Герминогенные опухоли

К третьей группе относятся генетические факторы риска. Исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии этих новообразований. Несколькими исследователями подтверждено, что родство увеличивает вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных в 2-4 раза, а для братьев пациентов - в 8-10 раз по сравнению с мужской популяцией. В литературе также имеются данные о возможности рецессивного наследования рака яичка.

В последнее время большой интерес  вызывает значение p53 у больных раком  яичка. Как известно экспрессия p53 является важным фактором, регулирующим пролиферацию клетки и апоптоз. В нормально функционирующих клетках p53 практически не определяется. В случае повреждения клеточной ДНК экспрессия p53 резко возрастает, что приводит к прекращению митоза до момента восстановления повреждений ДНК. В случае слишком большого повреждения и невозможности репарации p53 запускает механизм програмированной клеточной смерти или апоптоза. При многих злокачественных новообразованиях отмечается мутация p53. Как правило, обнаружение мутантного функционально неактивного p53 является индикатором плохого прогноза и резистентности к проводимому лечению. Интересно, что при герминогенных опухолях яичка отмечается гиперэкспрессия нормального p53, что возможно объясняет уникальную чувствительность опухолей данной локализации к химио- и лучевой терапии.

Молекулярная генетика

Универсальной чертой герминогенных  опухолей является увеличение копийности генетического материала, расположенного на коротком плече хромосомы 12. Это событие ассоциировано с увеличением представленности продуктов целого ряда генов, расположенных на хромосоме 12р, однако до сих пор остаётся неясным, активация какого именно гена является центральным событием для канцерогенеза. Помимо этого, в опухолях I типа часто наблюдается увеличение копийности 1q и 20q, а также утрата хромосом 1р, 4 и 6q. Характерными нарушениями для новообразований II типа являются увеличение копийности хромосом 7, 8, 21 и Х, в то время как утраты генетического материала затрагивают хромосомы 1р, 11, 13 и 18. Сперматоцитные семиномы, в отличие от всех других герминогенных опухолей, не содержат повреждений хромосомы 12, а отличаются появлением экстра-копий хромосомы 9.Ген-супрессор р53 в герминогенных опухолях мутирован редко (менее 10%), что объясняет их чувствительность к апоптозу и, следовательно, к химиотерапевтическим воздействиям. Примечательной чертой некоторых опухолей яичка является активирующая мутация в онкогене KIT, затрагивающая кодон 816. Эта мутация в высочайшей степени ассоциирована с билатеральностью поражения: она наблюдается в 93% парных опухолей и лишь в 1,3% монолатеральных новообразований семенников. По-видимому, данное генетическое повреждение возникает на ранних этапах эмбрионального развития, до миграции зародышевых клеток в герминальный гребень. К сожалению, в отличие от мутаций в 9 и 11 экзонах, наблюдающихся в гастроинтестинальных стромальных опухолях, мутация KIT при опухолях яичка затрагивает экзон 17 и не ассоциирована с чувствительностью опухоли к специфическому тирозинкиназному ингибитору гливек (Gleevec,

Imatinib mesylate, STI571)

Морфология семиномы и  несеминомы яичка

Семиномы и несеминомы могут  регрессировать спонтанно. На их месте  остается более или менее круглый  рубец, состоящий из волокнистой  ткани с малым количеством  клеток, иногда калбцинированной, замещающий ранее существовавшие семявыносящие канальцы. Часто в окружающих семявыносящих канальцах может все еще наблюдаться CIS, детектируемая с помощью PAS-окрашивания на гликоген или иммуногистохимического окрашивания на плацентарную щелочную фосфатазу (PLAP). Присутствие CIS убедительно демонстрирует, что образование рубца вызвано регрессией опухоли. Однако, особенно в случае семиномы, реакция организма, становящаяся очевидной по наличию большого количества лимфоцитов в семявыносящих канальцах, может также уничтожить CIS. В этих случаях канальцевая атрофия, лимфоцитарная реакция и микрокальцинозы в семявыносящих канальцах являются достаточным доказательством того, что рубец является результатом дистрофии опухоли. Эти случаи должны быть классифицированы как pTX. У пациентов с метастатическими опухолями, классификация рубца как pT0 может привести к ошибочному заключению о первичной внегонадной GCT. Классификация CIS, остающейся в области рубца, как pTis, может ввести в заблуждение, что CIS может метастазировать, чего не может быть, т.к. она не имеет никакого доступа к кровеносным и лимфатическим сосудам. В случаях наблюдения CIS с метастазами наиболее возможной причиной является то, что микрораспространяющаяся опухоль или рубец были пропущены.

