Когнитивно-бихевиоральная терапия

Терапия отношений в  парах

Для того, что дать каждому  из партнеров возможность модифицировать свой «внутренний механизм», часто необходимо стимулировать их к проявлению какого-то из качеств или к тому, чтобы разыграть конфликт в присутствии психотерапевта. Когда конфликт достигнет своего пика, психотерапевт начинает работать с горячими мыслями одного из партнеров, позволяя другому временно «выйти из игры». Затем внимание переключается на второго члена пары. Так можно получить доступ к убеждениям, ответственным за возникновение гнева.

Из сказанного выше становится ясно, что для того, чтобы переживание  катарсиса, «наводнения» или эмоционального напряжения имели психотерапевтический эффект, они должны применяться в рамках определенной интеллектуальной структуры. Люди переживают состояние катарсиса или повышенного эмоционального напряжения много раз в своей жизни - но это не приносит им никакой пользы. В процессе психотерапии у пациента появляется возможность не только пережить появление горячих мыслей, но и посмотреть на них с объективной точки зрения. Структура - независимо от того, выражается ли она в терминах теории научения, когнитивной терапии или психодинамики - является основным фактором, предоставляющим в распоряжение клиента необходимую объективную оценку.

Структура очень важна, поскольку она позволяет пациенту одновременно быть вовлеченным в проблемную ситуацию и отстраниться от нее. В мозгу человека существует своя собственная система интегрирующей и корректирующей обратной связи. Чаще всего мы не нуждаемся в психотерапии для того, чтобы модифицировать свои ошибочные или дисфункциональные убеждения. Однако при наличии хронических психологических проблем обычная корректирующая обратная связь оказывается неэффективной. Основными компонентами эффективной психотерапии являются вызывание в рамках психотерапевтической структуры горячих мыслей и эмоций и предоставление пациенту возможности проверить эти мысли на соответствие действительности - это происходит независимо от того, применяет ли психотерапевт психоанализ, бихевиоральную, когнитивную или какой-то другой вид терапии.

Процесс осуществления  изменений

Я не верю в то, что  одного высокого эмоционального напряжения может быть достаточно для осуществления изменений. При возникновении такого напряжения активизируется лежащая в его основе когнитивная констелляция. Возьмем, например, человека, которого одолевает тревожность при общении. Его тревожность вызывается страхом неодобрения - он боится, что будет глупо выглядеть, что люди от него отвернутся, что на него никто не обратит внимания. Когда эти мысли о собственной отверженности становятся достаточно сильными, чтобы вызывать сильные эмоции, можно начинать проверку реалистичности понимания ситуации и переоценку преувеличенной когнитивной реакции.

В когнитивной и рационально-эмотивной  терапии проверка на реалистичность является высокоорганизованным процессом. Человек на собственном опыте убеждается, что он неверно интерпретировал ситуацию. Таким образом, один из механизмов, при помощи которых осуществляются изменения у многих пациентов, добивающихся успеха в ходе психотерапии, заключается в том, чтобы сделать констелляции, ответственные за неадаптивное поведение и за возникновение симптомов, доступными для работы. Этот механизм в какой-то степени аналогичен тому, что в психоанализе называется превращением бессознательного в сознательное.

Для того, чтобы до конца  понять процесс осуществления изменений, нам необходимо посмотреть, как организм использует имеющуюся в его распоряжении информацию в целях приспособления к окружающей среде. Тонкое приспособление организма к внешнему миру и «подстройка» гомеостаза зависят от процессов обработки информации. Мы не долго прожили бы на свете, не умей мы добывать и синтезировать информацию. Это было бы равноценно отсутствию у нас слуха, зрения, речи и кожной чувствительности одновременно.

Итак, можно сказать, что  в общем мы настроены на волну  окружающей среды и делаем из получаемой информации выводы, позволяющие нам действовать в соответствии с обстоятельствами. Однако в психопатологических случаях процессы обработки информации нарушаются. Это может быть связано с внутренними факторами, например, с нарушением гомеостаза, или же дело может быть в неблагоприятном воздействии окружающего мира. Конечный результат - нарушение процессов обработки информации - будет одинаковым, независимо от того, вызвано ли это нарушение биохимическими или психосоциальными факторами.

Мы можем наблюдать  развитую депрессию у людей, принимавших лекарственные средства против повышенной чувствительности. Их система обработки информации сместилась в негативную сторону; у них такое же количество негативных представлений, как у людей, впавших в депрессию после, например, смерти близкого человека. Интересно, что нет необходимости использовать лекарство, чтобы избавить человека от негативного мышления, вызванного приемом другого лекарства. Состояние сразу же улучшится, если применять те же самые «психологические антидепрессанты», которыми лечат депрессию, вызванную «психологическими факторами».

Похоже, что, несмотря на то, что разные методы работают через  разные каналы, положительный результат  в конечном итоге достигается  посредством воздействия на систему обработки информации. Например, некоторые исследования, в которых результаты когнитивной терапии сравнивались с результатами использования антидепрессантов, показали, что у тех пациентов, которым помогает когнитивная терапия, меняется взгляд на себя, на будущее и на их личный мир. Это, возможно, неудивительно; удивительно, что то же самое происходит с пациентами, которым помогает лекарственная терапия - то есть у них тоже имеют место улучшения когнитивного характера.

