Теория по когнитивно-ориентированному консультированию

Наводнение – человека сталкивают с ситуацией, которая его пугает, на высоком уровне интенсивности страха. Шоковая, экстремальная техника. Проводится с согласия человека, с соматическими заболеваниями и старыми людьми проводить нельзя.

Десенсибилизация – человек снижает чувствительность к объектам, которых он боится.

Систематическая десенсибилизация – сначала клиента учат мышечно расслабляться (мышечное расслабление несовместимо с тревогой). Выстраивается иерархия страхов.

- использование наград и наказаний – нежелаемое поведение наказывается, желаемое – одобряется. Клиент с терапевтом заранее решают, за что и как он будет наказываться и награждаться.

- терапия принятой ролью (Келли) – человек ведет себя так, как будто уже мыслит рационально, играет роль человека, который мыслит так, как не он сам.

Цели РЭПТ-терапии:

- помочь людям избавиться от эмоциональных и поведенческих расстройств

- помочь им стать  более счастливыми, самоактуализирующимися  и более функционирующими.

Эллис делит  эмоции на здоровые и нездоровые:

- озабоченность (здоровые) – тревога (нездоровые)

- грусть – депрессия

- сожаление – вина

- огорчение – стыд

- раздражение – гнев.

РЭПТ придерживается гипотезы о том, что заметный вклад  в развитие психологических расстройств  вносит биологическая тенденция  людей мыслить иррационально, т.е. люди так мыслят от рождения. Однако признается и вклад в развитие псих.расстройств и средовых переменных. Родители и культура тоже учат детей определенным предрассудкам, табу, стереотипам.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Когнитивная терапия (разработана в 60-х г.) Аарона Бека (родился в США в семье евреев, выходцев из России)

Структурированный, краткосрочный, ориентированный на настоящее подход. Первоначально был ориентирован на помощь депрессивным больным.

Бек считал, что  надо работать с когнитивными искажениями  клиента, иррациональным мышлением. Для Бека, иррациональное мышление – это когнитивные искажения реальности.

Когнитивные искажения:

1. сверхобобщение, сверхгенеарелизация – чрезмерное обобщение, когда из одного или нескольких изолированных случаев выводятся общие правила или заключения («никому нельзя доверять», «никто меня не любит»)
2. дихотомическое мышление – мышление по типу «всё или ничего», характеризующееся максимализмом, т.е. в суждениях преобладают крайности, мир черно-белый и т.п.
3. персонализация – склонность интерпретировать сложные события жизни в аспекте личной ответственности кого-то (в разводе обвиняет только себе или только тещу)
4. «чтение мысли» - человек убежден, что он знает о том, что хотят другие; человек убежден в том, что другие знают, чего хочет он сам (он думает, что я боюсь его)
5. «наклеивание ярлыков» - наделение людей глобальными характеристиками на основе оценки отдельных поступков и черт (лентяй, ничтожество)
6. «тоннельное зрение» - избирательное восприятие события или человека, в зависимости от эмоц.состояния (муж и жена замечают только недостатки друг друга)
7. катастрофизация – преувеличенный негативный результат нежелательного события (если я не получу красный диплом, это будет ужасно, я не переживу)
8. произвольное умозаключение – бездоказательные и противоречащие очевидным фактам умозаключения.

 

Бек считает, что прообразы  паттернов (шаблонов) личности взрослого  могут быть выведены из нашего филогенетического (процесс исторического развития организмов) наследия. Давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные стратегии влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий.

 

Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым  они их истолковывают. При столкновении с любыми жизненными ситуациями человека посещают мимолетные оценочные мысли, Бек называет их автоматическими мыслями.

Автоматические  мысли вызывают определенные эмоции и поведение, и человек относится к ним не как к собственным мыслям, а как к реальности. Именно когниции бывают первичны, автоматические мысли – разновидность конгниций.

Автоматические  мысли лаконичны, выражены в телеграфном стиле, неразвернуты, спонтанны, не зависят от нашего желания и воли, часто оказываются ошибочными. Бывают 2-х видов:

- вербальными  – слова, предложения, т.е. мысли, выраженные на уровне внутренней речи

- образные  – выражены в виде картин в воображении человека, еще менее осознаваемые, чем вербальные.

 

Другой вид  когниций – УБЕЖДЕНИЯ. Если авт.мысли содержат оценку или отношение, интерпретацию каких-то конкретных событий, поступков (т.е. ситуативны), то убеждения более обобщенные когнитивные образования, обобщенные представления о мире, о себе; они могут быть выражены в виде отношений, правил, умозаключений.

