Автор работы: Пользователь скрыл имя, 21 Января 2014 в 21:11, реферат
К герминогенным опухолям относят гетерогенную группу новообразований, развивающихся из так называемых «зародышевых» клеток (germ cells), т.е. клеток, участвующих в формировании половых желёз и процессах гаметогенеза. Подавляющее большинство герминогенных новообразований располагается внутри гонад. Развитие экстрагонадных герминогенных опухолей, наблюдаемое достаточно редко, связывают с аномалиями миграции зародышевых клеток в процессе эмбриогенеза. Внутригонадные и экстрагонадные неоплазмы исключительно похожи друг на друга по своим этиопатогенетическим, биологическим и молекулярно-генетическим характеристикам.
Как правило, забрюшинная лимфаденэктомия при типичных семиномах не производится, так как лучевая и химиотерапия достаточно эффективны (положительные результаты при I и II стадиях отмечаются почти в 100% наблюдений).
Сперматоцитная и анапластическая семиномы гораздо хуже поддаются терапии, чем типичная семинома. Если при типичной семиноме средняя 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 90-95%, то при анапластической — 70%. В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.
Лечение несеминомных злокачественных опухолей яичка. Рак яичка — одно из немногих онкологических заболеваний, при котором возможно хирургическое лечение даже при наличии метастазов.
До появления эффективной химиотерапии ретроперитонеальная лимфаденэктомия была единственным методом лечения регионарных метастазов. Поэтому в то время повсеместно практиковалась полная двусторонняя радикальная диссекция с удалением всех лимфоидных тканей от почечных сосудов до бифуркации общих подвздошных артерий и от левого мочеточника до правого. Практически все больные после операции данного типа страдали вторичным отсутствием эякуляции из-за пересечения эфферентных симпатических нервных волокон в области диссекции.
Трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Тонкую кишку укладывают на брюшной стенке в смоченное теплым изотоническим раствором натрия хлорида полотенце. Париетальную брюшину рассекают между аортой и нижней полой веной вверху до уровня почечных сосудов, внизу — до мыса, огибают корень брыжейки тонкой кишки и продолжают разрез вверх вдоль восходящей ободочной кишки. Тонкий кишечник полностью эвакуируют из брюшной полости и располагают во влажной пеленке или специальном мешке на грудной клетке пациента. Подобный доступ дает широкий обзор забрюшинного пространства с крупными магистральными сосудами. Брюшину и часть двенадцатиперстной кишки мобилизуют. Единым блоком удаляют лимфатические узлы и клетчатку с аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Операцию заканчивают ушиванием париетальной брюшины и передней брюшной стенки. При необходимости ставят внебрюшинный дренаж.
Внедрение в практику химиотерапии, основанной на применении препаратов платины, привело к пересмотру роли ретроперитонеальной лимфаденэктомии. Первые исследования в этой области показали, что при большом объеме забрюшинных метастазов лучший эффект дает применение на первом этапе химиотерапии с последующим выполнением ретроперитонеальной лимфаденэктомии больным, у которых не была достигнута полная рентгенологическая регрессия опухоли.
Нервосберегающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения эякуляции после операции. Кроме того, она позволяет сократить время операции и уменьшить количество послеоперационных осложнений. Забрюшинная лимфаденэктомия с успехом может быть выполнена с использованием лапароскопической техники, сроки госпитализации больного при этом могут составлять не более 2-3 сут, а вторичных нарушений эякуляции практически не наблюдается.
Химиотерапия. Монохимиотерапия при герминогенных опухолях яичка потеряла свое значение и практически не применяется. В отдельных случаях при семиноме яичка может быть использован циклофосфан в стандартных режимах или с повышением доз. Применяется полихимиотерапия, в частности, по схеме ВЕР: цисплатин — 120 мг/м2 внутривенно в 1-й день, этопо-зид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-5-й день, блеомицин — 30 мг внутривенно в 1, 3 и 5-й дни.
Тактика лечения несеминомных опухолей яичка в зависимости от стадии процесса. Применительно к I стадии болезни существуют три подхода, равноценных по конечному результату лечения (5-летняя выживаемость 95-99%). Первым подходом является выжидательная тактика, которая подразумевает периодическое обследование больного в течение 5 лет после удаления первичной опухоли. Если отмечаются признаки метастазов, в том числе и только повышение уровня маркеров, проводится химиотерапия. Данная тактика позволяет выявить те 30% больных, которые нуждаются в проведении дальнейшего лечения, в то время как у 70% удаление первичного очага приводит к выздоровлению. Сторонники второго подхода предпочитают у всех больных с наличием опухоли только в яичке выполнять профилактическую забрюшинную лимфаденэктомию с сохранением симпатических ганглиев и сплетений, регулирующих эякуляцию. При обнаружении в удаленных лимфатических узлах забрюшинного пространства элементов опухоли показано проведение 2-3 курсов адъювантной химиотерапии по схемам ВЕР (см. выше), а также ЕР (цисплатин — 120 мг/м2 внутривенно в 1-й день или по 20 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни, этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни). Третий подход применяется у больных с наличием опухолевых эмболов в просвете лимфатических сосудов яичка по данным гистологического исследования, что является индикатором возможной диссеминации опухоли. Таким пациентам проводится 2 курса профилактической химиотерапии (ВЕР, ЕР).
II стадия. При наличии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах менее 5 см в наибольшем измерении одинаково эффективны два лечебных подхода. Первый предполагает первоначальное выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии с последующим проведением 2 курсов адъювантной химиотерапии (ВЕР, ЕР). При втором подходе проводится индукционная химиотерапия (4 курса комбинациями ЕР, ВЕР). Больные с полной регрессией метастазов после химиотерапии подлежат динамическому наблюдению. В случаях неполного эффекта и сохранения остаточной опухоли в забрюшинном пространстве после химиотерапии выполняется трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. Если в удаленных лимфатических узлах определяются элементы жизнеспособной герминогенной опухоли, дополнительно проводится 2 курса адъювантной химиотерапии. При обоих подходах выздоровление наблюдается у 90-95% больных. При наличии метастазов в забрюшинном пространстве более 5 см лечение следует начинать с проведения химиотерапии, дальнейшая тактика лечения такая же, как и при III стадии.
III стадия. Лечение начинается
с проведения индукционной
Стандартная комбинация для проведения индукционной химиотерапии — ВЕР (4 курса каждые 3 нед).
Важнейшим этапом лечения больных с диссеминированными несеминомными опухолями является хирургическое удаление оставшихся метастазов при неполном эффекте индукционной химиотерапии. Операции такого типа получили название циторедуктивных.
Морфологическое исследование
удаленных образований
Литература