Развитие психотерапевтической помощи

Начиная с конца восьмидесятых годов  психотерапия была занята освоением новых методов и технологий. В этой области открывались всё новые захватывающие возможности. Именно в это время  психотерапией в России начали заниматься психологи, ранее сосредоточенные на теоретических,  часто оторванных от жизни изысканиях и психологической диагностике. Наиболее интенсивно освоение новых методов началось далеко от столиц - в Сибири. Там отсутствовали сложившиеся школы “советской психотерапии”, да и административные ограничения по идеологическим мотивам были менее последовательны. Этот своеобразный взрыв на востоке страны характеризовался: демократичностью, экспансией во внеклиническую среду и интересом передовой интеллигенции к психотерапии; убеждением, что концепции являются порождением своего времени, но многие техники психотерапии с ними не связаны и даже прослеживаются с древних времен; резким опережением практики по отношению к  теории. Наряду с психотерапией Запада изучались духовные практики Востока и народная медицина и духовные практики России. Складывающееся новое направление в психотерапии основывалось на медицине, как клиническая психотерапия, на психотерапевтических модальностях Запада, духовных практиках и народной медицины Востока и России. Так широкую известность и популярность приобрели красноярские декадники по психотерапии. С 1987 по 1996 годы   они собирали психотерапевтов, представлявших разные модальности, психологов, представителей  смежных профессий. В течение десяти дней  читались лекции, проводились дискуссии, тренинги, круглые столы, семинары по различным направлениям психотерапии.  В результате складывалось новое направление психотерапии - Российская мультимодальная психотерапия.

2.2 Некоторые вопросы  интеграции психотерапевтической  помощи и проблемы дальнейшего развития психотерапии

Об интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской  практики свидетельствует значительное расширение спектра стационарных подразделений  больниц, осознанно применяющих  психотерапию и включающих ее в программы  лечения широкого круга психических и психосоматических расстройств.

Важным признаком становления  самостоятельной психотерапевтической службы в рамках системы служб  охраны психического здоровья является значительное увеличение числа и  наращивание организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических центров. Эти специализированные отделения во многих случаях не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, проводят координацию работы всех психотерапевтических подразделений на основе технологий и медико-экономических стандартов, что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения [5, 277].

Прогнозируя дальнейшее становление российской психотерапии, следует указать на ряд серьезных  проблем, которые должны быть осознаны и в дальнейшем разумно преодолены. Некоторые из этих проблем имеют  общий для всех стран характер, другие типичны для России.

Первая из этих проблем  отражает общенаучное содержание понятий «дифференциация» и «интеграция» в современной науке. Применительно к психотерапии это, с одной стороны, тенденции к выделению ее в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой – интегративное движение, активное использование в ее становлении не только медицинских, но и других наук, а также интеграция в лечебную практику различных психотерапевтических направлений, подходов, методов, технических приемов. Дифференциация в психотерапии отличается не только большей интенсивностью, сравнительно с интегративным движением, но имеет и некоторые особенности, характерные именно для психотерапии. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении медицинских дисциплин, в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей. Они образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущих методов психотерапии – динамическая, поведенческая, гуманистическая, когнитивная и др.; по областям медицины, в которых она применяется – психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационной хирургии и др.; с учетом онтогенетического (возрастного) принципа – психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др.; в связи с областями социальной практики – психотерапия спортивная, военная и др. Самостоятельное значение приобретает работа психотерапевта в экстремальной психологии и медицине катастроф [4, 28].

Не удивительно, что  подобная дифференциация не способствует ясному представлению о содержании специальности «психотерапия» и понятия «врач-психотерапевт». В то время как в нашей стране они уже официально на государственном уровне вошли в перечни дисциплин и номенклатуру должностей, во многих странах такая специальность в качестве самостоятельной не существует. В связи с указанной проблемой большие трудности ожидаются при усовершенствовании образовательного стандарта психотерапевта, требований к его сертификату и т.п.

Вторая проблема связана  с интердисциплинарным характером психотерапии. Психотерапия как медицинская  специальность не может не учитывать  такие понятия, как «диагностика», «клиника», «нозология», «механизмы патологии», «лечение», «эффективность», «прогноз», далее «история болезни», «юридическая ответственность за больного» и т.п.

В этом плане весьма сложной  и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога, не имеющего медицинского образования, однако весьма мотивированного не столько на психодиагностику, сколько на психотерапию. Причем особую сложность этот вопрос приобретает в странах с развитой страховой медициной. Может ли психолог-психотерапевт заниматься психотерапевтической практикой (иными словами лечением) самостоятельно или в его компетенцию входит лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены, психопрофилактики, реабилитации, а собственно лечебной деятельностью он занимается в условиях «бригадной работы», где является партнером (подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др.) лечащего врача, который при этом несет полную юридическую ответственность за больного. Опыт и литература показывают, что с такой позицией согласны далеко не все психологи как у нас, так и за рубежом [7, 326].

