Герминогенные опухоли

 

 

 

 

Реферат

на тему «Герминогенные опухоли»

 

 

 

 

Выполнил  студент

4 курса VII факультета

Лобаченко И.Г.

Научный руководитель

Протощак В.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВМедА

2012

К герминогенным опухолям относят гетерогенную группу новообразований, развивающихся из так называемых «зародышевых» клеток (germ cells), т.е. клеток, участвующих в формировании половых желёз и процессах гаметогенеза. Подавляющее большинство герминогенных новообразований располагается внутри гонад. Развитие экстрагонадных герминогенных опухолей, наблюдаемое достаточно редко, связывают с аномалиями миграции зародышевых клеток в процессе эмбриогенеза. Внутригонадные и экстрагонадные неоплазмы исключительно похожи друг на друга по своим этиопатогенетическим, биологическим и молекулярно-генетическим характеристикам.

 

TNM-Классификация герминогенных опухолей:

Для правильной морфологической TNM-классификации, полное описание образца полученного  при орхиэктомии должно как минимум содержать информацию о размере образца и опухоли в трех измерениях; наличии рубцовой ткани; области, захватываемой опухолью относительно эпидидимиса, tunica albuginea, tunica vaginalis и семенного канатика. Микроскопическая характеристика должна минимально включать: присутствие или отсутствие CIS; присутствие или отсутствие сосудистой/ лимфатической инвазии; микроскопическую оценку наибольшего простирания опухоли. Основываясь на этих данных, можно создать слудующую классификационную шкалу:

pTN — патогистологическая классификация

Т — первичная опухоль: 
рТх — опухоль не может быть определена (если радикальная орхиэктомия не производилась, применяется символ Тх), 
рТО — первичная опухоль не определяется, 
pTis — внутритубулярная опухоль (преинвазивная карцинома), 
рТ1 — опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой лимфатической инвазии, опухоль может прорастать в белочную оболочку, но не влагалищную оболочку, 
рТ2 — опухоль ограничена яичком и его придатком с признаками сосудистой (лимфатической) инвазии или распространяется через белочную оболочку с врастанием во влагалищную оболочку, 
рТЗ — опухоль распространяется на семенной канатик, 
рТ4 — опухоль распространяется на мошонку.

N — регионарные лимфатические  узлы. Регионарными лимфатическими  узлами являются абдоминальные  паракавальные и парааортальные, внутритазовые и паховые (по ходу семенного канатика) лимфатические узлы. Сторона поражения при определении категории N не учитывается.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов, 
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, 
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или нескольких лимфатических узлах, 
N2 — метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах, 
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории  pN несколько отличаются от требований к определению категории N.

pNx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов, 
pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, 
pN 1 — метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах, 
pN2 — метастазы от 2 до 5 см, или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах, или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла, 
pN3 — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы: 
Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов, 
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

Ml — имеются отдаленные метастазы.

 

Группировка по стадиям

Стадия 0 — pTisN0МО. 
Стадия I — наличие опухоли только в яичке (рТ1-4N0М0). 
Стадия II — наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах (рТх-4 N1-3 МО). 
Стадия III — наличие метастазов выше диафрагмы и/или в отдаленных органах (рТх-4 Nx-3 M1).

 

В 1995 г. была предложена новая  классификация, разделяющая диссеминированные  герминогенные опухоли яичка на прогностические группы, классификация International Germ Cell Cancer Collaboratove Group (IGCCCG), признанная большинством крупных центров, занимающихся лечением диссеминированных опухолей яичка. Следует отметить, что в классификации IGCCCG в качестве прогностического фактора при герминогенных опухолях яичка используется концентрация опухолевых маркеров в сыворотке крови.

Несеминомные герминогенные опухоли

Хороший прогноз при наличии  всех признаков:

• уровень АФП в сыворотки крови составляет <1000 нг/мл;
• уровень ХГ в сыворотке крови составляет <5000 мМе/мл;
• уровень ЛДГ в сыворотке крови составляет <675 Ед/л;
• отсутствие внегонадной опухоли средостения;
• отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.

