Особенности мотивационного компонента ВКБ и приверженности к терапии у больных с ревматоидным артритом

Исследование Е.В. Павловой ценностных ориентаций больных ревматоидным артритом выявило преобладание значимости ценности здоровья, счастливой семейной жизни, интересной работы и материально обеспеченной жизни. Это так называемые терминальные ценности, выступающие в качестве основных целей, отражающих долговременную жизненную перспективу и определяющих смысл жизни человека. Незначимыми для пациентов с ревматоидным артритом оказались ценности развлечений, творчества и счастья других. Среди инструментальных ценностей, которые выступают стандартами при выборе определенного типа поведения или действий (так называемые ценности – средства), наиболее значимыми являются честность, ответственность, исполнительность и аккуратность, а незначимыми – высокие запросы, непримиримость к недостаткам в себе и других, смелость в отстаивании взглядов, твердая воля и рационализм.  Выявленные Е.В. Павловой особенности иерархии ценностных ориентаций у больных ревматоидным артритом определили преимущественно «консервативный» тип личности, согласно типологии личности А.В. Серого и М.С. Яницкого, разработанной на основе анализа ценностных ориентаций. Данный тип личности отличается высокой нормативной обусловленностью поведения, некритичным отношением к традиционным принципам, ориентацией на общепринятые нормы, искусственностью в общении, стремлением сдерживать эмоциональные проявления. Также этому типу присущи высокая тревожность и внутренняя напряженность. Вероятно, подобная консервативность в ценностных ориентациях и жизненных смыслах накладывает ограничения на адаптивные возможности индивида в изменяющихся условиях жизни. При возникновении тяжелого заболевания предпочитаемые ценности оказываются под серьезной угрозой, что дестабилизирует психоэмоциональное состояние человека и затрудняет деятельность саморегуляции.

В целом, Е.В. Павловой описана недостаточность смысловой саморегуляции процессов жизнедеятельности, тесно связанных с двигательным функционированием. Это может способствовать на личностно-смысловом уровне компенсации двигательных нарушений и затрудняет адаптацию пациентов к жизни в условиях тяжелого хронического заболевания. Большинство пациентов с ревматоидным артритом, лишенных достаточных психологических средств совладания болезнью, сталкиваются с невозможностью осуществления дальнейшего личностного развития, обретения душевного комфорта [28].

Таким образом, мотивационный  компонент в структуре ВКБ  при ревматоидном артрите имеет огромное значение для приспособления к новому образу жизни, так как влияет на поведение больных, а, следовательно, и на течение и на дальнейший прогноз болезни. Можно отметить, что такие черты характера больных ревматоидным артритом как обязательность, внешняя уступчивость, склонность к подавлению агрессивных и враждебных импульсов,  стремление к оказанию помощи и выраженная потребность в физической активности отражают аспекты их мотивационно-потребностной сферы. Сочетание этих аспектов с игнорирующим отношением к болезни представляет серьезную проблему для длительной терапии ревматоидного артрита. Личностные реакции на болезнь и мотивационный компонент ВКБ неразрывно связаны с таким понятием, как приверженность к лечению, оказывающим большое влияние на прогноз лечения и качество жизни.

5.  Понятие приверженности к лечению хронических заболеваний.

Аспекты приверженности терапии при ревматоидном артрите

При большинстве заболеваний, представляющих серьезную угрозу обществу и являющихся медико-социальной проблемой, одним из важнейших аспектов является формирование приверженности пациентов к лечению, благодаря которой возможно существенное снижение дальнейшего распространения заболеваний среди населения.

Помимо заболеваний, угрожающих обществу, присутствуют актуальные на сегодняшний день хронические соматические заболевания, характеризующиеся высокими показателями ивалидизации. Многие хронические заболевания накладывают жесткие ограничения на социальное функционирование больных, в особенности, невозможность или трудность в продолжении дальнейшей профессиональной деятельности. Ревматоидный артрит – наиболее распространенное среди хронических полиартритов заболевание, поражающее от 0,6 до 1,3% населения в различных климатогеографических зонах. Женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин, преимущественно в возрасте 35–50 лет. В 10–20% случаев болезнь неуклонно прогрессирует.

