Особенности мотивационного компонента ВКБ и приверженности к терапии у больных с ревматоидным артритом

Таким образом, клиническая  картина любого заболевания представляет собой комбинацию объективных элементов болезни и интимно связанных с ним содержательно–психологических, субъективно–оценочных моментов переживания.

Понятие ВКБ охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное, структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего.

Первый уровень – чувственный уровень ощущений.

Второй уровень – эмоциональный уровень, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

Третий уровень – интеллектуальный – связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях.

Четвертый уровень – мотивационный уровень, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья[14].

Между этими компонентами возможны различные соотношения. Так, известно, что во многих случаях сознание болезни при определенных видах психических расстройств сохраняется. Больной не может, по мнению Л.Л. Рохлина не давать естественных, психологически понятных, адекватных и характерных для его личности реакций на свое психическое расстройство и обязательно должен выявить личностное к нему отношение. Иногда имеется смутное, неотчетливое осознание болезни. В ряде случаев отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным отношением к ней.

Внутреннюю картину  болезни следует рассматривать  как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов.

Неадекватное отношение  больного к своему заболеванию, патологическое переживание болезни может стать  условием перестройки иерархии потребностей и мотивов, изменения всей личности больного [21].

Можно выделить несколько  основных элементов входящих в мотивационный компонент ВКБ. К ним относят: виды механизмов психологической защиты, значение и личностный смысл болезни, способы приспособления к болезни.

Таким образом, каждый больной формирует свое личное отношение к болезни, свою стратегию преодоления болезни,  преломляя этот факт жизни через уже сформировавшиеся системы ценностей, принципов, иерархию потребностей и мотивов. Поэтому важно при осуществлении анализа личности больного особое внимание уделять анализу мотивов ведущих деятельностей, их содержанию. Этот анализ позволяет формировать наиболее эффективную психотерапевтическую и реабилитационную работу для каждого отдельного пациент с учетом его личностных особенностей и иерархии мотивов.

Для больных психосоматическим  заболеванием наиболее эффективным  на наш взгляд подходом к рассмотрению аспектов мотивационной сферы является подход с точки зрения внутренней картины болезни, который позволяет  увидеть изменения мотивационного компонента.

1.3 Ревматоидный артрит как психосоматическое заболевание

1.3.1 Клинические аспекты ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – наиболее распространенное среди хронических полиартритов заболевание, поражающее от 0,6 до 1,3% населения в различных климатогеографических зонах. Женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин, преимущественно в возрасте 35–50 лет. В 10–20% случаев болезнь неуклонно прогрессирует.

Ревматоидный артрит к началу XXI в. приобрел более четкую нозологическую принадлежность, нежели в середине прошлого века, поскольку были выделены как самостоятельные нозологические формы ювенальные артриты (хронический и ревматоидный), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), болезнь Шегрена, псориатические артропатии и др. Таким образом, в настоящее время ревматоидный артрит определяется как хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита [17].

По современным представлениям, поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) при ревматоидном артрите является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений (аутоагрессии). Об аутоиммунной природе ревматоидного артрита свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств. К настоящему времени не получено убедительных данных в пользу инфекционной природы ревматоидного артрита, однако этот вопрос продолжает дискутироваться. В последнее время обращается внимание на роль вирусной инфекции. В качестве этиологических факторов обсуждаются вирусные (например, вирус Эпштейна–Барр) и бактериальные (Рroteus mirabilis и др.) инфекции.  Исследования показали, что у больных ревматоидным артритом и их родственников достаточно часто и в высоких титрах определяются антитела к Рroteus mirabilis. Важно, что среди родственников с повышенными титрами антител при обследовании обнаружены страдавшие ревматоидным артритом, а также артритами и болями в нижней части спины. Обсуждать эти данные можно с точки зрения генетически детерминированного гипериммунного ответа на условно-патогенный микроб, но не менее важно с профилактической точки зрения понимание возможности внутрисемейной циркуляции инфекций [18].

Существуют также неспецифические факторы, непосредственно предшествующие развитию ревматоидного артрита – травмы (физическая или психическая), интеркуррентные инфекции, роды и аборты и др., реализация которых в болезнь обусловлена семейно-генетической предрасположенностью.

Среди предрасполагающих  факторов обсуждается роль женских  половых гормонов в механизмах развитие ревматоидного артрита. Об этом свидетельствует более частая заболеваемость женщин в возрасте до 50 лет, чем мужчин того же возраста, а также развитие болезни в связи с родами и абортами.

Основу патологического  процесса при ревматоидном артрите составляет синовит – хроническое воспаление синовиальной оболочки суставов. Предположительно, причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, который наступает при дисбалансе функций Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к бесконтрольному синтезу В-лимфоцитов антител (IgG).

В результате этого, при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная реакция с образованием измененных IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген–антитела. При этом образуются ревматоидные факторы, которые, в свою очередь, вызывают ряд цепных реакций – активируют системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, способствуют активации комплемента, обладают способностью вызвать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток; медиаторы воспаления (кенины, простагландины, гистамин) приводят к развитию воспаления, а потом и деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах (Приложение 1).

Клинические проявления ревматоидного артрита достаточно известны не только ревматологам, но и врачам широкого профиля, с чем связано все более частая диагностика болезни уже в первые месяцы ее развития, что принципиально важно для изменения неутешительного прогноза при позднем начале лечения. Для распознавания полезны критерии диагноза ревматоидного артрита, представляющие сочетание клинических, лабораторных и рентгенологических признаков, наиболее характерных для этой болезни (Приложение 2) [20].