 
Умеренный прогноз при наличии  всех признаков:

• уровень АФП в сыворотки крови составляет от1000 до 10000 нг/мл;
• уровень ХГ в сыворотке крови составляет от 5000 до 50000мМе/мл;
• уровень ЛДГ в сыворотке крови составляет от 675 до 4500 Ед/л;
• отсутствие внегонадной опухоли средостения;
• отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.

 
Плохой прогноз при  наличии хотя бы одного признака:

• уровень АФП в сыворотки крови составляет >10000 нг/мл;
• уровень ХГ в сыворотке крови составляет >50000 мМе/мл;
• уровень ЛДГ в сыворотке крови составляет >4500 Ед/л;
• наличие внегонадной опухоли средостения;
• наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

 
Семиномы

Хороший прогноз: отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг; 
Умеренный прогноз: наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

 

Три клинико-морфологических  группы герминогенных опухолей яичка

TGCT разделяют на три возрастных группы, каждая с собственной гистологией, цитогенетикой и клиническим поведением:

• У детей TGCT на гистологическом уровне представляют собой тератомы или чистые опухоли желточного мешка (YST) и редко смесь обоих типов. Carcinoma in situ (CIS) в прилежащей паренхиме не обнаруживается. Тератомы - диплоидны, 46XY, в то время как YST - обычно анеуплоидны со следующими постоянно встречающимися хромосомными аномалиями: делеция 1p36, и потеря частей 4q и 6q. Изохромосома 12p в этих опухолях не обнаруживается. Тератомы и YST обнаруживаемые у детей в возрасте до 1 года - доброкачественные. YST у детей старше 1 года могут быть злокачественными.
• TGCT подростков и взрослых состоят из семиномных и-или несеминомных компонентов. Предшественник, CIS, всегда обнаруживается в паренхиме яичка. CIS и семинома обычно гипертриплоидны, тогда как несеминомные опухоли - гипотриплоидны. На цитогенетическом уровне эти опухоли характеризуются увеличением дозы короткого плеча хромосомы 12, обычно в форме i (12p). Семинома и несеминома - злокачественные опухоли, даже если несеминома может полностью состоять из клеток зрелой тератомы.
• Сперматоцитная семинома, встречающаяся у пожилых людей может быть диплоидной или анеуплоидной, и характеризуется дополнительными копиями хромосомы 9. Обычно это доброкачественные опухоли за исключением редких случаев дифференциации по типу саркомы.

Эти три клинико-морфологические  группы хорошо соответствуют разделению герминогенных опухолей яичка, яичников и внегонадных сайтов, основанному на их хромосомной конституции и эволюционном потенциале. Но имеются еще два типа опухолей, затрагивающих половые клетки: дисгерминомы и смешанные опухоли, состоящие из половых клеток и клеток зародышевых шнуров/элементов гонадной стромы. Дисгерминомы развиваются почти исключительно в дисгенетических гонадах индивидуумов, которые фенотипически выглядят как женщины, но у них имеется Y-хромосома, и отсутствуют тельца Барра. Они подвержены высокому риску развития семиномы или несеминомы. По этой причине дисгенетические гонады в профилактических целях удалают. Несминома, возникшая в дисгерминоме, которую мы наблюдами, была почти диплоидной с i (12p) и дополнительной копией хромосомы 7, указывая на то, что GCT, возникающие в дисгенетических гонадах патогенетически сходы с с опухолями развивающимися в нормальном яичке.

Смешанная опухоли состоящие из половых клеток и клеток зародышевых шнуров/элементов гонадной стромы являются редкими опухолями которые возникают в яичке пожилых людей. Прогрессии к семиноме или несеминоме в данном случае не наблюдается.

 

Эпидемиология

Герминогенные опухоли поражают почти исключительно мужчин и  почти всегда локализуются в яичке; экстрагонадные опухоли составляют не более 5% от всех новообразований этой группы.

Опухоли яичка являются относительно редкими новообразваниями: их удельный вес в структуре онкологической заболеваемости у мужчин лишь немногим превышает 1%. Тем не менее, применительно к мужчинам молодого возраста, именно эта разновидность неоплазм является не только наиболее частой онкологической патологией (до 60% от всех новообразований), но и основной причиной

онкологической смертности.