И автом.мысли  и убеждения могут содержать  когнитивные искажения.

 

Цели когнитивной  терапии Бека: основная – реалистическая оценка и изменение искаженного, или дисфункционального мышления, которые в свою очередь приводят к улучшению самочувствия и гармонизации поведения. Чтобы добиться результатов необходимо выявить, оценить и скорригировать дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе любого психического расстройства. Отдаленной целью данного подхода является научить пациента стать собственным терапевтом.

На первом этапе надо работать с автоматическими мыслями и убеждениями.

Техники работы с автоматическими мыслями:

1) техника заполнения пустоты – выявление авт.мыслей, определяющих в конкретной ситуации эмоциональный и поведенческий «ответ». Состоит из 4-х компонентов: ситуации, эмоции, поведение, автом.мысли.

2) сократовский диалог – оценивание достоверности авт.мысли и степени интенсивности вызываемых ею эмоций. Терапевт воздерживается от самостоятельного оспаривания авт.мысли, это должен сделать клиент. Проводится по схеме (клиент сам отвечает письменно на вопросы), в конце терапевт просит клиента оценить, насколько он теперь доверяет авт.мысли и какова интенсивность негативной эмоции (в %). Затем вместе формулируют несколько позитивных утверждений, которые являются заменой дисфункциональной мысли.

После изменения авт.мыслей Бек рекомендует переходить к работе с более глубокими когнитивными структурами – промежуточными убеждениями. Они представляют собой правила, отношения и предположения (относительно себя, людей, мира в целом). Они труднее поддаются коррекции, чем авт.мысли, но всё же менее устойчивы, чем глубинные убеждения.

Техники работы с промежуточными убеждениями:

1. для выявления промежуточных убеждений:

- распознавание убеждения, которое содержится в авт.мысли. Иногда авт.мысли могут представлять собой не оценку конкретной ситуации, а более базовые и обобщенные правила, ожидания (Раз я провалил это собеседование, значит, я никогда не найду хорошую работу)

- метод незаконченного предложения. Терапевт предлагает клиенту закончить предложение, стремясь обнаружить правила или отношения, которыми руководствуется клиент в жизни (Если вы не сделаете всё от вас зависящее…)

- непосредственное выявление правил, предположений и отношений. Терапевт может прямо спросить клиента, есть ли у него какие-то правила по поводу чего-либо (стремления к успеху, супружеских измен)

- техника падающей стрелы:

* сначала выявляются  типичные авт.мысли

* затем терапевт спрашивает, что означает эта мысль для  клиента

* этот вопрос в самых разнообразных формулировках задается многократно, пока не обнаружатся убеждения (почему это для вас плохо? Что плохого в том, что…? Почему это вас огорчает? Что это говорит о Вас?).

Критерии, свидетельствующие  о том, что важное убеждение выявлено: клиент повторяет одно и тоже убеждение  разными словами несколько раз; у клиента снижается настроение.

- поиск в разных авт.мыслях общих тем. Обнаружив повторяющиеся темы, терапевт высказывает сове предположение клиенту относительно наличия убеждения и просит оценить его достоверность.

2)  работа по когнитивной реструктуризации:

- сократовский диалог (тоже самое, что и с автом.мыслями)

- поведенческий эксперимент – одна из самых мощных техник. Терапевт вместе с клиентом придумывает процедуру «житейского эксперимента», призванного подтвердить или опровергнуть убеждения клиента. При этом убеждения выступают в роли гипотез. Проводится непосредственно в кабинете психолога. (Убеждение: «Я не могу заставить себя записаться на прием к врачу». Поведенческий эксперимент – терапевт предлагает клиенту позвонить врачу сейчас, из его кабинета).

- когнитивный континуум – данная техника используется при работе с убеждения и авт.мыслями, содержащими такие искажения, как дихотомическое мышление и навешивание ярлыков. (Я плохая мать, т.к. несправедливо наказываю своего сына. Психолог чертит на листе бумаги отрезок прямой линии, на котором предлагает условно разместить всех женщин, имеющих детей. На нижнем полюсе – самые плохие, на верхнем – самые лучшие. Терапевт спрашивает, куда клиентка поместит себя. Далее идет диалог, в котором выясняется какими качествами обладают плохие и хорошие матери и т.д.)

- рационально-эмоциональная ролевая игра. Игра состоит в том, что терапевт сначала представляет рациональную часть личности пациента, а клиент – эмоциональную, между ними проводится диалог и дискуссия. Затем они меняются ролями. Они оба используют местоимение «Я». Процедура дает возможность клиенту озвучить рациональные доводы против своего дисфункционального представления, сформулированные до него терапевтом. Терапевт помогает сформулировать более точные ответы на его конкретные сомнения.