Данные критерии получили всемирное распространение в  виду высокой их чувствительности (91,2%) и специфичности (90%). Диагноз ревматоидного артрита может быть поставлен при наличии, по крайней мере, 4 из 7 критериев, при этом 1–й и 4–й должны присутствовать не менее 6 недель [19].

Для раннего диагноза ревматоидного артрита важны жалобы на боли и стойкую припухлость в небольшом числе суставов, в первую очередь II и III пястно–фаланговых, утреннюю скованность не только в пораженных суставах, но и в других, превышающую 30 мин и более (для уточнения врач должен задать больному вопрос: «Легко ли вы утром встаете с постели?» или «Необходимо ли вам размяться, чтобы сделать первые шаги, чтобы сжать кисть в кулак?»). При осмотре суставов врач должен обратить внимание на припухлость болезненных суставов, усиливающуюся при пальпации (симптом сжатия кисти или стоп). Кожные покровы над пораженными суставами могут быть теплее, чем над непораженными, однако цвет кожи над ними обычно не меняется. Особенно важно обратить внимание на симметричный характер.

Поражение суставов при  ревматоидном артрите имеет следующие особенности:

1) Характер изменений в суставах меняется по мере прогрессирования заболевания;

2) Скорость развития этих изменений у разных больных неодинакова;

3) Поражение суставов на разных этапах болезни может быть обусловлено разными механизмами.

Знание этих закономерностей  играет большую роль в разработке схем лечения ревматоидного артрита.

Для ранней стадии ревматоидного  артрита характерны следующие варианты течения:

1. Моно или олигоартрит с преимущественным поражением 1–2 крупных суставов – колленых, голеностопных, в дальнейшем процесс захватывает другие суставы, ревматоидный полиартрит;
2. Классический вариант – полиартрит со стойким симметричным поражением множества мелких суставов, имеет стойкий прогрессирующий характер;
3. Нестойкий полиартрит, при котором в начале заболевания наблюдаются мигрирующие боли в суставах, под влиянием лечения симптомы уменьшаются;
4. Полиартрит с лихорадочным синдромом – высокая температура, иногда с проливным потом, резкой слабостью, адинамией и др., но поражение внутренних органов отсутствует;
5. Полиартрит с системными проявлениями, при котором наблюдаются узелки, располагающиеся под кожей в области локтя, пяточных сухожилий, по ходу локтевой кости.

Развернутая стадия заболевания  характеризуется деформирующим  артрозом. Развитие дегенеративных изменений сустава, прилегающей к нему костной ткани, атрофия близлежащих мышц приводят к стойким контрактурам, деформациям, анкилозам, подвывихам суставов. Формируется «ревматоидная кисть»: припухлость суставов запястья, пястно-фаланговых суставов и атрофия мышц, отклонение всей кисти в ульнарную сторону.

При длительном заболевании  часто наблюдается анкилоз между  суставами, что вызывает грубую деформацию кистей руки и выраженное нарушение  их функции.

Таким образом, можно сказать, что ревматоидный артрит это широко распространенное среди трудоспособного населения хроническое заболевание, имеющее социальную значимость в связи с высоким уровнем ивалидизации. Этиология данного заболевания на данный момент остается неясной, и представлена такими факторами как вирусные и бактериальные инфекции, наследственность, травмы (физические и психические), аутоиммунная реакция. Поэтому изучение неспецифических факторов, в том числе психосоматических, является важным для понимания этиологии ревматоидного артрита и возможностей терапии и реабилитации.

Ревматоидный артрит имеет сложную структуру патогенеза, включающую несколько этапов. Данное заболевание имеет несколько вариантов течения, в зависимости от количества пораженных суставов и сопутствующих проявлений.  Однако существует возможность диагностировать ревматоидный артрит на ранней стадии, что позволяет предпринимать терапевтические меры на начальном этапе развития заболевания.

1.3.2 Психосоматические аспекты ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения, часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций [22].

В. Бройтигам в своих трудах описывает следующие ситуации, способствующие возникновению и развитию болезни. Эмоционально напряжённые события оказывают влияние на хронический суставной ревматизм. Так, часто находят ограничения двигательной активности вследствие внешних воздействий (несчастные случаи, хирургические вмешательства, состояния истощения, интеркуррентные инфекции). Психические нагрузки включают, прежде всего, кризис в межличностных отношениях, смерть и утрату близких людей, проблемы личного авторитета и брака.

В целом, каждое возможное психическое влияние может способствовать развитию ревматоидного артрита. Что же касается вопроса о значении отягощённости для отдельного больного в его нынешней жизненной ситуации и с какой внутренней конфликтной ситуацией она совпадает, то при этом обычно описывают два основных вида этого значения: внешняя причина мобилизует подавлявшуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенсированные до этого формы защиты [1].

Существует  характеристика психосоматических механизмов при ревматоидном артрите.

Для многих заболеваний, названных психосоматическими (к ним, в частности, относится ревматоидный артрит), установлена взаимосвязь между психоэмоциональными состояниями, стрессом и возникновением и развитием этих заболеваний. В настоящее время признается роль следующих психических факторов в возникновении и развитии психосоматических заболеваний: хронический неконтролируемый стресс, тревога, депрессия, алекситимия, подавленная агрессия. Для некоторых из них выявлены определенные нейрофизиологические и нейромедиаторные корреляты.

Такие психосоматические факторы как алекситимия, повышенный уровень враждебности, личностная тревожность, депрессия и иммунитивный тип реакции на фрустрацию принимают участие, а возможно играют важную роль в психосоматическом механизме развития ревматоидного артрита. Таким образом, у пациентов с ревматоидным артритом преобладают защитные психические механизмы подавление и рационализация, тогда как контрольная группа отличается более адаптивными защитными механизмами, такими как сублимация, интеллектуализация и др.