Компьютерная история болезни

ГБОУ  ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко

МИНИСТЕРСТВА  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФИЗИКИ, МАТЕМАТИКИ И МЕДИЦИНСКОЙ  ИНФОРМАТИКИ

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:

«КОМПЬЮТЕРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ»

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                               ВЫПОЛНИЛИ:

                                                                                                               СТУДЕНТКИ 2 КУРСА                                        

                                                                                                ЛЕЧЕБНОГО                            ФАКУЛЬТЕТА 

Круглова Т.Н.(14 гр.)

Юшина Н.С. (14 гр.)

ПРОВЕРИЛА:

Канатникова Н.Н.

 

 

ВОРОНЕЖ 2012 ГОД   

Содержание

1.Что такое компьютерная история болезни?

2.Использование автоматизированных систем ведения истории болезни.

3.История развития автоматизированных систем ведения истории болезни.

4.Фундаментальные вопросы разработки и внедрения автоматизированных систем ведения истории болезни.

5.Системы выполнения запросов и ведения контроля.

6.Идеальная электронная история болезни.

7.Примеры автоматизированных систем ведения амбулаторной истории болезни.

8.Что такое компьютерная система?

9.Назначение компьютерных систем.

10.Выводы.

11.Список используемой литературы.

 

1.  Что такое компьютерная история болезни?

Компьютерная история  болезни (амбулаторная карта) представляет собой формализованный электронный документ, по своей структуре соответствующий утвержденной форме «бумажного» аналога - истории болезни или амбулаторной карте, ведение которых сопровождает лечебно-диагностический процесс.

Бумажная история  болезни служила врачам верой  и правдой многие годы, но физические и практические ограничения бумажной технологии снизили эффективность применения традиционных историй болезни для хранения и организации большого числа разнообразных данных. Обсудим возможности преодоления этих ограничений за счет применения автоматизированных систем ведения истории болезни. 
 
    1. 1. Назначение истории болезни

Цели ведения  истории болезни можно подразделить на три группы: ведение истории  болезни способствует лечению пациента, обеспечивает финансовую и юридическую  отчетность и помогает проведению клинических  исследований. Поскольку история  болезни является делом рук человека, то цели ее ведения далеко не являются непреложными. Можно ожидать, что функции истории болезни будут изменяться по мере того, как новые технологии обеспечат альтернативные методы регистрации и анализа данных, а финансовые и юридические органы установят новые требования к ведению документации и отчетности. 
 
    1. 2 Лечение пациента

Основной целью  ведения истории болезни является содействие лечению пациента. История  болезни обобщает то, что было с  пациентом в прошлом, и документирует наблюдения, диагностические выводы и планы медицинского персонала. В определенном смысле она является внешней памятью, к которой специалисты здравоохранения могут обратиться, когда они вспомнят о пациенте спустя некоторое время.

История болезни  является также средством взаимодействия между специалистами и обратившимися к ним врачами, между врачами и медицинскими сестрами и т. д. В больнице она является основным проводником действий. Врачи инициируют диагностические и терапевтические действия, записывая соответствующие распоряжения на бланках рецептов и заказов (направлений). Сотрудники, получающие рецепты и заказы, в свою очередь, записывают свои действия и наблюдения; например лаборанты записывают результаты лабораторных тестов, фармацевты регистрируют отпуск лекарств, а медицинские сестры записывают детали своего взаимодействия с пациентами.

Больничная  история болезни является основным механизмом, обеспечивающим преемственность  лечения в течение госпитализации пациента. Амбулаторная история болезни  помогает обеспечить преемственность лечения от одного визита пациента к другому. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни растет и популяция стареет, центр тяжести амбулаторного медицинского обслуживания смещается в сторону профилактики и лечения хронических заболеваний. а не лечения острых заболеваний. Амбулаторная история болезни позволяет медицинским работникам просматривать данные, собранные за достаточно большие промежутки времени. и тем самым изучать течение проблем и заболеваний пациента 
 
