Когнитивно-бихевиоральная терапия

Особый способ задавания  вопросов, нацеленный на извлечение базисных посылок (техника «пущенной вниз стрелы»), проиллюстрирован следующим диалогом с одной из пациенток, которая была сильно огорчена разговором с подругой во время обеденного перерыва на работе. В скобках даны названия мыслительных алогизмов, содержащихся в суждениях пациентки:

Терапевт (Т): Какие мысли  мелькали у вас в голове во время  обеда?

Пациентка (П): Линда игнорирует меня. (Селективная фокусировка, персонификация.)

Т: Что это означает?

П: Я не могу ладить с  людьми. (Интернальная атрибуция, сверхобобщение.)

Т: Что это для вас  значит?

П: У меня никогда не будет друзей. (Абсолютистское предсказание.)

Т: Что это означает — «не будет друзей»?

П: Что я одинока. (Глубинная схема.)

Т: А что для вас  означает «быть одинокой»?

П: То, что я всегда буду несчастливой (начинает плакать).

Комментируя диалог, авторы замечают, что проблема данной пациентки  была также связана с ее убеждением: «Если люди не реагируют на меня, значит, я им не нравлюсь». Принципиальным моментом в приводимом диалоге является появление сильной эмоциональной реакции (слез), что, по мнению Бека и Фримэна (Beck, Freeman, 1990), является не только показателем точного попадания на ключевую базисную посылку, но и ее доступности видоизменениям. Задачам осознания и модификации неадаптивной «жизненной философии» соответствует и третий принцип «оживления детских переживаний». Анализ детского материала необходим для понимания источников неадаптивных когнитивных паттернов. Воскрешение «патогенных» ситуаций способствует лучшему осознанию жизненных правил и стратегий, изменению порожденных травматическим опытом установок, а также частичному снятию ответственности и самообвинений. Основные приемы, используемые для работы с детским материалом, — техника ролевой игры и техника воображения [5, с. 15-55].

Второй шаг — оценка обоснованности и полезности уже  выявленных убеждений. Так же, как  и в случае автоматических мыслей, эта оценка может быть эмпирической и логической. Эмпирическая проверка основана на уже описанных в начале статьи бихевиоральных техниках конфронтации, к которым, однако, добавляется последующая оценка соответствия реального происшествия иррациональному убеждению. Такую конфронтацию удобно проводить под лозунгом: «Делай то, что трудно». Например, пациентке, которая уверена в том, что ничто не сможет доставить ей удовольствия (убеждение: «Я навсегда утратила способность радоваться»), предлагается составить список ранее приносивших удовольствие видов деятельности и каждый день текущей недели выполнять что-то из этого списка (например, рисовать, вязать или гулять). На следующем сеансе анализируется эмоциональное состояние пациентки во время этих занятий и обсуждается связь между депрессивной пассивностью и безрадостностью. На этой основе формулируется новое убеждение: «Я в состоянии привнести в свою жизнь элементы удовольствия и радости».

Примером логической работы с убеждением может быть анализ его последствий для жизни  пациента. Например, довольно распространенное убеждение «Просить о помощи — значит проявлять слабость и лишаться уважения других» имеет ряд негативных последствий для жизни. В новой деятельности часто возникают состояния фрустрации, сбоя, фактической неудачи из-за запрета обратиться за помощью. Крайне низкий уровень инструментальной и эмоциональной поддержки, связанный с этим убеждением, приводит к состояниям одиночества и хронической тревоги. Связи с людьми носят поверхностный, формальный и часто односторонний характер, причем другие люди могут воспринимать носителя убеждения как гордого и высокомерного. Таким образом, разрушается творческая деятельность, близость с людьми и психическое здоровье. Обычно такой анализ впечатляет клиента, заставляет усомниться в своих убеждениях и воодушевляет на борьбу с ними. Третий шаг в работе с убеждениями — их изменение через конфронтацию. При этом могут применяться следующие приемы.

Специальные дневниковые  техники разных видов. Например, пациента с базисной посылкой «Я беспомощен» просят постоянно вести дневник с несколькими разделами: «работа», «общение», «родительские обязанности», «собственные интересы». Ежедневно в каждую графу пациент заносит примеры, пусть самые незначительные, иллюстрирующие способность человека функционировать самостоятельно. Таким образом, постепенно вырабатывается эмпирическая основа для формулировки новых альтернативных убеждений: «Я могу справляться с работой, устанавливать контакты с людьми, заботиться о своих детях». Пациент может возвращаться к этим записям во время стрессогенных событий и неудач, когда активируется старое дисфункциональное убеждение. В так называемом «дневнике предсказаний» пациенты записывают, что может случиться в определенных ситуациях, если негативные убеждения справедливы. Позднее они могут зарегистрировать реальное происшествие и сравнить его с предсказанием. Этот вид дневниковой работы особенно показан при катастрофическом мышлении. Наконец, третий тип дневника предполагает активный анализ событий каждого дня с позиций старых и новых базисных посылок. Например, пациентка со страхом вызвать чье-либо недовольство анализирует свой инцидент на работе, когда ей пришлось критиковать подчиненного за плохую работу. Она записывает в своем дневнике: «Он, кажется, разозлился на меня, когда я критиковала его работу. По моей старой схеме, я бы переживала это событие как ужасное и расценивала его как признак того, что меня невозможно любить. Теперь я вижу, что всего лишь проявила ответственность за качество работы. Я не вижу ничего ужасного в том, что это его взбесило. Вовсе не обязательно, чтобы всем и всегда было комфортно со мной». Дневники такого рода помогают построить новые адаптивные схемы, закрепить их с помощью соответствующего опыта и противодействовать неадаптивным базисным посылкам при переработке новых жизненных событий.

