Когнитивно-бихевиоральная терапия

В последнее время поведенческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, в печати; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) начали формулировать и предлагать когнитивно-поведенческий подход к лечению. Книга Миллона (Millon, 1981) - одна из немногих работ в области расстройств личности, имеющая социально-поведенческую направленность. В начале своего развития когнитивный подход использовал идеи «эго-аналитиков», почерпнутые из работ Адлера, Хорни, Салливана и Франкла. Хотя эти психотерапевтические новшества рассматривались психоаналитиками как радикальные, когнитивная психотерапия на ранних стадиях развития была во многих отношениях «инсайт-терапией», в которой в значительной степени использовались интроспективные методы, предназначенные для изменения «личности» пациента (Ellis, 1962; Beck, 1967). Пользуясь этими ранними работами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) и Эллис (Ellis 1957a, b, 1958) стали первыми, кто начал использовать широкий диапазон поведенческих методов лечения, включая выполнение в естественных условиях структурированных домашних заданий. Они постоянно указывали на психотерапевтическое воздействие когнитивных и поведенческих методов не только на симптомы, но также и на когнитивные «схемы» или убеждения, контролирующие поведение. Когнитивные психотерапевты работают на двух уровнях - структуры симптома (проявление проблем) и лежащей в его основе схемы (подразумеваемые структуры). Большинство исследований психотерапевтической практики свидетельствуют о том, что пациенты обычно имеют основные или «глубинные» проблемы, которые являются центральными и для когнитивных нарушений (например, негативная «Я»-концепция), и для проблемного поведения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная модель психотерапии постулирует тезис о том, что важные когнитивные структуры являются категориально и иерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может быть отнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной или нескольких схемах. Эта формулировка согласуется с основными современными теориями когнитивной структуры и когнитивного развития, причем все они подчеркивают значение схем [В данном контексте термины «схемы», «правила» и «основные убеждения» используются более или менее взаимозаменяемо. Более строго, «схемы» - это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; «убеждения» и «правила» отражают содержание схем и, как следствие этого, определяют содержание мышления, эмоций и поведения. Явления типа автоматических мыслей рассматриваются как продукт схемы (Beck et al., 1979).] как детерминант поведения, регулируемого правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление и качество жизни в обычных и непредвиденных обстоятельствах.

Теоретики когнитивной психотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечении расстройств личности более продуктивно выявлять и изменять «глубинные» проблемы. Эти две школы различаются во взглядах на характер глубинной структуры, и различие заключается в том, что представители психоаналитической школы считают эти структуры неосознаваемыми и труднодоступными для пациента. Напротив, когнитивные психотерапевты придерживаются мнения, что данные явления в значительной степени осознаваемы (Ingram & Hollon, 1986) и при специальной подготовке могут быть еще более доступны для осознания. Дисфункциональные чувства и поведение (согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степени обусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующей им тенденции допускать когнитивные ошибки в некоторых типах ситуаций. Основная посылка когнитивной модели психотерапии заключается в том, что главным источником дисфункциональных эмоций и поведения у взрослых являются ошибки атрибуции, а не отклонения в мотивации или реакциях (Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). В другой работе было показано, что у детей клинические когнитивные паттерны связаны с психопатологией так же, как соотносятся между собой когнитивные и эмоциональные паттерны, обычно обнаруживаемые среди взрослых (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost & Carroll-Wilson, 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), и что у детей и взрослых эффективная когнитивная психотерапия может проводиться сходным образом (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Глава 2. Основные техники когнитивно-бихевиоральной терапии 

в лечении больных

2.1 Техники когнитивно-бихевиоральной терапии

Цель когнитивной терапии  психиатрических нарушений состоит  в том, чтобы помешать работе преобладающих  дисфункциональных схем и способствовать выработке у пациента адаптивного  поведения структурных изменений можно достичь при помощи анализа правил и императивов, управляющих реакциями больного. Когнитивная терапия стремится не только перестроить когнитивные образцы, связанные с конкретными синдромами, но и изменить организацию предположений, формул и правил, ответственных за искажение восприятия событий. Среди используемых нами когнитивных техник можно назвать обнаружение автоматических мыслей, когнитивных ошибок и искажений, а также эмпирическую проверку реалистичности.