Третья проблема обусловлена  постоянно возрастающим числом методов, методик, технических приемов в  области психотерапии. Как писал  в свое время С.Ледер, уже не всегда ясно, для кого создаются эти методики – для больного или больной  существует для этих методик. Для нашей психотерапии это также проблема продолжающегося импорта самых различных психотерапевтических техник, на овладение навыками работы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени. Очевидно также, что это обычно ведет к неэффективной психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов и, что самое важное, при этом отсутствуют чаще всего представления об истинной эффективности метода. Возможны ли подобные ситуации в других областях медицины, связанных с лечебным процессом – в фармакологии (в том числе психофармакологии), физиотерапии, лучевой терапии и т.д.?

Проблемой в большей  степени нашей собственной является трудность перехода от преимущественно  суггестивной директивной психотерапии, вполне соответствовавшей установкам тоталитарного периода нашей истории, к методам личностно-ориентированным и социо-ориентированным.

Эта проблема еще долго  будет сказываться на психотерапевтической практике у нас, поскольку тесно  связана с менталитетом как наших врачей, так и, особенно, пациентов с их отчетливо экстернальной позицией, воспитанной в течение десятилетий социалистическим здравоохранением.

Наконец, следовало бы также коснуться проблемы альтернативной психотерапии, точнее «альтернативного взрыва» в нашей популяции в последнее десятилетие. Он не сопровождался, как это можно было ожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные явления наблюдались в истории и нашей, и других стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. К сожалению, пока эти ожидания не оправдываются.

Своеобразие альтернативной медицины и альтернативной психотерапии, в частности, в нашей стране в данный момент заключается в том, что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; определение состояния внутренних органов при поднесении к телу рук (паранормальная диагностика) и т.п. Общее, что объединяет сторонников этих направлений, – это отвергание трудного, длительного пути познания в пользу одномоментного, мгновенного «постижения»" внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т.д. На этом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поиске подлинно научного знания с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческого организма вполне достаточно установления «парапсихологического контакта при помощи рук». Известная устойчивость альтернативных идей, в общественном сознании объясняется многими причинами, но также и снижением интереса и уважительного отношения к науке, истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры.

В последние годы в  России происходят глубокие изменения  в психотерапии, которая ориентируется  на развитие личности, раскрытие ее потенциала, улучшение психологического и социального функционирования человека, при этом директивные методы все более сменяются личностно- и социально-ориентированными. Социально-экономические перемены в России и соответствующие им изменения общественного сознания, деидеологизация психотерапии приводят к все большему осознанию ее роли не только в медицине, но и в осуществлении комплексных программ по сохранению и укреплению психического здоровья нации. Это означает: движение от медицинской модели психотерапии к психологической социологической и другим моделям; к возрождению интереса к теории и практике долговременной психотерапии динамической ориентации и одновременно, в силу экономических трудностей, – к настоятельному поиску эффективных интегративных краткосрочных вариантов преимущественно когнитивно-поведенческой направленности; к необходимости разработки государственно-правового регулирования психотерапевтического образования и практики.

Закончена разработка законопроекта «О психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью». Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населению. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в стране с активным строительством правового общества.

Существенная задача подготавливаемого Закона – охрана интересов граждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за нечеткого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и других вопросов, в этой области велико число неподготовленных и плохо подготовленных специалистов, манипулирующих сознанием людей. Учитывая, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект «внеконфессионален» по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам, течениям и группам.

В соответствии с историческими  традициями развитие российской психотерапии определяется ее моделью медицинской. Одновременно все больше осознается роль в становлении психотерапии как медицинской науки и практики психологических ее основ. Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности, не требующей базисного медицинского и психологического образования, с учетом лишь начального этапа формирования научно-методологических и организационно-практических основ российской психотерапии в русле медицины, не может найти поддержки. Это касается также и призывов к отделению психотерапии от психиатрии при недоучете того, что не только в психиатрических клиниках, но и в других областях медицины определение целей, задач, направленности психотерапии, выбор ее методов осуществляются на основании знания особенностей психики и личности больных.

Таким образом, необходима жесткая регламентация подготовки и интеграции в здравоохранение психоанализа. Психоанализ не самостоятельная специальность, а одно из трех направлений современной психотерапии.

Только развиваясь в  русле общей психотерапии, психоанализ  имеет будущее в нашем здравоохранении, поскольку при этом удается избежать разгула «дикого психоанализа» в России. Завершение дискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическую практику возможно лишь после решения возникающих здесь сложных юридических вопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в первой главе курсовой работы рассмотрена  диалектика развития российской психотерапии. Она заключалась, в том, что в  русской медицине второй половины XIX века набирают силу идеи нервизма. И.М.Сеченов  и далее И.П.Павлов показали, что в основе психических явлений лежат материальных физиологические процессы, происходящие в головном мозге, которые могут быть изучены объективными методами. В борьбе за объективно-научное исследование постепенно, уже после смерти И.П.Павлова, в трудах его последователей представления о биопсихосоциальной сущности болезни по сути были сведены в теории и практике медицины до признания определяющей роли первого звена этой триады.