- использование окружающих в качестве ориентира. Когда человек принимает в расчет убеждения других людей, он дистанцируется от своих дисфункциональных когниций и начинает видеть имеющиеся противоречия.

- действия «как если бы…» Психолог просит клиента вообразить, что он не верит в собственную дисфункциональную идею, и попробовать вести себя иначе, в соответствии с противоположной точкой зрения (клиентка, считающая, что за помощью обращаться недопустимо, ведет себя в течение нескольких дней иначе). Позже обсуждается.

- самораскрытие. Психолог делится с клиентом собственным опытом решения проблем, сходных с проблемой клиента.

 

Далее идет работа с глубинными убеждениями – это, согласно Беку, базовые представления человека о себе, людях и мире в целом. Они формируются с детства, в процессе взаимодействия со значимыми людьми. Труднее поддаются коррекции.

 

Дополнительные  техники когнитивной терапии:

- рабочий бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Состоит из 2-х частей. Верхняя часть позволяет клиенту оценить свое доверие к старому глубинному утверждению и степень веры в новую идею (%). В нижней, разделенный на два столбца, указываются доказательства в пользу старой и новой идеи. Нижнюю часть клиент заполняет на сессии.

- применение крайних контрастов – похожа на когнитивный континуум. Клиенту предлагают сравнить себя с реальным человеком, у которого качество, имеющее отношение к негативной идее пациента о себе, выражено в крайней степени. (при убеждении «я ни на что не способен» полезно вспомнить реального человека, который действительно ни на что не способен, а потом сравнить себя с этим человеком)

- создание метафор. Терапевт предлагает в символической форме информацию, адресованную клиенту. Метафора помогает дистанцироваться от своей проблемы и осознать новые аспекты в привычных ситуациях (клиентка считает себя плохой, т.к. мать в детстве ее часто ругала и наказывала, Т. Предлагает вспомнить сказку «Золушка», где злая мачеха издевалась над падчерицей, которая отнюдь не была плохой).

- исследование  глубинного убеждения в контексте  жизненного опыта клиента. Терапевт изучает, когда и как в детстве клиента могло возникнуть негативное глубинное убеждения. Потом поступки окружающих рассматриваются, как доказательства, подтверждающие глубинное убеждение, затем для каждого эпизода формулируется адаптивный ответ и доказательства, подтверждающие новую функциональную идею.

- реконструирование ранних воспоминаний. Один вариант – ролевая игра, т.е. ролевое моделирование травмирующих в детстве событий с целью помочь клиенту переосмыслить имеющийся опыт. Клиент выполняет роль своего визави (отца, матери) и воспроизводит поведение этого человека, терапевт играет роль клиента, при этом реагирует на слова и поступки не так. Как клиент в детстве, а рационально. Затем этот эпизод проигрывается повторно с обменом ролей.

Другой вариант основан  на работе воображения. Терапевт помогает восстановить в памяти и вновь  эмоционально пережить раннюю детскую травму, а потом просить вообразить, что в этой ситуации находится еще и клиент в своем нынешнем возрасте. Происходит воображаемый диалог между взрослым и молодым клиентом.

Возможны и другие техники, например, взятые из гештальт-терапии.

Техники поведенческой  терапии.

Техника систематической десенсибилизации (используется в тех случаях, когда центральную роль в возникновении отклонений в поведении играет неадекватная обусловленная тревожность) Выполняется в три этапа: релаксационная тренировка, конструирование иерархии вызывающих тревожность стимулов и собственно десенсибилизация.

Варианты  десенсибилизации:

- фединг – используется для клиентов с низким уровнем развития воображения. Вместо стимуляции воображения используются слайды с объектов фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх.

- иммерсия (погружение) – метод основан на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации.

К этим методам относятся:

* наводнение – пациент оказывается в ситуации, вызывающий страх, но безвредной для него, и находится в ней до тех пор, пока его страх не уменьшится.

* имплозивная терапия – наводнение в воображении. Проводится без релаксации. Сначала составляется иерархия страхов, а затем переходят к имплозии – к предъявлению ситуаций страха. Задача терапевта – поддерживать высокий уровень страха. (40-45 мин)

* парадоксальная интенция – (Франкл) – опережающая тревога - существенный фактор в этиологии неврозов. Она часто вызывает именно ту ситуацию, которой боится человек. Другая причина – чрезмерно интенсивное стремление, оно затрудняет достижение цели. Поэтому клиенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызвать его и даже стараться усилить его. Используется с юмором.