Обнаружение автоматических мыслей

Большинство людей практически  не осознают своих автоматических мыслей, которые предшествуют возникновению неприятных ощущений или автоматическому подавлению активности определенных систем. Автоматические мысли, или когниции, не всегда существуют в вербальной форме - они могут существовать и в виде визуальных образов или картинок. Приобретя некоторый навык, люди могут научиться лучше осознавать свои автоматические мысли, фокусироваться на них и оценивать их - точно так же, как мы делаем это с физическими ощущениями.

Во время сеансов  когнитивной терапии пациент учится обнаруживать автоматические мысли посредством наблюдения за последовательностью внешних событий и своих реакций на них. Между стимулом и эмоциональной реакцией существует разрыв. А. Эллис называет совокупность этих трех компонентов «АВС». А - это активизирующий стимул, а С - чрезмерная или неадекватная реакция. В - это «пробел» в уме пациента, который он сам заполняет. Человеку легче понять, почему имела место чрезмерная или неадекватная эмоциональная реакция, если он вспомнит, какими мыслями он заполнил «пробел».

Вот один пример: пациент  увидел переходящего через дорогу старого  знакомого, и ему сразу же стало  очень тревожно. Он не мог понять причину тревоги до тех пор, пока не воспроизвел свои мысли в тот  момент: «Если я окликну Боба, он может не вспомнить, кто я такой. Он может даже совсем не обратить на меня внимания - ведь прошло столько времени, и он, возможно, забыл меня. Пойду-ка я лучше мимо, не обращая на него внимания».

Автоматические мысли  отличаются от обычных размышлений и свободных ассоциаций тем, что появляются очень быстро и обычно находятся на границе сознания. Человек автоматически считает их правильными, потому что не видит в них ничего необычного. У больного с патологическим синдромом, например, депрессией или повышенной тревожностью, автоматические мысли приобретают императивный характер, они постоянно посещают его, независимо от стараний, прилагаемых для того, чтобы их не допустить. У большинства пациентов автоматические мысли обладают содержанием, характерным для конкретного синдрома. Их появление предшествует возникновению таких эмоций, как гнев, печаль или тревога, а их содержание соответствует этим эмоциям.

Обнаружение когнитивных  ошибок

Депрессивные и тревожные  пациенты интерпретируют ситуацию негативно даже в тех случаях, когда ее вполне можно увидеть в более благоприятном свете. Если пациента попросить придумать альтернативное объяснение происшедшему, он может осознать, что его исходная интерпретация была предубежденной или основывалась на ложных выводах. Тогда он сможет понять, что просто «подогнал» факты под заранее сформулированные негативные умозаключения. В психопатологии известны некоторые типичные ошибки, допускаемые в концепциях и выводах.

Выборочное абстрагирование  заключается в фокусировании на деталях, вырванных из контекста. Человек может игнорировать некоторые очевидные характеристики ситуации и понимать все происходящее на основании выбранных им деталей. Пациент, страдающий депрессией, обращает внимание только на негативные аспекты происходящего, тревожный человек фокусирует свое внимание только на символах опасности, а больной паранойей выбирает из своего опыта лишь те случаи, когда с ним плохо обходились.

Произвольная интерпретация - это процесс, в ходе которого делаются выводы, не подкрепленные фактами или противоречащие дм. Чрезмерное обобщение - это использование единственного случая для того, чтобы сделать выводы, применимые во всех ситуациях. Преувеличение и преуменьшение - это поляризованная оценка событий, навыков и т.д. Например, пациент может преувеличивать трудность стоящей перед ним задачи и преуменьшать свою способность с ней справиться. Персонализация - это тенденция связывать внешние события с собой, даже когда для этого нет оснований. Дихотомическое мышление - тенденция пациента видеть мир «черно-белым», замечать только полярные качества без всяких промежуточных оттенков. Больной депрессией считает себя либо знающим, либо - нет, либо счастливым - либо неудачником.

