Методы нейропсихологического обследования

Одним из важнейших направлений современной нейропсихологии является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга. Центральное положение нейропсихологической реабилитации состоит в том, что восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Для выбора необходимого «набора» психологических средств требуется тщательный психологический анализ (квалификация дефекта методами нейропсихологической диагностики).

 

Психофизиологическая нейропсихология и её методы.

 

Следующим направлением в нейропсихологии является психофизиологическое. Впервые в клинике локальных поражений головного мозга использовал различные объективные психофизиологические методы исследования А. Р. Лурия. Он первым применил «сопряженную моторную методику», направленную на объективизацию аффективных комплексов. И в настоящее время нейропсихологи постоянно используют в своих исследованиях различные физиологические показатели психической деятельности: механограмму и миограмму—для исследования произвольных движений, плетизмограмму — для изучения ориентировочного рефлекса как основы внимания, показатели движений глаз — для оценки зрительного восприятия, электрофизиологические показатели — для изучения процессов произвольной регуляции психических функций в норме и при локальных поражениях мозга, а также нарушений памяти, восприятия, интеллектуальной деятельности. Т.о., в задачи психофизиологического направления входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций человека, возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. Это направление исследований тесно взаимосвязано с экспериментальной нейропсихологией.

Психофизиологические исследования помогли уточнить роль лобных долей мозга в произвольной регуляции познавательной психической деятельности, опосредованной речью, выяснить характер участия лобных и височных отделов мозга в регуляции эмоциональных состояний, уточнить роль движений глаз в нарушениях зрительного восприятия, проанализировать психофизиологические механизмы нарушений произвольных движений и действий и др.

В настоящее время развитие исследований в области «психофизиологии локальных поражений головного мозга» идет, с одной стороны, по пути расширения проблематики и более систематического изучения физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов и синдромов в целом, с другой — по пути усовершенствования методического аппарата (математическая обработка ЭЭГ-данных на ЭВМ и др.).

 

Нейропсихология детского возраста.

 

Нейропсихология детского возраста как направление начало складываться в 70-е годы по инициативе А. Р. Лурия. Необходимость его создания диктовалась спецификой нарушений психических функций при локальных мозговых поражениях у детей. Клинические наблюдения за детьми раннего возраста показали, что поражение коры левого полушария у них, как правило, не сопровождается характерными для взрослых нарушениями речевых функций. Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы поражения правого полушария мозга. Возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологических симптомов и синдромов, накопления и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их стандартизации.

Систематическое нейропсихологическое исследование детей с локальными мозговыми поражениями в возрасте 5—15 лет, проведенное Э. Г. Симерницкой, обнаружило, что на разных ступенях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Выделены три возрастные группы (5-7, 7—12, 12—15 лет), каждая из которых характеризуется своими симптомами. Максимальные отличия от «взрослой» симптоматики обнаружили дети первой возрастной группы. Хотя поражения левого полушария у этих детей и ведут к речевым нарушениям, последние носят неафазический характер. Поражения правого полушария у них существенно чаще, чем у взрослых, приводят к речевым дефектам (как правило, в виде вербально-мнестических нарушений). Кроме того, у детей поражение правого полушария часто приводит к билатеральному ухудшению восприятия словесного материала, чего никогда не наблюдается у взрослых, у которых билатеральный эффект связан с левополушарными поражениями мозга. Эти факты указывают на качественное различие процессов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в детском возрасте. Как вербальные, так и невербальные (зрительно-пространственные) функции в детском возрасте имеют иную мозговую организацию, чем у взрослых.

Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации высших психических функций, о которой в свое время писал Л. С. Выготский, а также проанализировать различное влияние очага поражения на психические функции в зависимости от возраста («вверх» — на еще не сформировавшиеся функции «вниз» — на уже сложившиеся). «Детская нейропсихология» раскрывает широкие возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, для изучения вопроса о генетическом и социальном факторах в формировании этих фундаментальных закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение «детской нейропсихологии», так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические методы позволяют определять зону поражения мозга у детей так же успешно, как и у взрослых.

 

 Нейропсихология старческого  возраста.

