Нарушение высших корковых функций

Предметная агнозия — одна из самых распространенных форм нарушений зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением затылочно-теменных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга, т. е. при двухстороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Тактильные агнозии сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область).

Выделяют два  основных синдрома  поражения  теменной области  мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в примыкающих к ним 39-м и 40-м полях. При этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом.

При поражении  верхней теменной области коры мозга, примыкающей к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от разных частей тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» (или соматоагнозия), т. е. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больные плохо ориентируются в одной (чаще левой) половине тела (гемисоматоагнозия), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больные игнорируют левые конечности, иногда как бы «теряют» их (Хомская, 1987).

Гностические  слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны слухового анализатора (куда кроме 41-го поля входят 42-е и 22-е поля).

При поражении вторичных  корковых полей слуховой системы  правого полушария (42-го и 22-го) больные (правши) не способны определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это нарушение носит  название слуховая или акустическая агнозия.

В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например скрип дверей, шум шагов, звук льющейся воды и т. п., т. е. всех тех звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Выраженная слуховая агнозия наблюдается при обширном поражении правой височной области, описаны случаи грубой слуховой агнозии при двухстороннем поражении височных областей мозга. По данным некоторых авторов, слуховая агнозия наблюдается при поражении не только субдоминантного, но и доминантного (левого для правшей) полушария (Семенович, 2002).

 

 

 

1.3 Нарушения праксиса

 

Произвольные движения и  действия (как совокупность произвольных движений, объединенных единой целью) относятся к числу наиболее сложных  психических функций человека. Их морфофизиологической основой являются сложные функциональные системы  — иерархически организованные, включающие много уровней и подуровней, характеризующиеся  сложным и многозвенным афферентным  и эфферентным составом, условно-рефлекторные по своему происхождению, формирующиеся  полностью прижизненно, как и  другие высшие психические функции.

Произвольные  движения и действия могут быть как  самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью  которых реализуются самые различные  формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций (Лурия, 1982).

Нарушения произвольных движений и действий относятся к  сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны  с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.

Этот тип нарушений  двигательных функций получил в  неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под  апраксиями  понимаются  такие нарушения  произвольных  движений  и действий,  которые  не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств.

Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно-пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия.

При повреждении постцентральных  отделов мозга (поля 1, 2, 3, 5 и частично 7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в  направлении дифференцированных импульсов  к соответствующим мышцам – апраксия позы. Затруднено воспроизведение различных  положений пальцев руки по заданному  образцу. Такие же трудности больной  испытывает, пытаясь, например, поместить  язык между верхней губой и  зубами – оральная апраксия. При  поражениях левого (у правшей) полушария  эти симптомы сочетаются с афферентной  моторной афазией и афферентной  аграфией (в письме, как и в  речи больных, происходят замены близких  по произношению артикулом, например «л–н»), составляя синдром нарушения  высших мозговых функций, характерный  для поражения постцентральных  отделов мозга (Лурия, 1973).

Движения и действия совершаются  в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В  этом случае возникает пространственная апраксия , которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксии больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной степени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого  тела, в результате чего нервный  импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов  правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой  рукой при сохранении возможности  выполнять движения правой рукой  (Хомская, 1987).

Распад целенаправленных движений и действий характеризует  так называемую лобную апраксию при  поражении полюсов лобных долей  мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует  необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.

• Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия).
• Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости.
• Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменно-затылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно ориентированных движений и действий, например, в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.
• Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменно-затылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок и т.д (Рубинштейн, 1989).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Нарушения  высших корковых функций

 

На нарушение высших корковых функций влияют общемозговые процессы, с которыми приходится сталкиваться при различных очаговых поражениях мозга. Общемозговые факторы отчетливо выступают уже в случаях огнестрельных ранений мозга и особенно в начальном периоде травматической болезни. Особенно выраженные формы общемозговые факторы принимают при сосудистых нарушениях и опухолях мозга.