Почему две процедуры, которые так непохожи друг на друга - введение в организм определенных молекул и выслушивание того, что  говорит психотерапевт, - дают одинаковые результаты? Вполне возможно, что при  разных видах воздействия в работу включаются разные системы. Однако все они взаимосвязаны друг с другом, составляя замкнутый круг и замкнутые кольца обратной связи. Поэтому невозможно провести хирургическое вмешательство в одну систему, не затронув другой. Все системы работают совместно, так же, как сердце и легкие. Таким образом, можно воздействовать на когнитивную систему посредством когнитивной терапии, но при этом воздействие распространится на аффективную, моторную и физиологическую системы. Точно так же можно посредством релаксации оказать влияние на физиологическую систему, но это одновременно отразится на всех остальных.

2.2 Основные этапы и особенности техник когнитивной терапии

В соответствии с двумя  уровнями когнитивной модели схема  терапевтического процесса также предполагает два этапа работы. Первый (симптоматически ориентированный этап) предполагает работу с автоматическими мыслями (и связанными с ними эмоциональными и поведенческими реакциями), второй нацелен на проработку глубинных источников расстройств -  установок и убеждений [5, с. 15-55].

Первый этап начинается с представления модели терапии  пациенту. Эта задача предполагает знакомство пациента с основами эпистемологии  — сведениями об ограниченности, а  зачастую и искаженности знания, поставляемого  психическими процессами человека (памятью, восприятием, мышлением), о тесной связи между мыслью, с одной стороны, и чувством и действием — с другой. В случае эмоциональных расстройств терапевт информирует пациента о «порочных кругах» тревоги (неадаптивные когнитивные процессы ---> тревога —> физиологические сдвиги —> мысли и т. д.) или депрессии (неадаптивные представления о себе, мире и будущем —> тоскливый аффект ? пассивность -> снижение самооценки и т. д.). Цель этого знакомства заключается в подведении пациента к мысли о том, что его представления о реальности (а именно с ними сопряжены эмоциональный дискомфорт и дисфункциональное поведение) суть не сама реальность, а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в проверке, а в ряде случаев и в изменении.

Рабочий альянс терапевта  и пациента в КТ имеет свою специфику, которую Бек определял как «эмпирическое сотрудничество», Предполагается, что пациент и терапевт работают вместе над представлением идей пациента в форме гипотез, над проверкой их валидности и поиском альтернативы в тех случаях, когда они эмпирически не подтверждаются. От пациента ожидается, что он обучится умению фокусировать автоматические мысли, соотносимые с разным эмоциональным опытом, распознавать дисфункциональные базисные посылки и конфронтировать с ними. КТ предполагает искренность, теплоту и аутентичность поведения терапевта, а также высокую степень его активности и директивности. Каждый сеанс в КТ разворачивается по плану: выяснение чувств и мыслей пациента после прошлого занятия, обзор домашних заданий, совместная выработка темы настоящего сеанса, предписание домашних заданий, краткое резюме проделанной сегодня работы. Однако когнитивный терапевт не всегда следует данному образцу и, принимая во внимание происходящее на сеансе, готов отойти от плана и работать по принципу «здесь и теперь».

Основная задача, реализующаяся  в ходе первого этапа КТ, —  это обучение пациента навыкам осознания  автоматических мыслей, их систематической  регистрации, оценки и конфронтации с ними. Таким образом, в работе с автоматическими мыслями можно выделить три основных шага: 1) выявление; 2) оценка; 3) изменение автоматических мыслей на более адаптивные. Основные приемы и техники, релевантные первому этапу представлены ниже.

Таблица 2.1.

Основные шаги в работе с автоматическими  мыслями.

Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли, заключается в установлении последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая инструкция; «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток, так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций очень важно научиться их улавливать».

Например, пациент уловил связь между встречей с прежним  другом и переживанием печали, при  этом он сумел медленно воспроизвести в уме событие и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в промежутке: «Если я его поприветствую, он может не вспомнить и отбрить меня. Ведь между нами давно нет ничего общего, он достиг так многого.

Теперь не прежние  времена!» Другой пациент рассказал о том, что ощутил острую, на первый взгляд необъяснимую тревогу после сообщения о гибели друга в автомобильной катастрофе. Он смог заполнить «пробел», когда припомнил, что вообразил себя жертвой происшествия. В тех случаях, когда пациент не может самостоятельно отрефлексировать автоматические мысли в проблемных ситуациях, используются следующие основные процедуры, обозначенные в таблице 1 как процедуры выявления автоматических мыслей:

1. Когнитивная репетиция  (вариант техники воображения), которая  предполагает пошаговое воспроизведение эмоциогенной ситуации в воображении с одновременным самонаблюдением за мелькающими в голове мыслями. При этом проговариваются вслух как события, так и сопутствующие им автоматические мысли. Основная задача когнитивной репетиции — стимулировать клиента к «размышлениям вслух». Полученная продукция регистрируется в специальном дневнике.

2. Среди техник, направленных  на выявление автоматических  мыслей in vitro, наиболее популярна  техника ролевого проигрывания. С целью выявления неадаптивных автоматических мыслей, возникающих в межличностных ситуациях, наряду с вышеописанными можно использовать психодраматический прием «обмена ролями». Психотерапевт играет роли различных людей из окружения клиента с характерными для них репликами, задача клиента — наблюдать за возникающими во время взаимодействия мыслями, желательно проговаривая их вслух. Результатом вышеописанной работы становится возросшая способность клиента маркировать проблемные ситуации, различать и давать наименование различным физическим ощущениям, чувствам и мыслям. Результатом этой работы является также «коллекция» различных автоматических мыслей, сопряженных с тяжелыми душевными состояниями или дисфункциональным поведением. На этом этапе работы следует подвести клиента к пониманию возможной ошибочности этих мыслей и, следовательно, к необходимости рассматривать их как гипотезы, нуждающиеся в проверке, а не как факты объективной реальности.