По данным ВОЗ, примерно половина хронически больных не выполняют медицинские рекомендации. Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным медицинским последствиям. Во-первых, нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. Самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет назначения врача: в лучшем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Во-вторых, переоценка врачом дисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств. При отсутствии ожидаемого эффекта врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту, создается впечатление «бесперспективности» больного. В-третьих, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, недостаточная эффективность терапии вызывает недоверие к профессионализму врача, дискредитирует в глазах больного современную медицину и систему медицинской помощи. Таким образом, возникает порочный круг, в котором сначала больной, а затем и врач способствуют снижению успешности лечения.

Для обозначения правильности соблюдения больным рекомендаций врача предложен термин «комплаенс» (англ. «compliance» – уступчивость, податливость). В настоящее время вместо термина (1) «compliance» – согласие пациента на терапию, врачи предпочитают использовать более широкое понятие (2) «adherence» – приверженность терапии. Проблема приверженности пациента к лечению существует столько же, сколько практическая медицина. Это понятие описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Однако чаще всего под приверженностью понимают соблюдение больным режима лекарственной терапии [27].

Основное внимание проблеме приверженности уделяется в случае хронической патологии, в том числе и при ревматоидном артрите. При хронических заболеваниях медицинские рекомендации долгосрочны, порой пожизненны, и успех лечения достигается только при длительной терапии. Поэтому от больного требуется большое упорство в правильности выполнения назначений врача. При острой патологии лечение краткосрочно, терапия быстро приводит к улучшению состояния, и больные лучше соблюдают врачебные рекомендации.

Модели поведения больных, противоречащие рекомендациям врачей, различны. Несоблюдение больным медицинских назначений может проявляться намеренным или случайным изменением дозировки препарата, нерегулярным приемом лекарств, неточностью времени приема или полным отказом от лечения. Иногда больные принимают те лекарства, от которых, по их мнению, можно получить больше пользы или меньше вреда, чем от препаратов, назначенных врачом. Необходимо учитывать, что терапевтическое поведение больных динамично, и его модели могут меняться на различных этапах лечения.

Больные ревматоидным артритом внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путём пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьёзность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают врачу понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не оплатится. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны врача

Вопрос оценки приверженности терапии до сих пор не решен. Каждый из предложенных в настоящее время методов имеет недостатки. Используется определение уровня лекарств или их метаболитов в биологических жидкостях, подсчет количества «неизрасходованных» больным таблеток, учет повторно выписанных рецептов или электронный мониторинг при помощи микропроцессора, вмонтированного в крышку емкости с лекарством. В условиях практической медицины эти методы обременительны, поэтому на практике терапевтическое сотрудничество чаще оценивается при расспросе больного. Как правило, во время беседы, построенной на партнерстве, уважении точки зрения пациента, благожелательном отношении к нему, врач может получить все необходимые данные.

При возникновении сомнений в искренности больного для подтверждения  полученной информации необходимо расспросить  родственников. На отсутствие приверженности могут указывать частые пропуски запланированных посещений врача, полная потеря контакта с больным или низкая эффективность терапии. Регулярные посещения больным лечащего врача или консультации по телефону, активное участие больного в обсуждении вопросов лечения, доверительное отношение к врачу свидетельствуют о высоком уровне терапевтического сотрудничества.

Терапия ревматоидного  артрита охватывает противовоспалительное, иммуномодулирующее лечение, а также  хирургические и реабилитационные мероприятия. Общие принципы лечения  включают комплексную трехэтапную (стационар – поликлиника – курорт) и индивидуальную терапию, дифференцированную в зависимости от формы ревматоидного артрита, степени активности процесса, стадии, характера течения. В комплексное лечение входит применение: противовоспалительных средств быстрого действия, оказывающих тормозящее влияние на синовит и воспалительные изменения в организме; базисных препаратов медленного, но длительного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности; воздействие на местный воспалительный процесс в суставах (синовит) путем внутрисуставного введения медикаментозных средств; улучшение функции сустава с помощью лечебной физкультуры, массажа мышц, физиотерапевтических процедур и реабилитационных мероприятий.

