Методы нейропсихологического обследования

Практически все нейропсихологические методики, несмотря на различия между ними, характеризуются таким важным свойством, как поливалентность. Это — способность практически любой методики давать информацию о разных составляющих психической деятельности (регуляторных, операциональных, «энергетических»), о разных уровнях ее реализации (например, произвольном и непроизвольном). Поливалентность нейропсихологических методик гармонично сочетается с их построением по принципу «функциональной пробы», с преимущественной направленностью той или иной методики на исследование определенного психического процесса.

 

1.3. Методы нейропсихологического  исследования.

В нейропсихологии выделяют 2 группы методов:

1 группа. Методы исследования латеральных предпочтений.

1. Опросник.

2. Моторные асимметрии.

   - Функциональная асимметрия рук.

   -Функциональная асимметрия ног и тела.

3. Сенсорные асимметрии.

  - Функциональная слухоречевая асимметрия.

  - Функциональная зрительная асимметрия.

 

2 группа. Методы нейропсихологического обследования.

1. Двигательные функции.

  - Кинестетический праксис.

  - Кинетический (Динамический) праксис.

  - Пространственный праксис.

2. Тактильные и соматогностические функции.

3. Зрительный гнозис.

4. Пространственные представления.

  - Пространственный гнозис.

  - Самостоятельный рисунок.

  - Копирование.

5. Слуховой гнозис.

6. Память.

 - Слухоречевая память.

 - Зрительная память.

7. Речевые функции.

8. Письмо, чтение и счет.

  - Письмо.

  - Чтение.

  - Счет.

9. Интеллектуальные функции.

Следует также подчеркнуть, что нейропсихологические диагностические методики и необходимые для их реализации стимульные материалы могут применяться для обследования людей различного возраста (не только взрослых испытуемых, но и пожилых людей, детей и подростков) и разного образовательного уровня.

 В таблице представлены сведения  о возможностях применения методических стимульных материалов.

 

таб.1

Основные и дополнительные области применения стимульных материалов.

 

№	Стимульный материал	Психические функции, для исследования которых преимущественно применяется данный стимульный материал	Другие психические функции, для исследования которых может быть использован данный стимульный материал
1	Реалистические изображения предметов	Зрительное предметное восприятие	зрительное пространственное восприятие номинативная функция речи
2	Перечеркнутые контурные изображения предметов	выделение фигуры из фона зрительное предметное восприятие	зрительное пространственное восприятие номинативная функция речи
3	Наложенные контурные изображения предметов	выделение фигуры из фона зрительное предметное восприятие	зрительное пространственное восприятие номинативная функция речи
4	Зашумленные изображения предметов	выделение фигуры из фона зрительное предметное восприятие	нет
5	Незаконченные изображения предметов	зрительное предметное восприятие и воображение	зрительное пространственное восприятие номинативная функция речи
6	Химеры	зрительное пространственное восприятие	номинативная функция речи
7	Географическая карта	зрительное пространственное восприятие и память	нет
8	Обычные и «немые» часы	зрительное пространственное восприятие и память	логико-грамматические (временные) речевые конструкции
9	Геометрические фигуры и символы, связанные пространственными отношениями	зрительное пространственное восприятие и память понимание речевых конструкций с предлогами, описывающими пространственные отношения	нет
10	Сложные фигуры	зрительное пространственное восприятие зрительно-конструктивная деятельность	зрительная пространственная память
15	Цифры, числа и арифметические примеры	зрительное пространственное восприятие и память разрядное строение числа основные арифметические операции	вербально-логическое мышление
11	Буквы	восприятие и узнавание букв	зрительное пространственное восприятие цветовое восприятие выделение фигуры из фона
12	Реалистические и стилизованные изображения лиц	восприятие и узнавание лиц	нет
13	Геометрические фигуры и символы разных цветов	восприятие и узнавание цвета	зрительное пространственное восприятие
14	Серии, включающие 5, 6, 10 слов; группы по 2 или 3 слова; фразы	слухоречевая память	нет
15	Серии геометрических фигур	зрительная память пространственная память зрительно-конструктивная деятельность	зрительное и пространственное восприятие
16	Серии реалистических предметных изображений	зрительная память	зрительное восприятие номинативная функция речи
17	Таблицы с числами	зрительное произвольное внимание	зрительное пространственное восприятие узнавание чисел
18	Круги разных цветов	зрительное внимание	зрительное пространственное восприятие цветовое восприятие
19	Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок	наглядно-образное и логическое мышление	экспрессивная речь зрительное пространственное восприятие зрительное предметное восприятие
20	Арифметические задачи	вербально-логическое мышление	слухоречевая память чтение
21	Слоги, слова, фразы	чтение	зрительное пространственное восприятие
22	Рассказы	чтение вербальная память вербально-логическое мышление	зрительное пространственное восприятие
23	Изображения предметов и людей, находящихся в разных пространственных отношениях	импрессивная речь (понимание логико-грамматических конструкций)	нет
24	Пословицы, метафоры, аналогии	вербально-логическое мышление	нет
25	Группы из четырех (пяти) предметов или слов	вербально-логическое мышление	нет

