как нередко  смешивают понятия и задачи психиатры). В клиниках сосудистой патологии  дело обстоит лучше в плане  понимания, что в нейропсихологии  врачи данного профиля не сильны. Появились психологи и в перинатальных  центрах.

Вместе с тем, психолог, приходящий в достаточно агрессивную (в плане ситуаций, связанных с  жизнью человека и его здоровьем) медицинскую среду, сталкивается с  целым рядом проблем. Для того чтобы врачи приняли медицинского психолога, необходимы соблюдение ряда условий: во-первых, стороны должны выработать общий понятийный аппарат, во-вторых, понять, что работа может  строиться только в совместной деятельности в интересах больного, в-третьих, и те, и другие не должны претендовать на чужое «поле», должны научиться  слышать друг друга. Но есть и дополнительные требования, которые должна усвоить  каждая сторона. Медицинские психологи, работающие, как правило, на территории медиков, должны помогать врачам в работе с личностью больного, в чем  они, безусловно, более компетентны, но понимать, что всю ответственность  за лечебные мероприятия, в том числе  и психологическую помощь и коррекцию, несет врач. При этом сами врачи  должны иметь хорошую психологическую  подготовку, чтобы суметь поставить  задачу медицинскому психологу и  понимать сделанные им выводы и заключения.

Главная задача психолога - умение раскрыть внутренний мир пациента. Эта работа становится возможной  при безусловном принятии пациента и полной заинтересованности в нем, присоединении к нему, установлении доверительных отношений, умении вести  беседу, задавать вопросы. И в этой сфере психологи в силу своей  профессиональной гуманитарной подготовки также более успешны. Кроме того, психологическая тестовая диагностика  иногда отдаляет пациента от психолога, в данном случае ее следует применять  после установления контакта с больным. Диагностика не должна стать самоцелью  для научных исследований психолога  и врача. В последнее время  на ряде научно-практических конгрессах, конференциях, съездах, даже международного уровня, наблюдается тенденция «завязывания психологического бантика» на медицинских исследованиях, а инструментарий обследования больного принимает угрожающие размеры, которые в пору выдержать здоровому человеку, а не астенизированному пациенту.

Пути взаимодействия и  взаимопонимания врачей и психологов следует искать в следующих направлениях. Наиболее перспективным является опыт коллег из Германии в области подготовки психотерапевтов, где существуют врач-психотерапевт  и психолог-психотерапевт. Они отлично  взаимодействуют и работают с  пациентом совместно или бригадой. Врачей важно подготовить в области  психологии, психологов – по основам  медицины, психиатрии и психотерапии. Психологов – в области медицины, клиники внутренних болезней. Но подготовка по разделам медицины должна отличаться от подготовки будущих врачей. Курсы  по анатомии, физиологии, патологии  и другим разделам медицины не дожны быть «мультяшными», как метко и метафорично высказалась на только что прошедшей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология в здравоохранении и образовании», в Москве, в МГМСУ, декан факультета клинической психологии Рязанской государственного медицинского университета, Н.В. Яковлева.

Второе направление взаимодействия психологов и врачей – совместная научная деятельность. Преподавание в академии психологии клиницистам  позволяет выполнять совместные научные исследования по медицинской  психологии и отдельным клиникам. В академии готовятся диссертации  врачами по двум специальностям: медицинской  психологии и хирургии, онкологии, терапии. Под руководством преподавателей студентами также выполняются научные проекты  в этих смежных областях. Ряд преподавателей клинических кафедр имеют специализацию  по медицинской психологии, второе высшее образование по психологии.

Еще одно направление –  совместная практическая и профилактическая работа. Преподаватели кафедры психологии академии читают лекции для врачей на территориях ЛПУ, выступают на врачебных обществах, являются членами  аттестационной коллегии Департамента здравоохранения, сочетают свою работу с практической деятельностью в клиниках города и области, консультируют пациентов по просьбе врачей, участвуют в совместных конференциях, в судебных экспертизах.

Учитывая современную  ситуацию развития медицинской психологии, необходимо, выделить два главных  направления деятельности медицинского психолога:

первое – это организация  и обеспечение психологической  помощи в лечении пациента через  определение его психологического статуса, структуры личности, анализа  социальной ситуации;

второе – осуществление  психологического обеспечения профилактики и предупреждения развития заболеваний.

Программной работой для  деятельности клинических психологов остается по-прежнему монография «Методологические  проблемы медицинской психологии»  К.К. Платонова, имевшего одновременно медицинское и психологическое  образование и докторские степени  в этих областях, вышедшая в 1977 году и во многом предвосхитившая настоящее  развитие отечественной медицинской  психологии.

Главная заслуга К.К.Платонова  заключается в формулировке фундаментальных  методологических принципов и подходов, понятийного аппарата, а также  в «иллюстративном описании»  принципов психологии личности применительно  к этой области знания. Известно, что в психологической науке  на протяжении всей ее истории велись острые дискуссии по вопросу соотношения  биологического и социального в  развитии человека и в них «побеждал» либо социологизаторский подход, либо биологизаторский. Для медицины в целом и для медицинской психологии ответ на этот вопрос имеет принципиальное значение, и по сей день. Ведущий принцип психологии – принцип развития – как раз и означает, по мнению К.К. Платонова, «движение психического отражения от биологически обусловленных элементарных эмоций и ощущений до социально обусловленного сознания и его высшей формы – самосознания и превращения индивидуально-психологических особенностей в свойства личности».

Иллюстрируя действие рефлекторного  принципа, К.К.Платонов ссылается на учение И.П.Павлова о второй сигнальной системе. И.П.Павлов, пришедший к  выводу о невозможности ограничения  деятельности человека только безусловными и условными рефлексами, писал: «Мы  начинаем понимать, каким образом  происходит мышление человека, в котором  столько разговоров и столько  всякой пустой болтовни». Именно на рефлекторном принципе построено обучение больного в поведенческой психотерапии, в  психосоматической тренировке, обозначаемой обычно как аутогенная. В настоящее время во многих экспериментальных исследованиях и наблюдениях, выходящих за рамки традиционной психологии, подтверждается предположение о материальности мысли. В действительности это положение проявляется в случаях возникновения ятрогений. Роль слова особенно убедительна в понимании причин возникновения болезней под влиянием отрицательных установок, ограничивающих убеждений в применении позитивной психотерапии, в лечении больного притчами, особенно в психосоматической медицине.