Длительность лечения  и наличие побочных действий препаратов является препятствием для прохождения полного курса терапии и реабилитации. При длительной терапии приверженность больных значительно ниже, чем при краткосрочном приеме лекарств. При долгосрочном лечении больной должен постоянно следить за соблюдением схемы терапии, поэтому терапевтическое сотрудничество может нарушаться из-за того, что больные забывают принять лекарство. Это может объяснятся особыми механизмами психологической защиты, которые свойственны больным ревматоидным артритом. Такие психосоматические факторы как алекситимия, повышенный уровень враждебности, личностная тревожность, депрессия и иммунитивный тип реакции на фрустрацию принимают участие, а возможно играют важную роль в психосоматическом механизме развития ревматоидного артрита, поэтому  пациентов с ревматоидным артритом преобладают защитные психические механизмы подавление (репрессия) и рационализация. В условиях длительного лечения значение и ценность терапии в глазах больного уменьшаются. Больной «свыкается» с заболеванием, осознает невозможность полного выздоровления. Если же ожидания больного не соответствуют результатам терапии, происходит разочарование в профессионализме врача и эффективности современных методов лечения.

Таким образом, гипотеза о неадаптивности психосоматических особенностей мотивационного компонента подтверждается. Поэтому важно формировать у пациента с ревматоидным артритом адекватную ВКБ и приверженность терапии на ранних стадиях заболевания.

Ревматоидный артрит, как психосоматическое заболевание, требует пристального внимания с точки зрения условий, связанных с повышенным риском неподатливости лечению. Вследствие несоблюдения медицинских предписаний, данное заболевание влечет угрозу ивалидизации, в том числе в трудоспособном возрасте, что представляется серьезной социальной нагрузкой для общества. В связи с этим, не менее важным является изучение причин, лежащих в основе мотивации больных и обуславливающих высокий или низкий уровень приверженности терапии.

1.6 Психодиагностические подходы к изучению мотивационного

компонента ВКБ.

Мотивационная сфера  человека, страдающего соматическим, психосоматическим или психическим заболеванием, возможно, один из самых сложных и значимых аспектов психологии больного. Его значимость определяется влиянием мотивации пациента на всю его систему деятельностей, на его позицию в отношении окружающего мира в целом и лечебного процесса в частности, приверженность терапии, социально-психологическую адаптацию. Сложность изучения мотивационной сферы определяется многоаспектностью и динамичностью ее содержания.

Одним из наиболее эффективных подходов к изучению мотивационной сферы является подход с точки зрения внутренней картины болезни, который позволяет описать содержание мотивационного компонента и его динамику. И если понятие ВКБ является центральным ядром психосоматического подхода, то мотивационный компонент, на наш взгляд, является центральным звеном ВКБ. Фактически, мотивационный компонент объединяет и придает направление всем компонентам ВКБ в целом.

Любая психокоррекционная программа для больных, независимо от нозологии, обращается непосредственно к мотивационному компоненту ВКБ и направлена на его изменение к наиболее эффективному совладанию с болезнью. Однако, несмотря на важность изучения мотивационного компонента ВКБ и на возрастающий интерес к нему со стороны практической психологии, в настоящее время отсутствует единый психодиагностический подход к всестороннему изучению этого феномена.

К построению психодиагностического  исследования мотивационного компонента ВКБ можно подойти с точки зрения его структуры и динамики. К основным элементам, входящим в его структуру, относят: механизмы психологической защиты (уровень бессознательного), способы приспособления к болезни (осознаваемый уровень) и значение и личностный смысл болезни (частично осознаваемый уровень). Для изучения механизмов психологической защиты эффективной и надежной психодиагностической методикой является опросник Плутчика–Келлермана–Конте. Способы совладания с болезнью традиционно исследуют при помощи копинг-теста Р. Лазаруса, позволяющего определить ведущие копинг-механизмы личности. Интересным представляется изучение значения и личностного смысла болезни. Е.В. Павлова считает центральным звеном психосоматического синдрома при ревматоидном артрите недостаточность смысловой саморегуляции процессов жизнедеятельности, многие из которых тесно сопряжены с двигательным функционированием. Она представляет подход к рассмотрению психологических аспектов ревматоидного артрита, который в традициях современной клинической психологии базируется на культурно-исторической концепции Л.С. Выготского и принципах синдромного анализа, разработанных в школе А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник. Схема психологического исследования, которое предложила Е.В. Павлова, включала следующие параметры: исследование смысло-жизненных ориентаций, уровня субъективного контроля, ценностных ориентаций, исследование самооценки и уровня притязаний. Значимым также является исследование временной перспективы у больных ревматоидным артритом [28].