Способов использования стимульных материалов того или иного вида достаточно многочисленны и зависят от задач обследования и других факторов. Ниже приводятся примеры методик, часто используемых в нейропсихологической диагностике. Помимо решения специфических для каждой методики диагностических задач, характер выполнения предложенных заданий позволяет оценить универсальные особенности деятельности ребенка: усвоение инструкций, целенаправленность действий, способность замечать и исправлять собственные ошибки, работоспособность и другие.,

Методики опознания эмоционального выражения лиц на фотографии.

Они включают в себя 4 варианта:

1 "Ранжирование"

2  "Классификация"

3  "Четвертый лишний"

4  "узнавание"

Копирование  фигуры. 
Предлагается для копирования нарисованная геометрическая фигура сложной структуры. Методика направлена на оценку уровня развития пространственных представлений, то есть способности ориентироваться в различных пространственных характеристиках объектов и окружающей среды. То, как ребенок копирует фигуру, отражает фактически то, как он ее видит, и характер допускаемых ошибок позволяет выявить «слабое звено» в пространственных представлениях. Например, могут искажаться пропорции, вся фигура или ее части поворачиваться на 90 и 180 градусов, отдельные детали оказаться не на своих местах.

Реципрокная координация. 
Методика состоит в поочередном выполнении определенных движений левой и правой рукой. Согласованность движений, четкость чередования указывают на хорошо  сформированное взаимодействие левого и правого полушарий головного мозга. Также оценивается возможность совершать плавные действия, легко автоматизировать предложенную программу, что является важной характеристикой развития двигательной сферы ребенка.

Запоминание 10 слов. 
Задание состоит в заучивании на слух списка из десяти случайных слов. Всего предоставляется пять попыток.  Методика используется для оценки состояния памяти, утомляемости, произвольного внимания: все эти характеристике отражаются в динамике воспроизведения списка слов от попытки к попытке, а также при отсроченном воспроизведении через час после заучивания.

Реакция выбора. 
Предлагается два условных сигнала, каждому из которых соответствует определенное действие, которое нужно совершить (например, при звуке свистка – топнуть ногой). Затем оба сигнала несколько раз предъявляются в строгой очередности, после чего очередность без предупреждения нарушается. Методика направлена на оценку умения усваивать речевую инструкцию, осуществлять постоянный контроль за своими действиями, оттормаживать импульсивные действия, замечать и исправлять допущенные ошибки.

Графическая проба. 
Предлагается нарисовать продолжение «заборчика», состоящего из чередования двух элементов, стараясь не отрывать карандаш от бумаги. Выполняемые движения при этом максимально приближены по своему характеру к письму. Оценивается качество усвоения предложенной программы, возможность переключения с одного элемента на другой, плавность и постепенная автоматизация движений.

Динамический праксис. 
Предлагается воспроизвести последовательность из трех движений кисти руки. Оценивается усвоение двигательных программ, способность к плавной организации движений, что одновременно характеризует состояние как двигательной сферы, так и произвольной регуляции.

Праксис позы пальцев. 
Предлагается воспроизвести по образцу определенное положение пальцев руки (например, большой и мизинец образуют кольцо). Данная методика направлена на оценку сформированности тонких, точных движений рук, а также ориентировки в пространстве собственного тела.

Пробы Хэда. 
Предлагается воспроизвести предъявляемые сидящим напротив человеком позы (например, рука касается кончика носа). При этом в инструкции указывается, что если предъявляется действие правой рукой, то и ребенок должен совершить действие правой, а не действовать по принципу зеркального отражения. Оценивается ориентировка в пространстве собственного тела и способность осуществлять пространственную перешифровку позы рук. Успешность выполнения задания также во многом зависит от качества произвольной регуляции деятельности.

Наложенные и перечеркнутые изображения. 
Предъявляются изображения различных предметов, перечеркнутые линиями, а также наложенные друг на друга изображения нескольких предметов. Требуется опознать и назвать все изображения. Методика представляет собой исследование зрительного восприятия, в котором оценивается способность к зрительному анализу и синтезу, то есть способность как выделять части объекта, так и воспринимать целостный образ.  

