Физическая реабилитация при повреждениях голеностопного сустава

Клиническая картина  больных со свежими аддукцион-но-инверсионными  повреждениями голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая  картина у больных с этими  повреждениями голеностопного сустава зависят от величины травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными переломами наружной или внутренней лодыжки или разрывом наружных боковых связок. Жалобы больных сравнительно невелики. Боли локализуются либо в области сломанной лодыжки, либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могут опираться на больную конечность.

Объективно определяется сглаженность контуров сустава, наличие гематомы в области наружной или внутренней лодыжки. Однако ось голени и стопы правильная, что указывает на отсутствие вывиха или подвывиха стопы. Ощупывание голеностопного сустава болезненно в месте его повреждения (внутренняя лодыжка, наружная лодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.

Вторая степень сопровождается одновременным переломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные боли, которые локализуются в боковых областях сустава, определяют нарушение формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в суставе  определяется выраженная припухлость  и гематома, причем последняя обычно располагается в области лодыжек. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Определяется выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны.

Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или разрывом наружных боковых связок, переломом внутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых сторонах и сзади, большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в суставе резко ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в области  сустава определяются большая отечность  и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической  жидкостью. Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Жалобы и клиническая  картина при прямой травме у этих больных зависят от степени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава. Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием припухлости и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной конечностью.

Объективно определяется отечность, гематома в области сустава; так как в большинстве случаев  повреждения голеностопного сустава  при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных  и связочных элементов, обычно наблюдаются  большие кровоизлияния в области сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.

Боли локализуются в  различных областях сустава в  зависимости от повреждения. Определяются разнообразные деформации. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены.

 

1.3 Методы лечения переломов лодыжек голеностопного сустава

Лечение переломов лодыжек  должно, быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов  голеностопного сустава. Без точного  вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.

Все разнообразие способов репозиции и фиксации повреждений  дистального отдела голени можно  разделить на две большие группы:

-   консервативные;

-   оперативные.

К консервативным относятся:

-   закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация;

-   закрытая репозиция с помощью репонирующих устройств, гипсовая повязка;

-   репозиция методом вытяжения с последующей коррекцией, гипсовая повязка;

Закрытая ручная репозиция  с последующим наложением гипсовой повязки и в наше время является наиболее распространенным способом лечения переломов дистальных отделов голени. В гипсовой повязке лечится подавляющее большинство больных с переломами лодыжек.

Чаще всего, используется гипсовая повязка «сапожок» до верхней трети голени.

Закрытая ручная репозиция  с помощью репонирующих устройств. Чаще всего используется при застарелых травмах области голеностопного сустава, особенно при повреждениях дистального межберцового синдесмоза. В основе этих способов лежит вытяжение за стопу и сдавливание берцовых костей в области синдесмоза через гипсовую повязку. При повреждении связочного аппарата и при крупных отломках заднего края большеберцовой кости успех репозиции сомнителен. Кроме того, избыточное сдавление через гипсовую повязку может привести к трофическим расстройствам.

Репозиция методом вытяжения  за пяточную кость с последующей  коррекцией. Применяется с целью  коррекции грубого смещения отломков и создания условий для окончательной  репозиции перед наложением гипсовой повязки. Не позволяет получить отличные результаты при использовании в качестве окончательного метода лечения при значительных смещениях отломков, особенно большого фрагмента заднего края большеберцовой кости и повреждении связочного аппарата. А также при многооскольчатых переломах, так как трудно добиться полного устранения всех видов смещения.

Консервативное лечение  переломов лодыжек в нашей  стране до настоящего времени является приоритетным, хотя этот метод лечения  имеет свои недостатки:

невозможность полной анатомичной репозиции, особенно при использовании скелетного вытяжения. Полная репозиция медиальной лодыжки почти всегда неосуществима из-за интерпозиции в зону перелома надкостницы. Затруднительно восстановление длины и ротационных смещений малоберцовой кости;

угроза вторичных смещений в гипсовой повязке после уменьшения отека;

рецидивы подвывиха  стопы и межберцового диастаза;

нарастания реактивного  отека голеностопного сустава и  стопы со сдавливанием тканей и образованием эпидермальных пузырей под гипсовой повязкой;

постиммобилизационные контрактуры суставов. Курс разработки и реабилитации может продолжаться 8-12 месяцев 

 

  Оперативные  методы лечения переломов лодыжек можно разделить на две большие группы:

-         внутренний (погружной) остеосинтез;

-         внешний остеосинтез. 

Остеосинтез спицами  наиболее прост. После операции накладывается  циркулярная повязка на 6-10 недель. Основным отрицательным моментом остеосинтеза спицами является недостаточная  жесткость фиксации. Дополнительная иммобилизация гипсом конечности приводит к более стойким контрактурам, чем просто при консервативном лечении.

Остеосинтез винтами  дал возможность не только точно  сопоставить костные фрагменты, но и осуществить межфрагментарную компрессию, что способствует первичному сращению перелома. Однако фиксация одним винтом имеет относительно ограниченную сферу применения, так как его имплантация не может обеспечить хорошего противодействия силам скручивания и сдвига, поэтому необходима дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

Болт-стяжка как фиксатор перелома лодыжек применяется при  неудачной ручной репозиции и  застарелых переломах. После операции необходима гипсовая повязка на 4-6 недель. К недостаткам жесткой фиксации межберцового синдесмоза металлическими стяжками можно отнести излишнюю компрессию между берцовыми костями. Это приводит к ишемии тканей, резко ограничивает движения в суставе, что является одной из причин для развития тяжелых посттравматических артрозов. Считается, что операция, связанная с жестким контактом на уровне синдесмоза, является антифизиологичной.

