Когнитивно-бихевиоральная терапия

3. Погружение in vivo сопровождается  регистрацией в дневнике. После  информирования о свойствах автоматических мыслей и знакомства с принципом «заполнения пробела» клиенту дается домашнее задание на самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях. Например, пациента с агорафобией просят наблюдать за мыслями, приходящими в голову в толпе, транспорте и т. д. Возможно также совместное с психотерапевтом выполнение этого задания; при этом пациента просят проговаривать все впечатления вслух. Клиенту, постоянно откладывающему выполнение важных дел, дается инструкция на самонаблюдение при очередных попытках приступить к какому-либо делу. Больному булимией дается задание на регистрацию мыслей, предшествующих и сопутствующих приступу обжорства. Результаты самонаблюдения заносят в специальный дневник, ведущийся в форме трех колонок: «внешняя ситуация», «чувство», «автоматические мысли». Для пациентов с паническими расстройствами эффективно ввести еще одну колонку «физические ощущения». В результате такого систематического самоисследования клиент начинает отчетливо осознавать взаимосвязи между проблемными ситуациями, определенными мыслями, чувствами и физическими ощущениями, возникающими на фоне этих мыслей. Дневниковые материалы становятся предметом обсуждения на терапевтических сеансах. Второй шаг в работе с автоматическими мыслями заключается в их оценке как гипотез [15, с. 77-78].

1. Эмпирическая проверка  гипотез. Эта процедура требует  организации специальных экспериментов  по оценке валидности автоматических  мыслей. С этой целью используются  не когнитивные, а, как правило,  различные бихевиоральные техники, основное назначение которых здесь заключается не только в модификации неадаптивного поведения, но и в коррекции неадаптивных когнитивных продуктов. Приведем примеры. Репликация симптома в лабораторных условиях используется в терапии панических расстройств. С помощью различных приемов, таких, как гипервентиляции легких по Кларку, воздействия кофеина или быстрого подъема по лестнице, воспроизводятся некоторые физиологические компоненты панического приступа — потоотделение, учащенное сердцебиение и т. д. Вслед за этим выясняются субъективные интерпретации этих физических ощущений и возникшие эмоциональные реакции. Если пациенты правильно интерпретируют возникшие ощущения, например, как результат подъема по лестнице, то задача психотерапевта обратить их внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Вы приписываете сейчас свое сердцебиение пробегу по лестнице, а не сердечному приступу, и вы абсолютно спокойны»). Пациенту также предлагается поискать, опираясь на лабораторный опыт, альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной жизни, опровергающее убеждение «Сердцебиение — несомненный признак сердечного приступа».

Техники «редукции тревоги» используются не только с целью облегчить поведение в проблемных ситуациях, но и с целью коррекции утверждений типа «Я очень слаб, уязвим и беспомощен; когда моя тревога нарастает, я не в силах справиться с ней». Во время терапевтических сеансов пациента обучают навыкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку  в случае панических расстройств, планируемому отвлечению. Затем эти навыки переносятся за рамки сеанса и используются во время эпизодов интенсивной тревоги. Опыт преодоления сильной тревоги используется для проверки предсказаний пациента относительно собственной беспомощности и неспособности совладать с нарастающим переживанием. Эта процедура способствует смещению локуса контроля в эмоциогенных ситуациях к большей интернальности. Техники «активирующей терапии» (совместное с пациентом составление расписания занятий, расписание «ранжированных» по сложности заданий, терапия «мастерством и удовольствием») помогают не только преодолеть пассивность, но и оспорить обоснованность мнения клиента о собственной непродуктивности, тем самым сделав его самооценку и эмоциональное состояние более позитивными. Техники «размораживания аффекта» используются в терапии депрессивных состояний и самообвинений. Стимулирование внешнего выражения гнева, визуализация приятных сцен, припоминание приятных событий прошлого (при упорном отборе только негативного материала рекомендуют привлекать родственников), стимуляция жалости и сочувствия к себе, вызывание терапевтом смеха и иронии не только смягчают тоскливый аффект (или меняют его на более стеническую эмоцию гнева), но и оживляют альтернативный жизненный опыт больного. Это позволяет оспорить сопряженные с депрессивным аффектом негативные мысли типа «Я больше не способен радоваться», «Я сам виноват во всем плохом, что происходит со мной», «Жизнь наполнена лишь утратами и страданием».