За последние 40 лет заболеваемость тестикулярными опухолями почти удвоилась. Наименьшая встречаемость герминогенных новообразований наблюдается в Африке и Азии (менее 1 случая на 100 000 человек в год). В странах Европы и Северной Америки этот показатель составляет 5–7 случаев, а в Скандинавии ежегодная частота новообразований яичка достигает 8–10 первичных

диагнозов на 100 000 мужчин.

 

Этиология

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку яичка, этиология  этой формы опухолей до сих пор  не ясна. Можно выделить три группы факторов риска развития данной группы новообразований.

Первая из них включает эндокринные факторы, действующие in utero, во время внутриутробного развития гонад. Это, в основном, эстрогены и эстрогеноподобные вещества. В экспериментальных работах эстрогены приводили к элиминации герминогенных клеток и нарушали процесс опущения яичек. Однако, наибольший интерес вызывает предположительная способность женских половых гормонов индуцировать тетраплоидию примитивных герминогенных клеток, являющуюся одним из признаков carcinoma in situ - предшественника всех подтипов опухолей яичка, исходящих из семенного эпителия. Кроме того, возможно, что сперматогонии, подвергнутые гиперэкспозиции эстрогенами in utero, способны инициировать митоз сперматоцитов в фазе мейотической тетраплоидии. В последнее время подобные клетки расцениваются как предшественники клеток carcinoma in situ.

Помимо экспериментальных работ  роль эстрогенов в этиологии рака яичка косвенно подтверждается эпидемиологическими  исследованиями. Показано, что токсикоз беременных, перенесенный матерью в  результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов во время беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей. Кроме того, недавно выявлено, что  избыток эстрогенов в окружающей среде вследствие загрязнения пестицидами (диоксин, полихлорированные дифенолы, фитоэстрогены) также ассоциирован с повышением заболеваемости раком яичка.

Вторая группа включает факторы, тем или иным путем приводящие к атрофии яичка: крипторхизм, химичесие факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания. Снижение выработки тестостерона атрофированными яичками приводит к увеличению гормональной активности гипоталамуса по механизму обратной отрицательной связи. Повышение уровня гонадотропина вызывает увеличение частоты мутаций и появлению значительного количества тетраплоидных клеток carcinoma in situ. Это приводит к клональному развитию множества фенотипов герминогенных опухолей.

Крипторхизм является наиболее изученным  фактором риска возникновения рака яичка. Неопустившееся в мошонку яичко увеличивает возможность заболеть в 5 раз по сравнению с популяцией. Риск становится значительно выше (более, чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. До сих пор неизвестно, снижает ли ранняя хирургическая коррекция крипторхизма вероятность заболевания опухолью яичка. В исследовании Forman D. (1994) риск возникновения рака яичка в группах пациентов с крипторхизмом, коррегированным в препубертатном возрасте, и больных с опустившимися яичками различался незначительно. Интересно, что большинство опухолей, развивающихся в низведенном яичке, имеют несеминомное строение. Вероятно, это связано с тем, что хирургическая коррекция крипторхизма приводит к развитию посттравматической тестикулярной атрофии с последующим озлокачествлением нормальных клеток, трансформирующихся из семиномы в несеминому.

Предполагают, что некоторые химические вещества, такие как пестициды, гербициды, отравляющие вещества, способны вызывать атрофию яичка с последующим  увеличением риска заболевания  тестикулярным раком. Однако достоверных доказательств этому не получено.

Значение травмы как фактора  риска дискутируется в течение  многих лет. В исследовании английских ученых было выявлено увеличение частоты  заболеваемости раком яичка после  травматического повреждения органов  мошонки, а также после герниопластики по поводу паховой грыжи и низведения яичка. Авторы предполагают, что возможную роль в развитии опухоли яичка могут играть высвобождающиеся во время травмы цитокины и факторы роста. Интересно, что новообразования, развивающиеся после травмы, чаще имеют строение несеминомы.

Мужчины, имеющие гипотрофичные яички, также имеют повышенный риск появления тестикулярного рака.

Единственный вирус, индуцирующий атрофию яичка и ассоциированный  с развитием опухоли этой локализации, - вирус эпидемического паротита. Однако вирусный орхит развивается редко, и частота рака яичка у больных, перенесших паротит, не превышает таковой в популяции. Отмечено увеличение риска развития тестикулярного рака у ВИЧ - инфицированных мужчин.