Особенности мотивационного компонента ВКБ и приверженности к терапии у больных с ревматоидным артритом

Психосоматический механизм развития ревматоидного артрита: так как многими исследователями описывается роль торможения психомоторного возбуждения в детстве у этих пациентов, наблюдается определенный стиль воспитания, направленный на подавление выражения эмоций с акцентом на высокие моральные принципы, можно предположить, что постоянно, с детства, подавление агрессивных и сексуальных импульсов, а также наличие чрезмерно развитого Суперэго формирует малоадаптивный защитный психический механизм – репрессия. Этот защитный механизм предполагает сознательное вытеснение беспокоящего материала (негативных эмоций, в т.ч. тревоги, агрессии) в область подсознательного, что в свою очередь способствует возникновению и нарастанию ангедонии и депрессии.

Преобладающими в психоэмоциональном состоянии становятся: ангедония  – хронический дефицит чувства  удовольствия, депрессия – целый  комплекс ощущений и чувств, из которых для ревматоидного артрита наиболее характерны низкая самооценка и чувство вины, ощущение постоянного напряжения, т.к. механизм подавления препятствует «свободному выходу психической энергии», нарастание внутренней, «скрытой» агрессивности или враждебности. Все эти негативные эмоциональные состояния при длительном существовании способны вызвать дисфункции в лимбической системе и других эмоциогенных зонах гипоталамуса, изменение активности в серотонинергической и допаминергической нейромедиаторных системах, что, в свою очередь, приводит к определенным сдвигам в иммунной системе, и вместе с обнаруженным у этих пациентов эмоционально зависимым напряжением в околосуставных мышцах (вследствие постоянно подавляемого психомоторного возбуждения), может служить психическим компонентом всего механизма развития ревматоидного артрита [23].

Больным ревматоидным артритом присущи определенные личностные особенности. У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза терпимость и невзыскательность. Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

В преморбиде пациенты характеризуются  как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто заметно их альтруистическое поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. Будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений [24].

Больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в  подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Однако попытка разрешить эти импульсы представляет собой комбинацию самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими.

Специфика ревматической  личности состоит в наращивании  самоограничения в жизненных отношениях, в собственном «Я»,  в собственном теле и в коммуникативной сфере, в том числе в социальном поведении. Сказанное можно отнести и к двигательным агрессивным импульсам, которые, начиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. В целом, можно говорить о неудачном уравновешивании полюсов мягкости и жесткости. Обычно тенденция к мягкости подавляется усилием моторной напряженности, мышечными действиями, у женщин – «мужским» протестом. Путем напряжения и жертвенности приобретается право смешивать стремления к господству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятиям на свежем воздухе и силовым видам спорта, тенденции к подавлению спонтанного выражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика применима, в первую очередь, к женщинам, которые в психосоматических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают контрастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

1) Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба и ярость;

2) Мазохистски-депрессивные проявления сильной потребности к самопожертвованию и  чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения;

3) Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т.д.).

Эти три особенности характера  представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически–невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.

Большая часть больных с первичным хроническим полиартритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это люди, которые помогают в нужде, и годами могут выполнять роль помощника, безвозмездно и без претензий на благодарность. Они бескорыстны, нетребовательны, скромны и альтруистичны. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и болезни – это господствующий на протяжении всей жизни больного полиартритом процесс самоскрытия, редукция восприятия самого себя. Эти ограничения способности воспринимать собственные чувства и использовать их как сигналы в широком смысле слова описываются так же при алекситимии [26].

Е.В. Павлова в своем исследовании описывает особенности самооценки больных ревматоидным артритом. В различиях показателей самооценки (низкие по шкалам «Здоровье» и «Счастье» и высокие по шкалам «Ум» и «Характер») она видит компенсаторный механизм. По мнению Е.В. Павловой, оценка себя как человека достаточно умного и обладающего хорошим характером позволяет смягчить болезненность осознавания себя нездоровым. Кроме того, в данном исследовании выявлено влияние показателя самооценки здоровья на показатель самооценки счастья. Счастье для пациентов неразрывно связано со здоровьем, и следовательно, оценка себя как нездорового означает в то же время признание собственной несчастливости. Также в ходе исследования Е.В. Павловой был  выявлен низкий уровень притязаний у больных ревматоидным артритом [28].

А.Е. Зелтынь рассматривает рематоидный артрит как тяжелое психосоматическое заболевание, сопровождающееся комплексом психических расстройств, которые встречаются более чем у 60% больных. Чаще всего встречаются расстройства тревожно-депрессивного спектра, их распространенность варьирует от 30 до 64% по данным различных авторов.

Особую значимость, по мнению А.Е. Зелтынь, эта проблема приобретает в связи с тем, что 11% больных РА, находящихся в стационаре, хотя бы раз в жизни имели суицидальные мысли, а при сопутствующей депрессии суицидальные идеации выявляются почти у трети больных.

Важной характеристикой депрессий при ревматоидном артрите являются когнитивные расстройства. Данные расстройства не достигают уровня деменции (нарушения памяти, внимания, логического мышления) и затрудняют осознание пациентом связи развития ревматоидного артрита и его обострений с психотравмирующими факторами. Патогенетические механизмы когнитивных расстройств при ревматоидном артрите до настоящего времени не установлены, однако их не связывают с длительностью заболевания, медикаментозной терапией, степенью нетрудоспособности, полагая, что эти расстройства обусловлены наличием депрессии и подвержены редукции при условии адекватной терапии гипотимических проявлений.