2. Логическая проверка  гипотез также нацелена на вскрытие иррациональных способов мышления. Основной прием, использующийся в ходе такой проверки, — это сократический дедуктивный диалог терапевта с клиентом. В ходе такого диалога терапевт помогает клиенту представлять свои убеждения в форме гипотез и проверять их с помощью многократных наводящих вопросов, которые позволяют ему прийти к самостоятельным выводам. В качестве примера сократического диалога приведем диалог Бека с одним из его пациентов, упорствующим в избегании активности.

Пациент (П) (в ответ  на предложенное терапевтом задание): Бессмысленно и пытаться.

Терапевт (Т): Вы уже поняли, что пассивностью ничего не добьешься. Вы были бездеятельны в течение долгого  времени и теперь знаете, что не стали чувствовать себя лучше. Что же вы теряете, если попытаетесь вести себя иначе?

П: Если я попытаюсь, я  буду чувствовать себя еще хуже.

Т (возможные интервенции):

а) Чувствовали ли вы улучшение  в результате лежания?

б) Помогла ли вам пассивность (бездеятельность) чувствовать себя лучше к настоящему моменту?

в) Если пассивность вам  до сих пор не помогла, есть основания  полагать, что она сейчас вам поможет?

г) Пытаясь вести себя иначе, вы получите шанс на улучшение. Не исключено, конечно, что вы можете почувствовать себя хуже, но одно несомненно: если вы будете продолжать лежать, как вы это делали до сих пор, надежда на улучшение очень мала.

д) Избегая деятельности, вы только критикуете себя и наделяете  себя такими именами, как ленивый, беспомощный, никуда не годный. Вы уже поняли, что ничегонеделание усугубляет ваше критическое отношение к себе. Вы становитесь жертвой болезненных мыслей и переживаний.

П: Я не могу этого сделать. Т (возможные варианты):

а) А как вы можете быть в этом абсолютно уверены, пока вы не попытались?

б) Если вы будете делать это хотя бы короткое время, то сможете с этим справиться.

П: Я слишком устал (или болен), чтобы попытаться.

Т: Начав, вы можете убедиться  в том, что продолжать легче, чем  это вам кажется. Вы можете убедиться  в том, что вы не так уж и устали, чтобы продолжать. Для того чтобы сдвинуть поезд с места, требуются тонны угля, а чтобы он продолжал двигаться, требуется совсем немного.

После успешного выполнения задания необходимо указать пациенту на то, что результат противоречит его самоуничижительным предсказаниям.

Еще одна задача логической проверки — обучить клиента выявлению, маркировке и исправлению «логических ошибок в суждениях (сверхобобщений, персонализации, поляризованного мышления и др.). Эти навыки наряду с навыками осознавания автоматических мыслей, эмпирической проверки убеждений служат ценным средством переструктурирования дисфункционального мышления. Приведем примеры техник, используемых в ходе коррекции алогизмов.

«Шкалирование» — процедура, в ходе которой смягчение крайностей «поляризации» в суждениях больного достигается с помощвю введения градуальности. Реатрибуция — пересмотр ответственности за действия и результаты, который приходит клиента к более сбалансированному представлению о вкладе различных внешних и внутренних факторов в случившееся.

Намеренное преувеличение  — доведение идеи до крайности (даже до абсурда) стимулирует переоценку дисфункционального умозаключения. Оценка объяснений, даваемых поведению других людей; оценка положительных и отрицательных  последствий сохранения или изменения убеждений. Наконец, еще один вариант логической проверки гипотез, часто используемый при склонности к «катастрофизации», заключается в подсчете вероятности самого худшего варианта событий и вероятности того, что это не произойдет [5, с. 16].