Указанные выше общемозговые факторы приводят к патологическому изменению динамики нервных процессов, к нарушению соотношения процессов возбуждения и торможения, к изменению подвижности нервных процессов и появлению признаков их патологической инертности. Все эти нарушения приводят к изменению психической деятельности и преимущественно сложных форм психических процессов.

Особое место в оценке нарушений высших психических функций занимает то влияние, которое оказывают на протекание корковых процессов патологические изменения глубинных отделов мозга и прежде всего стволовые поражения и поражения диэнцефальной области. Данные поражения, кроме перечисленных выше явлений, вызывают специальные нарушения функций активирующей ретикулярной формации, в результате чего резко изменяется тонус коры, а иногда и общее состояние сознания больного. Эти факторы также могут привести к значительным нарушениям корковой деятельности и затруднить диагностику очага поражения (Смирнов, 1947).

Высшие психические функции  могут страдать при поражении  самых различных звеньев функциональной системы; однако при поражении различных  звеньев они страдают по-разному.

Например, для того чтобы человек мог написать диктуемое ему слово, он прежде всего должен подвергнуть его звуковой состав акустическому анализу. Этот анализ заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элементов — звуков, в определении их существенных «фонематических» признаков и в сопоставлении их по данным признакам с другими звуками речи. В дальнейшем звуковой состав слова «перешифровывается» в зрительные образы букв, которые подлежат записи. «Перешифровка» каждой фонемы в зрительную схему графемы должна осуществляться с учетом ее топологических свойств и пространственного   расположения ее элементов. Этот акт подготовляет третий этап процесса письма — «перешифровку» зрительных схем букв в кинестетическую систему последовательных-движений, необходимых для их записи. Движения записи букв представляет собой сложную «кинетическую мелодию», требующую определенной организации двигательных актов в пространстве, определенной их последовательности, плавной денервации движений и т. д.

Из всего вышесказанного следует, что акт письма ни в какой  мере не является результатом деятельности какого-либо одного «центра»; в его  осуществлении принимает участие  целая система взаимно связанных, высоко дифференцированных зон коры головного мозга (Лурия, 2000).

Для осуществления акта письма необходима сохранность первичных  и особенно вторичных полей слуховой коры левой височной области, которая  вместе с нижними отделами постцентральной (кинестетической) и премоторной коры принимает участие в осуществлении фонематического анализа и синтеза звуковой речи. Для него необходима, далее, сохранность зрительно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической структуры на систему графем с сохранением их топологических особенностей и пространственных координат. Для его нормального осуществления необходима, далее, сохранность кинестетических и двигательных (постцентральных и премоторных) отделов коры, которые должны обеспечить «перешифровку» графических схем в плавные «кинетические мелодии» двигательных актов. Мы уже не говорим о том, что, как будет показано ниже, для правильного осуществления высших психических функций нужна сохранность всего мозга, в том числе и его лобных отделов.

Различные высшие психические  функции (или, точнее, функциональные системы) имеют общие звенья, т. е. осуществляются при участии общих компонентов. Операции пространственными соотношениями и счет (внешне очень разные функции) также имеют общее звено в виде симультанного пространственного анализа и синтеза и т. д. Поэтому первичное нарушение звукового анализа и синтеза, возникающее при поражении коры височной области левого полушария, неизбежно приведет к нарушению не только письма, но и припоминания слов, удержания длинной серии речевых звуков и т. д., не задевая, однако, таких функций, как счет или пространственное восприятие. Напротив, поражение коры теменно-затылочной области левого полушария необходимо вызовет нарушение пространственных операций, счета (и еще целый ряд симптомов, который займет нас особо), но не будет сопровождаться нарушением восприятия звукового состава слов и связанных с ним нарушений письма, произношения слов и т. д.

При поражении «коркового ядра» слухового анализатора  больных с поражением задней трети  первой височной извилины левого полушария  с синдромом сензорной афазии. Что больные с поражением височных долей мозга начинают испытывать затруднения в отождествлении одних и тех же звуков, расценивая их как разные, и поэтому затрудняются в выработке прочных дифференцировок (Лурия, 2000).