Когда у клиента уже  развит устойчивый навык вычленения убеждений, стоящих за мгновенными  эмоциональными реакциями и автоматическими  мыслями, он может вести систематический  совладающий диалог с этими убеждениями, используя все усвоенные на сеансах аргументы «за» и «против». Например, в самых разных ситуациях у пациентки актуализируется убеждение «Я убогая», за которым стоит тяжелый и унизительный опыт жизни в семье алкоголиков и постоянная нужда. Пройдя курс терапии, она научилась в подобных ситуациях справляться с чувством унижения и беспомощности, используя следующие аргументы: «Этот опыт сейчас — мое жизненное богатство. Он помогает мне многое ценить и понимать в жизни, помогать другим людям и лучше понимать их проблемы».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Когнитивная психотерапия является одной  из самых молодых областей психотерапии. Она активно растет и развивается  как область знания и практики. Ее теоретические основания требуют  дальнейшего развития и проработки, что создает большое поле деятельности для молодых ученых психотерапевтов.

Когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое  превосходство над традиционными  методами вербальной терапии применительно  к определенным типам психических  расстройств, но это нельзя считать  закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии.

В целом, многочисленные отдельные  исследования и результаты мета-анализа приводят к заключению, что различные техники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу “родного” направления.

В последние годы проявляется тенденция  не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль ”неспецифичных” компонентов психотерапии; а с другой - удается обнаружить некоторые специфичные факторы (например, в случае лечения депрессии в контексте когнитивно-бихевиорального направления важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная “обратная связь” от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего).

В настоящее время  в психотерапии наблюдается тенденция  к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менее, сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой - с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами [17, с. 97].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1. Шульц Д., ШульцЭ. История современной психологии. —СПб.; Евразия, 1998
2. Эллис А.  Психотренинг по методу Альберта Эллиса. — СПб.: Питер, 1999
3. Юнг К.  Г. Проблемы души нашего времени. — М.: Прогресс, 1993
4. BANDURA А. Principles of Behavioral Modification. — N. Y: Holt, 1969
5. BECK A. T. Depression: clinical, experimental and theoretical aspects. — N. Y.: Harper and Row, 1967
6. BECK A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. — N. Y: American Book, 1976
7. BECK A. T. Cognitive Therapy: Past, Present and Future // J. of consulting and clinical Psychology, 1993
8. BECK А. Т., EMERY G. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. —N. Y: Basic, 1985
9. BECK А. Т., FREEMAN A. Cognitive therapy of personality disorders. — N. Y:Guilford Press, 1990
10. BECK А. Т., RUSH A. J., SHAW B. W., EMERY G. (1979) Cognitive therapy of depression. — N. Y: Guilford, 1979
11. CLARK A., SALKOVSKISP. Respiratory control as a treatment for panic attacks // J. of behavioral therapy, 1985
12. COTTRAUX ]., MOLLARD E. (1988) Cognitive therapy of phobias // Cognitive therapy (theory and practice) / Ed. C. Perris et at. — Berlin-Heidelberg-London: Springer-Verlag, 1988, с. - 179-197.
13. DOBSON K. S. (1988) The present and future of the cognitive-behavioral therapies // Handbook of cognitive-behavioral therapies /Ed. K. Dobson. — N. Y: Guilford press, 1988, с. - 273-306.
14. DRYDEN W., ELLIS A. Rational-emotive therapy // Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. - London: Harper-Row, 1986
15. DORSSEN А. Die «Cognitive Wende» in der Verhaltenstherapie — erne Brucke zur Psychoanalyse // Nervenartz. B. 56, 1985, с. - 479-485.
16. ELLIS A. Reflections on Rational-Emotive Therapy // J. of consulting and clinical psychology. 61, 2, 1993, с. 199-201.
17. EPSTEIN N., BAUCOM D, Cognitive-behavioral marital therapy. — N. Y,: Branner and Mazel, 1988
18. GUIDANO V. F. A system process-oriented approach to cognitive therapy // Handbook of cognitive-behavioral therapies / Ed. K. Dobson. — N. Y,: Guilford press, 1988, с. 214-272.
19. GRIEZER E. C02 inhalation in the treatment of panic attacks // J. of behavioural therapy. 1986, с. 145-150.
20. INGRAM R. E., HOLLON S. D. Cognitive-behavioral interventions: research, theory and procedures. — N. Y.: Academic, 1984
21. JARRET R. В., RUSH A. J. Cognitive therapy for panic disorders and generalised anxiety disorder // Cognitive Psychotherapy, theory and practice / Ed. C. Ferris. — Berlin-Heidelberg- London: Springer-Verlag, 1988, с. 253-275.

22. Joyce-Moniz L. Self-talk, dramatic expression, and constructivism // Cognitive therapy: theory and practice / Ed. C. Perris, 276-306. KOVACK M., BECK, A. T. (1976) Maladaptive cognitive structures in depression // American Journal of psychiatry, 1988, с. 135, 525-535.

23. ZURILLAT. J. (1988) Problem-solving therapies // Handbook of cognitive behavioural therapies / Ed. K. Dobson. N. Y: Guilford press, 85-135.