Компьютерная история болезни

Перед каждым визитом  пациента в клинику система STOR собирала по локальной вычислительной сети все  его данные, печатала частично заполненный  бланк визита и выдавала в регистратуру требование на подборку бумажной истории  болезни, если состояние пациента соответствовало определенным критериям (система STOR позволяла обходиться без традиционной бумажной истории болезни примерно для 75% визитов пациентов). В бланк визита была впечатана компактная информация о пациенте, состоявшая из нескольких частей и содержавшая списки проблем пациента, назначенных лечебных мероприятий, результаты заданных лабораторных тестов; дневниковые записи (если таковые имелись), информацию из систем вспомогательных подразделений, сопутствующие проблемы, терапию и лабораторные данные, а также таблицы и графики. Формат и содержание бланка визита определялись в зависимости от диагнозов, клинических и других индивидуальных данных пациента. В процессе обследования пациента врач использовал бланк визита для пополнения списков проблем и лечебных мероприятий, для записи вновь появившихся данных, а также для записи дневника. Затем оператор вводил эту информацию в компьютер. Во всех клиниках обязательно вводились проблемы пациента и назначенное лечение, но дневниковые записи можно было либо вводить, либо копировать и подшивать в бумажную историю болезни.

Список проблем  в системе STOR обладал необычно гибкой структурой и представлял собой  произвольно глубокую иерархию кодированных и некодированных элементов (проблем, диагнозов, проявлений болезни или просто заголовков). С каждым элементом могло быть связано несколько значений (кодированных или некодированных), наблюдавшихся в разные моменты времени. Из одних элементов можно было выводить другие, например элемент ОЖИДАЕМЫЙ ВЕС БЕРЕМЕННОЙ определялся как функция от элементов НАЧАЛЬНЫЙ ВЕС БЕРЕМЕННОЙ и СРОК БЕРЕМЕННОСТИ В НЕДЕЛЯХ. 
 
    8. Что такое компьютерная система?

До сих пор  мы достаточно произвольно пользовались понятиями о медицинской информационной и компьютерной системе. Что подразумевается под термином система? В наиболее широком смысле под системой понимается комплекс средств, организованных по определенному принципу для выполнения поставленной задачи. Конкретную систему можно характеризовать с точки зрения: 1) решаемой задачи, 2) информации и знаний, необходимых для решения поставленной задачи и, наконец, 3) процесса преобразования поступающих входных данных в требуемую выходную информацию (см. рис. 1 ). Компьютерная система обеспечивает возможность выполнения как ручных, так и автоматизированных процессов - оператор и машина работают сообща с целью обработки и дальнейшего использования поступающей информации. Компьютерная система состоит из трех основных компонентов: 1. Аппаратные средства обеспечения - техническое оборудование, включая центральный процессор (ЦПУ), накопитель для хранения данных, терминалы и печатающие устройства.

2. Программное обеспечение - компьютерные программные средства, с помощью которых ведется управление аппаратными средствами системы с целью обработки и запоминания поступающей информации; подобные программы обычно комплектуются учебными пособиями, содержащими инструкции для пользователя о том, как работает система и как с ней следует обращаться.

3. Пользователь - оператор, который осуществляет взаимосвязь с программными и аппаратными средствами системы.

Часто мы представляем себе компьютерную систему как некий  законченный и независимый от чего-либо объект. Однако всегда следует  помнить, что каждый раз необходимая  информация должна либо вводиться в  систему оператором, либо поступать с другой компьютерной системы. Аналогичным образом, данные, хранящиеся в памяти системы, выдаются или по запросам медицинского персонала или для пересылки в другую компьютерную систему. Другими словами, функционирование медицинской компьютерной системы происходит в рамках более общей системы оказания медицинской помощи.

Система оказания медицинской помощи определяет не только целевое назначение компьютерной системы (какие данные, например, следует  обрабатывать и какого типа регистрационные протоколы должны выдаваться), но и требования к работе самой системы (например, необходимую степень надежности и оперативность доступа к информации). Внедрение компьютерной системы оказывает влияние на организацию работы самого лечебного заведения. Кто должен контролировать передачу информации? Кто несет ответственность за точность представленных данных? Как осуществляется финансирование системы? Использование компьютерных систем может также иметь социологические последствия. Применение новой системы меняет привычный уклад и режим работы врачебного и среднего обслуживающего персонала. Более того, может быть нарушено традиционное распределение ролей медицинских работников и установившиеся отношения между отдельными группами людей например, между врачами и медсестрами, между медсестрами и пациентами, а также между врачами и пациентами.