А.Е. Зелтынь описывает психосоматический порочный круг в состоянии больных ревматоидным артритом: наличие депрессии усиливает болевой синдром, а болевой синдром усугубляет депрессию, формируя порочный круг, в условиях которого развивается резистентность к проводимой противовоспалительной и анальгетической терапии, что ухудшает течение и прогноз заболевания. Формирование такого психосоматического порочного круга значительно ухудшает прогноз и исход заболевания, а также качество жизни больных [29].

Таким образом, больные  ревматоидным артритом характеризуются определенным набором характерных им личностных особенностей, которые при возникновении провоцирующих ситуаций способствуют возникновению и развитию заболевания.

1.4 Психосоматические особенности и аспекты мотивационного компонента ВКБ у больных с ревматоидным артритом

Большинство работ, посвященных изучению ВКБ при ревматоидном артрите, сводится лишь к рассмотрению личностных реакций и отношений с своему заболеванию. Существует крайне мало исследований структуры мотивационного компонента ВКБ при ревматоидном артрите, возникает необходимость дальнейшего рассмотрения психологических аспектов, связанных с поведенческими механизмами, участвующими в преодолении болезни и изменения образа жизни в условиях хронического психосоматического заболевания.

Восприятие, переживание  и переработка болезненных расстройств  у больных психосоматическими заболеваниями определяются особенностями их личностных свойств, психологическим конфликтом (внутриличностном и межличностном), психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладания с болезнью и ее последствиями. В целом, ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием.

ВКБ при ревматоидном артрите чаще всего характеризуется  игнорированием болезни. Уравновешенность, скромность и нетребовательность являются результатом того, что эти больные не в полной мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть ее последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. Вопреки ожиданиям, больные руки не исключаются из схемы тела; пациенты их не щадят, не изолируют, а воспринимают хотя и редуцированные, но вполне пригодные для употребления органы и используют соответствующим образом. Их мир самовосприятия проявляет определенную ограниченность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцированно» воспринимает себя самого, свою болезнь и болезненное состояние своих частей тела. Скромность является своеобразным способом бегства от правды [25].

Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные  обычно путём пассивного уклонения  избегают прямого противостояния, конфронтации с врачом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьёзность заболевания, отрицают всякую необходимость какого–либо соматического или психического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают врачу понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не оплатится. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны врача. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходится решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаруживается, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и психическая симптоматика [1].

По данным Р.Р. Набиуллиной и Р.А. Амировой, для больных ревматоидным артритом характерна динамика мотивационного компонента ВКБ, определяющаяся выраженностью болевого синдрома. При обострении болезни, которое сопровождается острыми болевыми ощущениями, в сознании больных на первый план выходит ценность своего здоровья. В такие периоды они начинают усиленно использовать нетрадиционные формы лечения (помимо назначенной врачом медикаментозной терапии), либо сразу приезжают в ревматологическое отделение. По мере снижения интенсивности болезненных переживаний выраженность мотива заботы о здоровье уступает первенство другим мотивам. В результате возникает постоянная борьба смыслообразующих тенденций, что поддерживает конфликтное состояние мотивационной сферы больных ревматоидным артритом. Постепенно их основной целью становится контроль за течением болезни, хотя поначалу он бывает подчинен цели вернуться к прежним занятиям. Часто пациенты воспринимают свое заболевание как наказание. Большинство из них занимает пассивную позицию, принимают это «наказание», что значительно затрудняет формирование адаптивных вариантов отношения к болезни.

В исследовании смысло-жизненных ориентаций у больных ревматоидным артритом Е.В. Павловой выявлено, что  для большинства пациентов характерно актуальное смысловое состояние, окрашенное неудовлетворенностью прожитой частью жизни, низкой осмысленностью своей жизни в настоящем, отсутствием целей, связанных с будущим и, следовательно, характеризуемое дискретным восприятием жизни в целом. Личностные смыслы индивида в этом случае являются лишенными направленности и временной перспективы, что не позволяет им в полной мере осуществлять регуляцию жизнедеятельности человека. Е.В. Павлова отмечает, что для многих больных ревматоидным артритом характерно слабое развитие способности к осуществляемому на рефлексивной основе смысловому связыванию и посредством этого к смысловой саморегуляции деятельности, обеспечивающей компенсацию возникших с болезнью двигательных нарушений [28].

По мнению Р.Р. Набиуллиной и Р.А. Амировой, психологическим фактором риска в отношении эффективности лечебного процесса является преобладание экстернального локуса контроля у больных ревматоидным артритом. Эта особенность также была выявлена в исследовании Е.В. Павловой смысловой саморегуляции в структуре психосоматического синдрома при ревматоидном артрите. В контексте исследования преобладание у пациентов экстернального локуса контроля расценивалось как свидетельство о нарушении системы психологической саморегуляции, как производное от низкого уровня смыслового опосредования, т.к. было выявлено влияние всех параметров теста смысло–жизненных ориентаций на показатель общей интернальности. Связанный с низкой способностью к осмыслению жизненных явлений экстернальный локус контроля может трактоваться как защитный механизм, который, снимая ответственность с личности за неудачи, позволяет адаптироваться к негативным внешним оценкам и сохранить самоуважение [28]. Эта особенность еще более укрепляет пассивную позицию личности больного по отношению к лечебно–реабилитационным мероприятиям [30].