Традиционные методы лечения перелома лодыжки, голени, как  консервативный, так и оперативный  с применением погружных фиксаторов, зачастую приводят к неблагоприятным  исходам  по причине вторичных смещений, развития тугоподвижности, деформирующего артроза. Это требует длительных реабилитационных мероприятий и реконструктивных операций. Длительная иммобилизация приводит к развитию тяжелых осложнений.

Оперативные вмешательства, направленные на восстановление целости костей голени, связочного аппарата путем применения металлоконструкций и пластических материалов, также имеют ряд недостатков, так как могут привести к нарушению биомеханики стопы. Их применение ограничено при трофических расстройствах кожных покровов, наличии раневых дефектов.

В 1952 году Г. А. Илизаровым был заявлен «Способ сращивания костей при переломах и аппарат  для осуществления этого способа». Этот аппарат выгодно отличался  от всех ранее предлагавшихся простотой  конструкции, высокой жесткостью фиксации костных отломков и малой травматичностью при его применении. Прочная и равновеликая во всех направлениях фиксация позволяет больным с первых дней лечения осуществлять полноценную функцию поврежденной конечности.

Малая травматичность, высокие функциональные возможности метода предоставили практически неограниченные возможности для оперативного лечения переломов самых разных локализаций.

Лечение различных видов переломов голеностопного сустава

Проводится обезболивание  места перелома при помощи растворов местных анестетиков (новокаин, лидокаин). При изолированных переломах наружной лодыжки накладывается гипсовая повязка от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы. Такая повязка называется гипсовый сапожок.

Длительность иммобилизации около 3 недель. Затем повязку снимают. Назначается физиотерапевтическое лечение (массаж, ванны, аппликации парафина и озокерита), лечебная физкультура.

При обнаружении переломов  обеих лодыжек или перелома обеих  лодыжек сочетающегося с переломом задней части нижнего конца (эпифиза) большеберцовой кости без смещения отломков и расширения полости голеностопного сустава – «вилки голеностопного сустава» на рентгеновском снимке гипсовую повязку накладывают от кончиков пальцев до средней трети бедра, включая коленный сустав. Через месяц гипс снимают с области коленного сустава, а «гипсовый сапожок» оставляют до 6 недель.

Если на рентгеновском  снимке обнаруживается смещение отломков, проводится их сопоставление (одномоментная  репозиция). Под местной анестезией врач при помощи ассистента вручную сопоставляет отломки специальными приемами. После сопоставления отломков на ногу накладывают гипс от кончиков пальцев до средней трети бедра. Положение стопы при этом зависит от вида перелома. Срок иммобилизации 6 недель. Через неделю после репозиции проводится контрольное рентгеновское исследование.

Оперативное лечение  проводится при невозможности сопоставить  отломки, если при репозиции отломков не удалось ликвидировать расширение вилки голеностопного сустава. Для фиксации отломков применяются винты, пластины. Обычно внутреннюю лодыжку укрепляют при помощи винта, а наружную – пластиной. Если возник разрыв связок между большеберцовой и малоберцовой костями – кости соединяют спонгиозным винтом. После оперативного лечения накладывают гипсовый сапожок на 6 недель. Затем назначается лечебная физкультура и физиотерапия.

Переломы нижней части  большеберцовой кости встречаются  значительно реже, чем переломы лодыжек, но считаются наиболее тяжелыми, поскольку  при этом страдает функция голеностопного сустава. Происходят такие переломы при падении с высоты на прямые ноги, при прямом ударе. Пациенты жалуются на боли в области травмы. Наступать на ногу становится невозможным.

Лечение проводится при  помощи скелетного вытяжения. Если сопоставить отломки не удается, используется внутренний остеосинтез с помощью различного вида пластин, винтов. При этом необходимо восстановить нормальную длину большеберцовой кости и ровную поверхность голеностопного сустава. Хорошие результаты получают при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2.

 

2.1 Использование физической реабилитации при лечении переломов голеностопного сустава.

Травмы опорно-двигательного  аппарата вызывают нарушения анатомической  целости тканей и их функций, сопровождаются как местной, так и общей реакцией со стороны различных систем организма.

 При лечении  переломов осуществляют репозицию  (вправление) отломков для восстановления  длины и формы конечностей  и фиксируют их до костного  сращения. Неподвижность в зоне повреждения достигают методами фиксации, вытяжения или оперативным путем.

 Чаще других  у 70-75 % больных с переломами  применяют метод фиксаций с  помощью наложения фиксирующих  повязок из гипса, полимерных  материалов.

 При применении вытяжения (экстензионный метод) осуществляют растяжение конечности с помощью грузов для сопоставления отломков в течение от нескольких часов до нескольких суток (первая репозиционная фаза). Затем во второй ретенционной фазе удерживают отломки до полной консолидации и предупреждения рецидивов их смещения.

 При оперативном  методе сопоставление отломков  достигают скреплением их винтами  или металлическими фиксаторами,  костными трансплантантами (применяют  открытое и закрытое сопоставление  отломков).