Помимо прочего, внедрение компьютерных систем в  практику лечебных учреждений поднимает  важные этические и правовые вопросы, связанные с конфиденциальностью  сведений о пациентах, с соответствующей ролью компьютеров в процессе оказания медицинской помощи, особенно при выборе метода лечения или постановке диагноза заболевания, и наконец, с ответственностью разработчиков и пользователей системы за обеспечение правильного режима ее работы. Хотя технические вопросы разработки и внедрения системы являются важной темой исследования, организационные, социологические, этические и правовые факторы часто решающим образом определяют успех применения компьютерной системы в рамках конкретного лечебного заведения, а также возможность передачи новой технологии в другие организации. 
 
    9. Назначение компьютерных систем

Компьютерные  системы нашли применение во всех сферах деятельности медицинских лечебных заведений - от переработки деловой  документации до сбора и интерпретации данных физиологических анализов и обучения медицинского персонала. В каждой из глав второй части настоящей книги дается описание одной из важных областей применения компьютеров в медицине. Специфические особенности каждой из проблемных областей медицинского обслуживания будут определять те конкретные требования, которые предъявляются к разработчикам компьютерных систем. Однако несмотря на все различия и специфику конкретных задач медицинского обслуживания, первопричиной интереса к использованию компьютеров во всех областях является способность компьютерных систем оказать существенную помощь специалистам-медикам в сборе, поиске и обработке требуемой информации по интересующим вопросам. Можно выделить восемь направлений, которые определяют диапазон функциональных возможностей компьютерных систем медицинского назначения: 1) сбор данных; 2) регистрация и документирование; 3) обеспечение передачи информации и объединение в единую сетевую структуру; 4) врачебный контроль; 5) хранение и поиск информации; 6) анализ данных; 7) оказание помощи в принятии решения; 8) обучение персонала. Отметим, что большинство из этих систем имеют многопрофильный характер и способны оказать помощь и поддержку при решении сразу нескольких задач. Кроме того, хотя функция оказания помощи в принятии решения отмечена как основная функция только для двух категорий приложений, по сути дела любое использование компьютеров в медицинской практике можно трактовать в определенном смысле как оказание помощи и поддержки в принятии более точного и объективного решения. 
 
    9. 1 Сбор данных

В тех случаях, когда объем поступающей информации, предназначенной для сбора и  переработки, столь велик, что лечащий  врач уже не в силах с ним  справиться, появляется настоятельная  потребность в оказании ему помощи. Одно из первых применений компьютеров в медицинской практике заключалось в автоматизации проведения анализов взятых проб крови и других жидкостей человеческого организма. Лаборанты, использовавшие рутинные методы ручного анализа, уже не могли справиться с постоянно возрастающим количеством лабораторных исследований. Чтобы исправить создавшееся положение, технические специалисты сконструировали автоматизированные приборы для измерения концентраций химических веществ и подсчета количества клеток и микроорганизмов. Другим примером новаторского использования компьютерной технологии могут служить компьютеризованные системы контроля и наблюдения за пациентами, обеспечивающие оперативное измерение и регистрацию физиологических параметров больного. Эти системы позволяли проводить последовательные периодические измерения параметров жизненно важных функций, ЭКГ и ряда других характеристик, являющихся индикатором состояния пациента. Позднее были созданы более сложные системы медицинской визуализации, основанные на методах компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса и ангиографии с цифровым вычитанием. Подобные методы, требующие большого объема вычислений, принципиально не могут быть реализованы без привлечения компьютеров, поскольку необходимо осуществить сбор и обработку миллионов бит информации.

Компьютерные  системы, предназначенные для сбора  информации, часто являются независимыми медицинскими или измерительными устройствами. Эта характеристика не является, однако, определяющей. Так например, мы считаем, что компьютерные системы автоматизированного сбора анамнеза вполне можно отнести к системам сбора данных, поскольку они освобождают медицинский персонал от необходимости сбора и ввода рутинных демографических сведений и данных анамнеза. 
 
    9. 2. Регистрация и документирование данных

С учетом того факта, что в практике оказания медицинской  помощи приходится иметь дело с большим  объемом информации, не стоит удивляться, что первейшей функцией многих медицинских  компьютерных систем является регистрация и документирование поступающих данных. Компьютеры хорошо подходят для решения задач, связанных с утомительными и повторяющимися операциями по обработке информации. Сюда можно отнести сбор и классификацию данных, преобразование этих данных из одной формы в другую, а также формирование и воспроизведение протоколов записей. Особенно большую пользу компьютерные системы оказывают при обработке больших массивов данных. Поэтому автоматизированная система учета финансовой документации является естественным исходным применением компьютеров в учреждениях здравоохранения и представляет собой первый шаг на пути внедрения компьютерных технологий в практику работы больниц, клиник или частных лечебных заведений.