При оценке ангиоинвазии возникает проблема различения между кровеносными и лимфатическими сосудами. Так как каждый случай имеет свои специфические особенности, ангиоинвазия оценивается без спецификации. Вторая проблема - различие между ангиоинвазиией и присутствием опухоли в семявыносящих канальцах. В этой ситуации обычно бывает достаточно провести гистологический анализ просвета пораженного сосуда. Ангиоинвазия обычно захватывает группу, иногда ветвящихся, просветов разных размеров. Кровеносные сосуды будут содержать эритроциты и фибриновые нити, присоединенные к эмболу опухоли. В сомнительных случаях рекомендуется проводить окрашивание на фактор VIII-связанный антиген или CD31, который окрасит эндотелий сосуда. Пораженные семявыносящие канальцы имеют то же самое распределение и внутренний диаметр как соседние канальцы. Иногда выявляются клетки Сертоли, которые дают положительное окрашивание на ингибин. Инвазивные GCT представлены семиномами или несеминомами, каждый тип составляет приблизительно половину всех случаев. Опухоли, состоящие из семиномы и несеминомы, приблизительно 10 % случаев, определяются согласно классификации ВОЗ, как несеминомы. Согласно Британской классификации, они называются комбинированными опухолями. Определение данных опухолей как несемином является наиболее приемлемым, так как клинически они проявляются как несеминомы.

CIS клетки - опухолевые аналоги очень  ранних половых клеток, возможно, примордиальных половых клеток. Опухолевые клетки крупные, значительно больше сперматогониев, с четкими границами и обычно прозрачной цитоплазмой. Ядра круглые с одним или более нерегулярным ядрышком. Часто обнаруживаются митотические пластинки, нередко атипичной формы, отражающей анеуплоидность опухолевых клеток. Обычно CIS клетки располагаются в виде бус между базальной мембраной семявыносящих трубочек и клетками Сертоли. Семявыносящий каналец с CIS имеет меньший диаметр, чем нормальный аналог.

CIS - общий предшественник семиномы  и несеминомы. Они почти всегда  обнаруживаются в паренхиме, окружающей  опухоли обоих этих типов. При  наличии определенного опыта  их можно детектировать на  обычно окрашенных препаратах. В  сомнительных случаях применяется  PAS- и PLAP-специфическое окрашивание.

Паренхима, окружающая семиному и несеминому несколько отличается одна от другой. Реактивные изменения, связанные с реакцией организма и канальцевой атрофией, часто намного больше выражены в паренхиме прилежащей к семиноме, чем к несеминоме. Создается впечатление, что реакция организма постепенно уменьшает количество CIS, окружающих семиному. Следовательно, часто вокруг несемином больше CIS, чем вокруг семином.

CIS прилегающие к семиноме и несеминоме морфологически сходны. Однако, иммуногистохимический анализ выявляет различия между ними. Например, уровни экспресии TRA-1-60 обычно гораздо выше в CIS, прилегающих к несеминоме. Цитогенетически эти опухоли также различны. CIS семиномы имеет большее количество копий хромосомы 15, чем CIS несеминомы, подобное различие обнаружено также между семиномой и несеминомой. Очевидно, эволюция кариотипа CIS сходна с таковой ее инвазивного аналога.

Интратубулярная семинома и несеминома. Промежуточные стадии между CIS и инвазивными GCT, интратубулярной семиномой и интратубулярной несеминомой следует искать в паренхиме. Признаком интратубулярной семиномы является наличие семявыносящего канальца, просвет которой заполнен клетками, имеющими ту же морфологию, что и CIS, и лимфоцитами. В 60% случаев такая картина наблюдается по соседству с семиномой, и гораздо реже около несеминомы. Интратубулярная несеминома, за редкими исключениями, представляет собой эмбриональную карциному. Обычно она частично некротизирована и кальцинирована. Такие опухоли обнаруживают в канальцах вблизи или внутри опухоли. Интратубулярная несеминома встречается только в ассоциации с несеминомой. Эту картину не следует путать со вторичной инвазией семявыносящих канальцев несеминомой. Подобные картины наблюдаются в 10 - 20 % образцов, обычно в случае маленьких опухолей.

Семинома. Семинома состоит из опухолевых клеток имеющих ту же морфологию и характеристики окрашивания, что и клетки CIS. Это вероятнее всего неопластические изменения примордиальных половых клеток, тип опухоли встречающийся только у человека. Природа данного типа опухолей объясняет их чрезвычайную чувствительность к облучению.

Выявление семиномоподобных новообразований. На клиническом уровне особенно важно различать семиномы и несеминомные опухоли. Плотные варианты эмбриональной карциномы и опухоли желточного мешка, плацентарные трофобластические опухоли, сперматоцитная семинома и лимфома могут ошибочно приниматься за семиномы. Обычно для постановки дифференциального диагноза достаточно тщательно проанализировать срезы, окрашенные традиционным способом. Клетки семиномы организованы в рыхлые листы или ленты, окруженные равномерно распределенной поддерживающей стромой и сосудами, перемежающимися с лимфоцитарными инфильтратами. Нужно принимать во внимание, что окрашивание клеток, окружающих семиному, может быть столь интенсивным, что оно может затенять клетки семиномы.