Незавершенные изображения. 
Предлагаются нарисованные на половину изображения различных предметов, по которым нужно угадать предмет. Таким образом оценивается сформированность целостных зрительных образов различных объектов, качество переработки зрительной информации.

 

 

1.4.  Процедура и этапы нейропсихологического обследования.

Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования. Обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время. . Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Требования к инструкциям при проведении нейропсихологического обследования.

Инструкции должны быть по возможности краткими и понятными конкретному испытуемому. Нейропсихолог должен убедиться, что испытуемый понял и запомнил инструкцию. При необходимости инструкцию можно повторить и в процессе выполнения задания. В некоторых заданиях используются так называемые «глухие» инструкции, в которых специально не разъясняются определенные параметры выполнения. Например, при предъявлении таблиц, с помощью которых исследуется зрительный предметный гнозис, испытуемому можно не указывать, с какого края листа он должен начинать называть предметы. Или при запоминании ряда слов не обязательно предупреждать испытуемого о том, сколько слов ему будет предъявлено. Такие «глухие» инструкции позволяют нейропсихологу получить важную информацию о ряде аспектов состояния ВПФ.

 

 Этапы процесса нейропсихологического обследования.

Выделяют следующие этапы:

1.выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы;

2.определение стратегии и тактики обследования;

3.проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий;

4.выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов);

5.обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.

 Иногда можно ли варьировать последовательность этих этапов. Например, клиническую беседу можно не проводить целиком в начале обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением диагностических методик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное ознакомление с историей болезни может иногда происходить после проведения нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот этап может вообще отсутствовать.

 

Предварительные формы исследования.

 

Сбор анамнеза

Anamnesis (грсч.) — воспоминание; этим  термином обозначают наиболее  полную информацию о состоянии здоровья человека (текущем и прошлом) и факторах, на него влияющих. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, благодаря которому иногда без дополнительных методов обследования оказывается возможным сделать предварительное заключение о причинах и механизмах заболевания. В нейропсихологи-ческом исследовании это первичный фундамент, над которым надстраивается вся остальная

полезная диагностическая информация. Когда речь идет о ребенке, анамнез собирается со слов родителей, других родственников, учителей, воспитателей и медицинской документции.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие моменты:

1)причины обращения к нейропсихологу  или специалисту, переадресовавшему  человека к нейропсихологу;

2) особенности состояния пациента (ребенка) к моменту исследования, его основные жалобы;

3) частота и интенсивность проявления  симптомов;

4) длительность существования данных  симптомов;

5) наличие у пациента (родителей  ребенка) своего объяснения имеющейся  симптоматики;

6) наличие по данному поводу  обращений к другим специалистам и их заключение;

7) условия жизни исследуемого  сейчас и наличная ситуация  в семье (в том числе наличие  вредностей в быту или в  профессиональной деятельности);

8) состояние здоровья других  членов семьи, странности в их  характере и поведении;

9 )возраст родителей;

10) биография пациента, включая  особенности протекания беременности  матери;

11) характер родов, наличие асфиксии, деформаций головы, судорог и  т. п..

наличие инфекций, интоксикаиий, истошаюших заболеваний, травм;

12) наличие черепно-мозговых травм, их тяжесть и осложнения;

13) экономическое и социальное  положение семьи, отношения внутри  семьи.

 

Когда объектом диагностики становится именно ребенок, то в отношении него дополните-льно собираются и некоторые другие анамнестические данные: 

1) наличие отклонений в физическом, моторном и психическом развитии  в первые годы жизни (соответствие  возрастным нормам умений стоять, ходить, понимать и исполнять  речь, формирование навыков опрятности);

2) время формирования устойчивого  пользования правой или левой рукой. наличие левшества у родителей и родственников:

3) наличие / отсутствие вредных  привычек (особенно приверженности  к алкоголю и наркотикам) у  родителей, других членов семьи, общающихся с ребенком;

4) наличие хронических или острых психотравмируюших ситуаций всемье, свидетелем или участником которых был ребенок;

5) тип воспитания ребенка в  семье;

6) характер ребенка (общительный, самостоятельный, смелый, возбудимый.

спокойный, ласковый, робкий, застенчивый, требовательный, капризный) его интересы, особенности игровой деятельности, взаимоотношений со сверстниками и родителями.

7) сон. аппетит, наличие патологических  привычек, страхов, влечений ребенка;

8) готовность к школе (знание  букв, навыки чтения, рисования, счета  —по возрасту);

9) поведение в школе и в  быту и успеваемость, навыки коллективной  жизни, характер реагирования на  трудности, темп физического роста  и полового созревания (для школьников).