В целом процедуры «заполнения пробела», эмпирической и логической проверки гипотез, домашние задания и работа на сеансах позволяют терапевту и клиенту собрать необходимый материал для очередного терапевтического шага — развития «альтернативной логики».

Третий, последний шаг  в работе с автоматическими мыслями  — это конфронтация с ними с  целью их изменения. Предшествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную «логику» восприятия и мышления клиента, которой он обязан мучительными душевными состояниями и дисфункциональным поведением. Теперь важно поощрять клиента оспаривать аргументы этой «логики» и вырабатывать альтернативные, более конструктивные способы мыслить. С этой целью часто используются техники «колонок» и приемы внутреннего совладающего монолога.

Процедура заполнения «колонок» может выполняться пациентом как совместно с терапевтом, так и самостоятельно. Эта процедура предполагает заполнение специально разграфленного на несколько колонок листа. В первой колонке регистрируется проблемная ситуация, во второй отмечается возникшее в ситуации чувство (тревога, тоска, раздражение и т. д.), в третьей колонке записываются автоматические мысли, возникшие в ситуации, в четвертой — все соображения «за», то есть подтверждающие автоматические мысли (например, если автоматические мысли возникли в ситуации общения и связаны с возможным отвержением и непринятием со стороны других людей, то в этой графе записываются все аргументы в пользу именно такого отношения: «Я часто теряюсь в присутствии других людей», «Проявления слабости вызывают у других людей смех и непринятие» и т. д.). Когда отчетливо вербализируются все дисфункциональные мысли и их основания, клиент и терапевт переходят к заполнению последней, пятой колонки, куда заносят все соображения «против», то есть опровергающие как автоматические мысли, так и соображения «за». Эти аргументы «альтернативной логики» следует записывать в емкой, лаконичной форме. Задача клиента — воспроизводить эти аргументы в проблемных ситуациях. С этой целью клиента обучают навыкам внутреннего монолога.

Результатом первого  этапа работы является возросшее  самопонимание клиента — осознание  тех автоматических мыслей, которые «запускают» тяжелые эмоциональные состояния и неэффективное поведение, а также способность совладать с ними. К концу данного этапа психопатологическая симптоматика, как правило, редуцируется, что служит основой для перехода к следующему, второму этапу — к проработке базисных посылок (или схем).

Второй этап терапии — это  этап работы с убеждениями. Отметим, что разработка терапевтических стратегий по модификации глубинных когнитивных структур — это относительно недавнее достижение КТ конца 80-х — начала 90-х годов. В литературе 60—70-х годов задача по видоизменению глубинных источников расстройств практически не ставилась, и соответствующие процедуры не освещались. Разработка этих процедур связана с усилением интереса когнитивных терапевтов к личностным расстройствам.

Последовательность работы с убеждениями представлена в  таблице 2.

Таблица 2.2

Шаги в работе с убеждениями

Таким образом, проработка установок и убеждений также  осуществляется в три шага. Первый шаг — выявление установок и убеждений. Этот шаг требует ознакомления пациента с существованием правил, идей и убеждений (о себе, других людях, о мире в целом), которыми он осознанно или неосознанно руководствуется в жизни. С целью их выявления используются несколько техник, основные из которых — «маркировка тем» и техника ведения диалога, которая имеет название «пущенная вниз стрела».

«Маркировка тем» требует анализа всех материалов, накопившихся в ходе терапии — дневников, воспоминаний, сообщений на сеансах — с целью найти ответ на вопрос: каковы общие темы в этих данных? Полезно сначала замаркировать темы, к которым пациент постоянно возвращался на сеансах, а затем дать ему инструкцию выявить другие темы по дневниковым материалам. Особенно ценную информацию представляет здесь материал, полученный с помощью техники колонок. Когда темы замаркированы, тогда убеждения полезно сформулировать в виде причинно- следственных утверждений «если. . . то...» Например, анализ речевой продукции больных агорафобией с паническими расстройствами часто обнаруживает следующее базисное утверждение: «Если я проявлю слабость (в виде головокружения, обморока и т. д.), то люди отвергнут меня», за которым стоит базисная ценность «силы» и недоверие к способности людей сострадать и сочувствовать.