Плотные варианты эмбриональной карциномы  и опухоли желточного мешка, а  также плацентарные трофобластические опухоли характеризуются большей адгезией, менее монотонным характером роста и для них не характерно равномерное распределение компонентов поддерживающей стромы и лимфоцитов. Сперматоцитные семиномы характеризуются наличием клеток с маленькими, средними и крупными ядрами. Хроматин в больших ядрах организован в нити, напоминая организацию хроматина в сперматоцитах. Лимфоцитарных инфильтратов не наблюдается, в паренхиме обнаруживаются не CIS, а интратубулярные сперматоцитные семиномы. Размер и морфология лимфом сравнимы с таковыми клеточного ядра. Клетки лимфомы разделяют семявыносящие канальцы не замещая их. Канальцы инфильтрованы на манер концентрических колец. CIS в паренхиме отсутствует.

В диагностических целях рекомендуется  проводить PAS-окрашивание на гликоген и иммуногистохимическое окрашивание на PLAP, AFP, HCG, а также на цитокератин 8 и 18 (например с CAM 5.2). Клетки семиномы PAS-положительны и демонстрируют PLAP-специфическое мембранное окрашивание. HCG-положительные гигантские трофобластические клетки могут тоже присутствовать. AFP-специфическое окрашивание дает отрицательный результат. Цитокератин обычно отсутствует. Если же он все-таки представлен, то располагается в гигантских трофобластических клетках или в нескольких рассеянных клетках или группах клеток содержащих мелкие цитоплазменные включения. В противоположность этому, эмбриональные карциномы дают слабое или умеренно положительное окрашивание на цитокератин. Часто (но реже чем в семиномах) также отмечается положительное PLAP-специфическое окрашивание. В некоторых клетках присутствует AFP. HCG может быть найден в рассеянных мононуклеарных клетках или трофобластических гигантских клетках. Все клетки плотных опухолей желточного мешка дают положительное окрашивание на цитокератин и некоторые из них положительны в отношении альфа-фетопротеина. Клетки плацентарных трофобластических опухолей цитокератин-положительны, часть из них также являются положительными в отношении человеческого хороио-гонадотпропина. Сперматоцитные семиномы обычно дают отрицательную реакцию на PLAP, цитокератины, AFP, и HCG. Небольшое количество рассеянных, PLAP-положительных клеток может быть найдено. Лимфомы отрицательны в отношении вышеупомянутых маркеров и позитивны в отношении общего лейкоцитарного антигена (LCA, CD34), который не определяется в герминогенных опухолях.

Семинома с промежуточным фенотипом. Некоторые GCT имеют основную гистологию семиномы, но в дополнение к этому в них присутствуют элементы несеминомы. Это так называемые семиномы с промежуточным фенотипом. Наиболее распространенный пример - семинома с трофобластическими гигантскими клетками. Доля таких семином составляет приблизительно 8 % всех семином. Много реже встречаются семиномы содержащие локусы дифференциации по типу тератом и опухолей желточного мешка. Наличие опухолей с промежуточным фенотипом подтверждает гитотезу об образовании несемином путем перепрограмирования семиномных клеток. Клиническое поведение семиномы с гигантскими трофобластическими клетками не отличается от классической семиномы. Клиническое значение другого промежуточного фенотипа неизвестно. Возможно самое надежное лечить их как несеминомы.

Несеминома. Несеминомы это карикатуры эмбрионального развития, состоящие из варьирующего количества эмбриональных раковых клеток, стволовых несеминомных клеток, и их производных. Эмбриональные ткани зрелых и незрелых тератомных компонентов несиминомных опухолей, а также элементы всех трех зародышевых слоев могут присутствовать. Внеэмбриональные ткани оборазуютопухоли желточного мешка и компоненты хориокарцином. Большинство несемином состоит из смеси этих компонентов. Незначительная часть опухолей имеет гистологию чистого эмбрионального рака или чистой тератомы. Чистая опухоль желточного мешка и хориокарцинома очень редки в яичке взрослых мужчин. В смешанных опухолях нередко можно встретить структуры, напоминающие структуры эмбриона возрастом вплоть до 10 недель. Опухоли полностью состоящие из подобных эмбриоидных телец классифицируются как полиэмбриомы.

Очень важной чертой несемином является присутствие областей малигнизации, так называемых вторичных негерминогенных малигнизаций. Любая соматическая ткань тератомного компонента может развиваться в сторону образования негерминогенной малигнизации. Наиболее обычные типы - недифференцированная саркома, рабдомисаркома и хондросаркома. Менее часто встречаются различные типы аденокарциномы и эмбриональных опухолей типа нейробластомы и аденосаркомы почки. Отличительными чертами являются гистологическая картина обычного рака, и нарушение органоидных моделей роста тератомного компонента, вызванного инфильтративным ростом негерминогенной малигнизации. Следует отметить, что лейкозы, частая вторичная негерминогенная малигнизация герминогенных опухолей средостенья, не описаны как ассоциированные с герминогенными опухолями яичка.

Гистологическое описание несеминомы должно содержать описание различных  элементов и их относительные  доли в общей массе опухоли. Особенно важно упомянуть присутствие  и отсутствие незрелых или зрелых тератомных компонентов, поскольку несеминомы с компонентом тератомы сопряжены с высоким риском развития зрелой тератомы в остаточной опухоли после химиотерапии метастатического рака. С другой стороны, очень редкие несеминомные опухоли, не имеющие тератомных компонентов, развиваются в остаточные тератомы.