Профилированные отделения больницы также нуждаются в автоматизации процесса обработки данных. В настоящее время большинство клинических лабораторий используют компьютеризованные информационные системы для отслеживания прохождения врачебных назначений и лабораторных образцов, а также для регистрации результатов анализов. Многие больничные аптеки и рентгенологические отделения также приобрели компьютеры с целью решения аналогичных задач. На основе автоматизации процессов управления в подобных областях учреждения здравоохранения получают возможность ускорить процесс обработки данных, снизить прямые затраты на оплату труда персонала и уменьшить процент возможных ошибок. Без использования компьютеров расходы на подобную деятельность часто становятся недопустимо высокими.

9. 3 Обмен информацией и создание единой информационной сети

В больницах  и в целой сети различных лечебных учреждений многочисленный медицинский  персонал занимается сбором и переработкой огромного количества данных; о каждом пациенте заботится множество людей - медсестры, врачи, лаборанты, фармацевты и так далее. Для оказания эффективной медицинской помощи очень важно, чтобы отдельные члены коллектива медиков имели возможность обмениваться необходимой информацией. Эксперты, принимающие решение, должны иметь доступ к информации о пациенте там и тогда, где и когда в этом возникает необходимость; компьютеры оказывают помощь в хранении, передаче и распечатке нужных сведений. Медицинская карта больного является основным источником собранной клинической информации. Главным недостатком традиционной системы регистрации медицинских документов является то, что все сведения о пациенте находятся где-то в одном месте и одновременный доступ к этим сведениям для различных людей невозможен. Использование больничных информационных систем (БИС) и автоматизированных систем регистрации медицинских данных позволяет провести децентрализацию многих сторон деятельности медицинского персонала. Сюда можно отнести процедуру госпитализации, прием у врача, планирование ресурсов, просмотр результатов лабораторных анализов, а также инспекцию историй болезни.

Возможны случаи, когда не вся необходимая для  принятия решения информация хранится в одной компьютерной системе. Так  например, во многих лечебных учреждениях  поддержка клинической и финансовой деятельности осуществляется с помощью  различных систем. Однако с учетом ограниченных возможностей возмещения финансовых затрат руководство больницы вынуждено использовать единую интегрированную систему клинической и финансовой информации для анализа затрат и оценки эффективности проводимого курса лечения. Кроме того, клиницистам может потребоваться для анализа информация, хранящаяся в других медицинских учреждениях, или же у них может возникнуть необходимость в получении консультации через интерактивную базу биомедицинских данных. Появление локальных компьютерных сетей (ЛКС), предназначенных для совместного использования информации через независимые компьютерные терминалы, а также разработка территориальных компьютерных сетей (ТКС), обеспечивающих возможность обмена информацией между географически удаленными районами, позволяет надеяться на дальнейшее успешное развитие единых интегрированных систем передачи и обмена информации между отдельными пользователями. 
 
    9. 4 Врачебный контроль

Избыточный  поток информации оказывает такое  же отрицательное влияние на процедуру  выбора правильного решения, как и недостаточный доступ к необходимым данным. В отдельных случаях медицинские работники располагают сведениями, достаточными для выбора обоснованных действий, однако они нередко пренебрегают этими данными. Внедрение компьютерных систем контроля и наблюдения за состоянием пациента может оказать существенную помощь медицинскому персоналу в переработке огромного количества информации, характеризующей проводимый курс лечения больного. Подобная система может быть ориентирована на контроль за важнейшими этапами процесса лечения - она может, например, напомнить врачу о необходимости проведения скрининг-тестов и других профилактических мер по охране здоровья или предупредить врача об обнаружении опасного симптома или совокупности таких симптомов.

Системы лабораторного  анализа обычно выявляют отклонения от нормы в результатах проведенных  анализов и сигнализируют о таких  случаях. Аналогичным образом, в  тех случаях, когда мониторные системы  контроля за пациентом, установленные  в палатах интенсивной терапии, обнаруживают существенные нарушения в состоянии больного, они выдают звуковой сигнал тревоги, предупреждающий медсестер и врачей о возникновении потенциально опасной ситуации. Фармацевтические компьютерные системы, хранящие в своей памяти записи карт назначений при лекарственной терапии, могут провести проверку поступающих назначений лекарственных препаратов и предупредить лечащего врача о последствиях комбинированного воздействия на пациента вновь назначенного лекарства в сочетании с лекарством, которое больной уже принимает. Система может также выдать информацию о возможной аллергии данного пациента на тот или иной препарат. На основе корреляции данных, поступающих из многочисленных источников, больничная информационная система может справиться с решением даже более сложных задач, таких как выявление взаимосвязи между диагнозами пациентов, составление схем и графиков лекарственного лечения, определение физиологического состояния пациента по результатам лабораторных анализов. 
 
    9. 5 Хранение и поиск информации