    1. 3 Юридические и финансовые требования

История болезни  является основным документом, по которому можно судить, получил ли пациент  надлежащее лечение. В ней нередко  содержится информация о действиях  медицинских работников и основаниях для этих действий. Для медицинского работника, втянутого в судебное разбирательство, содержание истории болезни может быть защищающим или инкриминирующим. Помимо соответствия юридическим требованиям, история болезни служит основой для профессиональной или ведомственной оценки качества; организации по контролю за соблюдением профессиональных стандартов PSRO и организации по аккредитации больниц судят о качестве оказанного лечения на основании информации, содержащейся в историях болезни. Юридические требования также оказывают влияние на способы ведения историй болезни и на их содержание. Записи в истории болезни должны быть нестираемыми и храниться по меньшей мере семь лет с момента последнего визита пациента. Истории болезни детей должны храниться, пока те не станут взрослыми; многие эксперты рекомендуют хранить записи в истории болезни всю жизнь пациента плюс еще семь лет.

Ведение историй  болезни влияет также на финансовое положение учреждения. Информация, обеспечивающая классификацию пациентов  по клинико-статистическим группам  системы, извлекается из историй болезни. Плательщики за лечение пациента отказываются оплачивать процедуры, не зафиксированные в истории болезни. Если, к примеру, плательщики обнаруживают общий счет за лекарства, без детализации по номенклатуре, количеству и цене, то администраторам больниц приходится обращаться к истории болезни за детальной информацией о выписанных рецептах. С другой стороны, в больницах тщательно просматриваются истории болезни в поисках выполненных процедур, которые не вошли в счета на оплату лечения пациента. 
 
    1. 4 Обеспечение научных исследований

Издавна истории  болезни являются источниками новых  медицинских знаний. Ретроспективные  исследования выписок из истории  болезни позволили выявить важные медицинские причинно-следственные отношения - например, что курение увеличивает риск раковых заболеваний, что применение оральных контрацептивов увеличивает риск тромбоза вен и легочных эмболий. Большинство эпидемиологических исследований основано на ретроспективном анализе значительного числа историй болезни.

Рассмотрим, основные требования, которые надо предъявить к компьютерной истории болезни.

 

Первое требование - эффективный способ ввода информации в историю болезни. К сожалению, его часто подменяют лозунгом "освободить от писанины", а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи об установленных фактах и о соображениях врача в истории болезни необходимы. Их сегодня явно недостает, особенно сведений о том, как врач рассуждал.

Усовершенствование записей  должно состоять в другом. Средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя история болезни пестрит. Для этого существует немалый набор приемов. Для ряда стереотипных записей (дневники, описание симптоматики при определенных заболеваниях и др.) могут быть заранее заготовлены наборы шаблонов, которые в конкретной истории болезни надо только слегка дополнить. Наконец, надо поручить компьютеру вычисление производных величин. За медицинским специалистом надо оставить только ввод первичных данных: даты рождения, времени поступления в больницу, срока беременности при первой явке к акушеру, даты операции и пр. Вычислять же возраст больного, длительность госпитализации, срок беременности к настоящему моменту, день послеоперационного или послеродового периода должен компьютер.

Второе требование - полнота и демонстративность  выходной информации. С точки зрения интересов пациента, история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о планах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышенную опасность для больного должны выделяться, подчеркиваться. Без этого не обеспечить разумную последовательность действий, их преемственность, их своевременную переоценку. Следовательно, все сведения, которые вводятся врачом в историю болезни, должны строго упорядочиваться независимо от времени и последовательности ввода и предлагаться затем врачу в соответствии с особенностями запроса. Просто просмотреть историю болезни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз, - каждая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несообразности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устранить.

Третье требование к истории болезни - однократность ввода сведений при их многократном использовании. Однажды введенная информация должна затем программно превращаться в любые выходные формы. Эпикризы, выписки из истории, направления к консультантам, направления в стационар, справки, рецепты - для всего этого в истории болезни уже есть необходимые сведения: фамилия больного, его пол, возраст, адрес, фамилия врача, наименование медицинского учреждения, диагнозы. Значит, перечисленные документы должны формироваться из истории болезни автоматически.

Так же автоматически и вообще без участия врача должны составляться все отчёты, сводки, списки, основанные на данных историй болезни. Обобщение сведений, имеющихся в историях болезни, должно использоваться не только для официальных отчётов, но, прежде всего, для глубокого сравнительного анализа работы врачей, для обнаружения трудностей и проблем в ходе лечебно-диагностического процесса, для своевременного устранения нежелательных тенденций, для слежения за эффективностью управления. Поэтому информация в истории болезни должна быть организована с расчётом на комплексную обработку данных, чтобы множество историй можно было бы группировать, сортировать и сосчитывать по всем признакам, которые имеют клинико-организационное значение. Форма истории болезни должна открывать возможность составления любых имеющих медицинский смысл списков и числовых таблиц.

Четвертое требование - любая информация из истории болезни  должна выдаваться и на экран, и на печать, и в файл. Вывод на экран позволяет быстро ориентироваться и тут же вносить в историю болезни поправки. Распечатки обеспечивают культуру "бумажного" дубликата истории болезни и документов, служащих для обмена между врачами (выписки, эпикризы, направления, справки, рецепты). При этом распечатанные документы должны соответствовать утвержденным формам «бумажных» документов. Запись в файл позволяет врачу отредактировать и сохранить выходной документ.

Наконец, пятое требование - простота эксплуатации. Усовершенствованная компьютерная история болезни не должна требовать от врача никаких специальных знаний и навыков, кроме владения клавиатурой компьютера.

 

 

2. Использование автоматизированных систем ведения истории болезни 
 
    2. 1 Преимущества

Типичным недостатком  бумажной истории болезни является ее недоступность. В больших больницах традиционные истории болезни могут оказаться недоступными в течение нескольких дней из-за того, что они используются в административном офисе либо сложены в кучу в ожидании, пока лечащий врач не сделает выписной эпикриз. Если информация из истории болезни хранится в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы ждать минуты или часы, необходимые для поиска и доставки бумажной истории болезни. Хранение записей в памяти компьютера позволяет обеспечить к ним удаленный доступ, например, врач может просматривать их из дому. Оно позволяет также одновременный доступ; например в одной комнате медицинская сестра может просматривать динамику изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных тестов - ситуация, совершенно невозможная при наличии только бумажной истории болезни.

Автоматизированные  системы ведения истории болезни обеспечивают предоставление более разборчивых и лучше организованных отчетов. Улучшение разборчивости связано с тем, что отчеты печатаются, а не составляются от руки, а лучшая организация есть следствие того, что компьютеры придают структуру хранящимся в них данных. Компьютеры могут обеспечить повышение полноты и качества введенных данных за счет автоматически выполняемых проверок. Более того, диалоговые системы могут запрашивать у пользователя дополнительную информацию - свойство, которое неспособна обеспечить ни одна бумажная форма статистического учета. Наконец, компьютеры могут способствовать процессу ввода данных и более сложными методами, например, путем управления потоком входных форм или с помощью проверок, что формирование требуемых отчетов завершено.

Медицинские записи, хранящиеся в памяти компьютера, могут  предоставляться на разных носителях  информации. начиная от экранов видеотерминалов  до бумаги. Конечно, хранение медицинских  записей в памяти компьютера вовсе  не означает отказ от бумажных документов. Кроме того, при использовании компьютеров одни и те же данные могут быть представлены во многих формах; запись о визите пациента, ответ врачу, направившему пациента на консультацию, а также врачебное заключение могут содержать в основном одну и ту же информацию. Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть приведены в соответствие назначению отчета - тем самым снижается избыточность затрат ручного труда на переписывание одних и тех же данных. Кроме того, информация о многих пациентах может быть агрегирована - полезное свойство как для ведения научной работы, так и для управления процессом лечения.

Хранение записей  в памяти компьютера имеет и то большое преимущество, что компьютер  может автоматически принимать  решения о данных, которые он собирает и выдает. Как уже отмечалось ранее, система может запрашивать у пользователя важную отсутствующую информацию. Еще важнее то, что компьютер может анализировать данные и помогать медицинскому персоналу ставить диагнозы и принимать терапевтические решения.

Степень полноты  реализации этих преимуществ в конкретной системы электронного ведения истории  болезни зависит от следующих  четырех факторов: 1. Спектр информации, охватываемый системой. Содержит ли система  результаты, полученные в амбулаторных учреждениях или и в других учреждениях тоже? Содержит ли она только информацию о лекарственной терапии и лабораторных тестах, или еще и результаты выполненных врачами осмотров?

2. Продолжительность использования системы. Во многих ситуациях записи, аккумулирующие данные о пациенте за последние пять лет, будут более ценными, нежели записи о визитах пациента за один конкретный месяц.