Эмпирическая проверка реалистичности

Когнитивный психотерапевт и пациент вместе работают над тем, чтобы представить умозаключения последнего в виде проверяемых гипотез. В ходе этого процесса мышление пациента становится более реалистичным, по- скольку увеличивается как объективность его взгляда на мир, так и поле зрения. Например, один пациент думал, что если он будет внимательно пересчитывать сдачу в присутствии кассира, тот обязательно как-нибудь проявит свое негативное отношение к этому. Вместе с психотерапевтом они сформулировали следующую гипотезу: «Когда я буду считать сдачу, кассир по- особому на меня посмотрит». При проверке эта гипотеза оказалась верной лишь в 5% случаев - в 95% негативные ожидания не оправдались. Другой пациент считал, что все будут обращать на него внимание и неодобрительно смотреть в его сторону, если он будет необычно выглядеть. Убежденность в том, что они являются центром внимания, типична для большинства людей, страдающих депрессией и повышенной тревожностью. Когда пациент, в соответствии с терапевтическим планом, вышел на улицу шаткой походкой, небритый и не очень аккуратно одетый, он выяснил, что очень мало кто из прохожих обратил на него внимание.

Бихевиоральные техники

Составление расписаний

Поскольку успешность когнитивной  терапии во многом зависит от того, использует ли пациент ее техники за пределами кабинета психотерапевта, очень важно помочь ему правильно составить расписание действий. Применение бихевиоральных техник особенно важно на ранних стадиях психотерапии для пациентов, находящихся в глубокой депрессии, поскольку те еще не способны к интроспекции, необходимой для работы с автоматическими мыслями и представлениями. Сначала психотерапевт просит пациента составить ежедневное расписание своих обычных дел. Используя это расписание в качестве основы, они вдвоем планируют выполнение домашней работы. Домашние задания варьируют в зависимости от того, на какой стадии находится психотерапия, и от потребностей пациента.

Распределение домашних заданий по степени сложности

Сначала планируется выполнение заданий, которые помогут пациенту мобилизоваться и начать бороться с инертностью, особенно характерной для больных депрессией. Поскольку большинству пациентов лучше продвигаться вперед маленькими шагами, задания распределяются по степени сложности, чтобы пациент постепенно добивался все более серьезных успехов, не пере- труждаясь при этом. Пациент распределяет задания по шкале «мастерства и удовольствия», в соответствии с тем, какой уровень мастерства он продемонстрировал при их выполнении и в какой степени это доставило ему удовольствие. Эта техника стимулирует пациентов к достижению успеха.

Если пациент боится выполнять  задания, с ним во время психотерапевтического сеанса проводится предварительная работа в форме би- хевиоральной репетиции. Во время репетиции пациент практикуется в использовании техник, получая возможность оценить негативные автоматические мысли, возникающие в ходе выполнения заданий. Бихевиоральные техники также используются при составлении программы экспериментов по проверке гипотез, сформулированных на основе негативных автоматических мыслей пациента.

Бихевиоральная техника экспозиции, применяемая при лечении агорафобии, используется и при работе с пациентами, страдающими клинической тревожностью. Большинство таких людей считают, что уровень их тревожности постоянно высок. Однако приступы тревожности волнообразны. Если человек поймет, что у тревожности есть начало, пик и спад, ему будет легче с ней справиться. Он осознает, что, например, в ситуации общения ему стоит просто дождаться, пока «волна» спадет.

Выполняя задания, пациенты учатся переносить тревожное состояние  в течение все более продолжительных  отрезков времени, не прибегая к «подпоркам» (не принимая таблеток, не обращаясь за помощью, не делая телефонных звонков и не убегая). Постепенно они начинают понимать, что могут переносить ситуации, обычно вызывавшие тревожность, не испытывая постоянно растущего чувства дискомфорта.

Психотерапевтические отношения

Функция когнитивного психотерапевта состоит в том, чтобы быть «наставником», помогающим пациенту понять, как он может эффективно справляться со своими проблемами. Кроме того, психотерапевт выступает в роли «катализатора», способствующего тому, чтобы опыт, накапливаемый пациентом вне психотерапевтических сеансов, способствовал совершенствованию его адаптивных навыков. Так же, как и в роджерианской терапии, центрированной на клиенте, когнитивные психотерапевты проявляют по отношению к пациентам теплоту и принимают их, не оценивая. Однако когнитивный психотерапевт занимает более активную позицию, чем роджерианец или психоаналитик. Он активно сотрудничает с пациентом в поиске проблем, помогает сконцентрироваться на главном, они вместе предлагают варианты решения и тренируются в использовании когнитивных и бихевиоральных техник.