 

Нейропсихология старческого возраста. Несколько позже, чем другие направления нейропсихологии, стала формироваться нейропсихология старческого возраста, когда психология, медицина и нейронауки соединились в комплексном подходе к проникновению в механизмы нормальных и патологических изменений мозга и психики в период так называемого возраста инволюции, который согласно возрастной периодизации начинается в 45 - 50 лет. Мощным стимулом для этого явилось изменение демографической ситуации с опережающим ростом численности людей пожилого возраста по отношению к общему росту населения. Одно из следствий этого процесса - увеличение количества характерных для этого возраста психических заболеваний, в частности старческого слабоумия, связанного с нарушением функций мозга атрофической и сосудистой природы. Нейропсихологический подход занял одно из центральных мест в решении проблем профилактики психического здоровья в последней трети жизни человека, в нозологической и прогностической диагностике, психологической коррекции и фармакотерапии ослабоумевающих процессов. В решении этих и других вопросов нейропсихологии старческого возраста наиболее продуктивным представляется исследование проблемы «мозг и психика при старении» с помощью синдромного метода А.Р.Лурия, где все когнитивные прцессы рассматриваются в сочетании, комплексно, как многозвеньевые функциональные системы, находящиеся во взаимосвязи и объединенные общими звеньями (факторами), обеспечиваемыми работой специфических функциональных зон мозга.

 

1.1.Основные принципы построения нейропсихологических диагностических методик.

 

Основные принципы таковы:

 

1. Принцип преимущественной направленности  конкретной методики на исследование  определенного психического процесса  или определенного звена этого  психического процесса («функциональная проба»).

2. Принцип нацеленности нейропсихологических  методик в первую очередь на  выявление нарушенных звеньев  психических функций («провокация»).

3. Принцип исследования любой  психической функции (фактора) с  помощью набора методик, результаты  которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).

4. Принцип обязательного анализа  не только конечного результата  деятельности, но и процесса выполнения  задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).

5. Принцип сочетания качественного  анализа выявленных нарушений  с количественной оценкой степени  выраженности симптомов.

6. Принцип обучения — в ходе  выполнения конкретной методики  нейропсихолог при необходимости  фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.

7. Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом  обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических  исследований.

8.Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.

Большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии .

 

 

1.2. Цели и последовательность применения отдельных  нейропсихологических методик.

 

 Методики могут быть направлены  на исследование определенного  фактора (т.е. принципа работы какого-либо  участка мозга), механизма возникновения  нарушений или на выявление  феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

 

Наблюдение, как метод нейропсихологического исследования.

 

Метод наблюдения — это психологический исследовательский метод, заключающийся в целенаправленном и организованном восприятии, регистрации и описании поведения и психических явлений с целью их изучения в определённых условиях. Объектом наблюдения является испытуемый, например, больной человек, а предметом наблюдения — внешние, экстериоризированные компоненты его поведения. Научное наблюдение стало широко применяться с конца XIX века в клинической, социальной, педагогической психологии, психологии развития. Этот метод незаменим в случае, когда необходимо получить целостную картину поведения. Нейропсихолог использует в обследовании больного метод наблюдения. Этот метод важен для любого клинико-психологического обследования. Только не надо противопоставлять наблюдение эксперименту. В ходе нейропсихологического обследования психолог, экспериментируя, постоянно наблюдает. Таким образом можно получить много важных эмпирических данных. Наблюдение в эксперименте является целенаправленным, опосредованным теоретической позицией наблюдателя, что определяет не только выбор объекта, предмета наблюдения, но и влияет на организацию самого процесса наблюдения и интерпретацию его результатов. Такое наблюдение называют исследующим (так как психолог производит отбор нужных фактов и явлений) и включенным (т.е. исследователь является участником наблюдаемых событий. Наблюдение за больным вне экспериментальной части нейропсихологического обследования не только возможно, но и желательно. Нюансы внешнего облика пациента, его мимики, моторики, коммуникативной сферы часто свидетельствуют об особенностях работы мозга.

Именно благодаря пристальному наблюдению мы фиксируем, адекватно ли ведет себя больной в ситуации обследования, каковы уровень и содержательные характеристики его мотивации, степень заинтересованности теми или иными заданиями. В процессе наблюдения мы видим характер допускаемых больным ошибок, его реакции на успех или неуспех, качественные особенности и динамические параметры деятельности больного.

 

Клиническая беседа.

 

Клиническая беседа — это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии. Цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании таковы:

1.Установление контакта с больным (в том числе на эмоциональном  уровне).

2.Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.

3.Выяснение жалоб больного, степени  его ориентировки в собственном  состоянии и критичности к  имеющимся проявлениям заболевания.

4.Выяснение качества ориентировки  в месте и времени.

5.Выявление мануальных предпочтений  испытуемого.

Уже в клинической беседе можно заметить наличие нарушений понимания обращенной речи, речевой моторики, памяти, мимики и др. (Лурия, 1962). Это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования.   Клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

 

Последовательность предъявления конкретных диагностических методик .

 

 Подбор и последовательность  предъявления конкретных методик  прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако  следует иметь в виду, что в  большинстве случаев нецелесообразно  предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, потом — пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается.