Метод введения анти-Rh-IgG
применяется также при угрозе прерывания
беременности либо преждевременных родов
в случае опасности возникновения Rh-конфликта.
Обычно вводится внутривенно 200-300 мкг
препарата (по другим данным – 150-200 мкг).
При повторной беременности и родах эти
антитела препятствуют синтезу новых
анти-Rh-антител.
Профилактика окажется
неэффективной, если Rh-сенсибилизация
уже произошла, причиной чего, как уже
указывалось, может быть гемотрансфузия
от Rh+ донора либо беременность Rh+ плодом,
в равной мере закончившаяся родами или
абортом.
Эффективность данного
метода профилактики – 93-97%, т. е. из 100 новорожденных
с угрозой ГБН она развивается лишь у 3-7
младенцев.
5) Аутоимму́нные заболева́ния — это
класс разнородных по клиническим проявлениям заболеваний,
развивающихся вследствие патологической
выработки аутоиммунных антител
или размножения аутоагрессивных клонов киллерных
клеток против здоровых, нормальных
тканей организма,
приводящих к повреждению и разрушению
нормальных тканей и к развитию аутоиммунного воспаления.
Содержание
[убрать]
Возможные причины[править | править вики-текст]
Продукция патологических антител или
патологических киллерных клеток может
быть связана с инфицированием организма
таким инфекционным агентом, антигенные
детерминанты (эпитопы)
важнейших белков которого напоминают
антигенные детерминанты нормальных тканей
организма хозяина. Именно по такому механизму
развивается аутоиммунный гломерулонефрит
после перенесённой стрептококковой
инфекции, или аутоиммунные реактивные артриты
после перенесённой гонореи.
Аутоиммунная реакция может быть также
связана с вызванной инфекционным агентом
деструкцией или некрозом
тканей, или изменением их антигенной
структуры так, что патологически изменённая
ткань становится иммуногенной для организма
хозяина. Именно по такому механизму развивается
аутоиммунный хронический активный гепатит
после перенесённого гепатита
B.
Третья возможная причина аутоиммунной
реакции — нарушение целостности тканевых
(гисто-гематических)
барьеров, в норме отделяющих некоторые
органы и ткани от крови и, соответственно,
от иммунной агрессии лимфоцитов хозяина.
При этом, поскольку в норме антигены
этих тканей в кровь вообще не попадают, тимус
в норме не производит негативной селекции
(уничтожения) аутоагрессивных лимфоцитов
против этих тканей. Но это не мешает нормальному
функционированию органа до тех пор, пока
цел тканевой барьер, отделяющий данный
орган от крови. Именно по такому механизму
развивается хронический аутоиммунный простатит:
в норме простата отделена от крови гемато-простатическим
барьером, антигены ткани простаты в кровь
не попадают, тимус не уничтожает «антипростатические»
лимфоциты. Но при воспалении, травме или
инфицировании простаты нарушается целостность
гемато-простатического барьера и может
начаться аутоагрессия против ткани простаты.
По похожему механизму развивается аутоиммунный
тиреоидит, так как в норме коллоид
щитовидной железы в кровь также не попадает
(гемато-тиреоидный барьер), в кровь высвобождается
лишь тиреоглобулин
со связанными с ним T3 и T4. Известны случаи,
когда после перенесения травматической
ампутации глаза человек достаточно быстро
теряет и второй глаз: иммунные клетки
воспринимают ткани здорового глаза как
антиген, поскольку перед этим они лизировали
остатки тканей разрушенного глаза.
Четвёртая возможная причина аутоиммунной
реакции организма — гипериммунное состояние
(патологически усиленный иммунитет)
или иммунологический дисбаланс с нарушением
«селекторной», подавляющей аутоиммунитет,
функции тимуса или со снижением активности
T-супрессорной субпопуляции клеток и
повышением активности киллерных и хелперных
субпопуляций.
Механизм развития[править | править вики-текст]
Аутоиммунные заболевания вызваны нарушением
функции иммунной системы в целом или
её отдельных компонентов. В частности,
доказано, что в развитии системной
красной волчанки, миастении или
диффузного токсического зоба, задействованы
Т-лимфоциты супрессоры. При этих заболеваниях
наблюдается снижение функции этой группы
лимфоцитов, которые в норме тормозят
развитие иммунного ответа и предотвращают
агрессию собственных тканей организма.
При склеродермии наблюдается повышение
функции Т-лимфоцитов помощников (Т-хелперы),
что в свою очередь приводит к развитию
избыточного иммунного ответа на собственные
антигены организма. Не исключено, что
в патогенезе некоторых аутоиммунных
заболеваний задействованы оба эти механизма,
равно как и другие типы нарушений функции
иммунной системы.
Эволюция[править | править вики-текст]
Большинство аутоиммунных заболеваний
являются хроническими. В их развитии
есть периоды обострений и ремиссий. Как
правило, хронические аутоиммунные заболевания
приводят к серьёзным нарушениям функции
внутренних органов и инвалидизации больного.
Аутоиммунные реакции, сопровождающие
различные заболевания или прием медикаментов,
напротив, кратковременны и исчезают вместе
с заболеванием, вызывающим их развитие.
Лечение[править | править вики-текст]
Биологически активные агенты
(считается наиболее перспективным):
Блокаторы ФНО-α (Инфликсимаб, Адалимумаб, Этанерцепт)
Блокаторы CD40-рецепторов: Ритуксимаб (Мабтера)
Блокаторы дифференцировки
T-лимфоцитов (галофугинон)
Аутоантигены
Аутоантигены - собственные нормальные антигены
организма, а также антигены, возникающие
под действием различных биологических
и физико-химических факторов, по отношению
к которым образуются аутоантитела.
Аутоантитела
Аутоантитела - антитела, образующиеся к
аутоантигенам.
Аутоантитела? агрессивные — А., вызывающие повреждение ткани.
Аутоантитела? тепловые — А., у которых оптимум взаимодействия
с антигеном наблюдается при температуре
37°.
Аутоантитела? холодовые — А., у которых оптимум взаимодействия
с антигеном наблюдается в области температур
ниже 37°.
Аутоантитела-свидетели
Аутоантитела-свидетели - аутоантитела, не повреждающие ткань,
но указывающие на наличие в ней изменений
антигенной структуры.
- Гипотезы
о механизмах индукции аутоиммунных реакций
Чрезвычайно важно
установление механизма аутоиммунной
патологии. От этого зависят варианты
лечения, которые при данных состояниях
могут быть принципиально различными.
Приводимая ниже информация частично
заимствована у Р. В. Петрова. Гипотеза
запрещённых клонов. В организме возникают
аутоагрес-сивные клоны лимфоцитов, накапливаются,
взаимодействуют с Аг нормальных тканей,
разрушают их, обусловливая освобождение
ранее скрытых аутоантигенов, эндогенных
стимуляторов и митогенов, усиливающих
эти реакции, особенно
В-лимфоцитов.
Гипотеза забарьерных
Аг. Хрусталик и другие элементы глаза,
половые железы, головной мозг, черепно-мозговые
нервы содержат забарьерные Аг. После
травмы (включая и операционную), при тяжёлых
воспалительных процессах они поступают
в кровь и против них возникают аутоантитела.
Неясно, правда, как синтезированные аутоантитела поступают в хрусталик
с неразрушенным барьером и повреждают
его при развитии симпатического воспаления.
Такие заболевания крайне трудно поддаются
лечению. Гипотеза перекрестно-реагирующих
Аг (ПрАГ). Наличие ПрАГ у ряда микроорганизмов,
имеющихся и в нормальных тканях организма
хозяина, вызывает при длительном выживании
микробов в организме активацию В-лимфоцитов,
отмену естественной толерантности иммунной
системы к этим Аг, что сопровождается
образованием аутоантител с аутоагрессивными
свойствами. Примером такой патологии
являются ревматические поражения клапанного
аппарата сердца и суставов. Виновником
этого патологического процесса является
р-гемолитический стрептококк
группы А.
Гипотеза Фюденберга.
У пациента имеется генетически запрограммированная
слабость иммунного ответа к конкретному
Аг, т.е. специфическая иммунодефицитность.
Если носителем такого Аг является микроорганизм,
то развивается инфекция со склонностью
к хроническому течению, в результате
которого возможно разрушение тканей,
высвобождение различных аутоантигенов,
против которых нарабатывются аутоантитела,
сенсибилизированные лимфоциты. Возникает
порочный круг: больше аутоантител —»
большее повреждение нормальных тканей
—» большее выделение внутренних Аг ->
больше аутоантител. Гипотеза дефицита
Т-супрессоров. Врождённая или индуцированная
слабость Т-супрессоров (уменьшение содержания
или угнетение функции) приводит к тому,
что В-клетки выходят из-под контроля обратной
связи, начинают реагировать на нормальные
тканевые Аг образованием аутоантител,
которые обусловливают иммунное поражение
тканей.
Гипотеза «ослепления»
лимфоцитов. Аутоантитела при определённых
условиях блокируют воспринимающие рецепторы
лимфоцитов, распознающие «своё» и «чужое»,
что вызывает срыв естественной толерантности
и формирование аутоиммунного процесса,
приводящего к аутоиммунному заболеванию.
Нарушения распознавания своего и чужого
также могут быть причиной индукции аутоиммунной
патологии, при этом возможны следующие
механизмы:
• индукция экспрессии
HLA-DR-Ar на клетках, их не имеющих;
• поликлональная
активация лимфоцитов;
• нарушение иммунологической
сети «идиотип-антиидиотип»;
• индуцирование вирусами
и другими агентами мутации и модификации
активности аутогенов-онкогенов, регулирующих
продукцию цитокинов и их рецепторов;•
снижение апоптоза Т-хелперов, активирующих
В-лимфоциты [CD95+]
• В определённом проценте
случаев аутоиммунные расстройства вызываются
при применении иммунных препаратов и
различных медикаментов. К ним относятся
вакцины, сыворотки, у-глобулины. Так, метилдопа
может обусловить гемолитическую анемию,
гидралазин — СКВ, сульфаниламиды — узелковый
периартериит, производные пиразолона
— агранулоцитоз. Ряд традиционных медикаментов,
которые не относятся к иммуностимуляторам,
но обладают их свойствами, могут, если
не индуцировать, то во всяком случае усугубить начавшуюся иммунопатологию.
Следующие лекарственные
средства наделены иммуностимулирующими
потенциями: антибиотики (эритромицин,
амфотерицин В, леворин, нистатин), нитрофураны
(фуразолидон), антисептики (хлорофиллипт),
стимуляторы метаболизма (оротовая кислота,
инозин), психотропные (пирацетам,ноотропил),
амфетамин, мезокарб, плазмозамещающие
растворы (гемодез, реополиглюкин, желатин).
Усиление иммунных реакций указанные
препараты реализуют при определённых
условиях, зависимых от патологического процесса, доз.
Лечение
аутоиммунных заболеваний
Успех лечения аутоиммунных
заболеваний носит временный характер
и выражается в достижении более или менее
выраженной ремиссии. Различают следующие
принципы терапии:
1. Элиминация «запрещенных» клонов сенсибилизированных лимфоцитов.
2. Удаление иммуногена или адъюванта. Это воздействие не всегда можно реализовать. Нельзя, скажем, удалить ДНК у больных СКВ. С другой стороны, элиминация возбудителя при соответствующих формах заболеваний, токсинов и других веществ методом плазмафереза дает позитивный результат.
3. Иммуносупрессорная терапия должна быть дифференцированной и, по возможности, короткой, соответствующая информация об этом методе лечения была изложена выше.
4. Блокада медиаторов иммунных реакций антигистаминными препаратами, змеиным ядом, разрушающим комплемент.
5. Заместительная терапия необходимыми метаболитами: при пернициозной анемии — цианокобаламином, при микседеме — левотироксин натрием.6. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, препараты салициловой кислоты.
7. Иммунотерапия: десенсибилизация причинными аллергенами, а при наличии гиперчувствительности немедленного типа — иммунизация этими аллергенами для запуска синтеза специфических IgG (возможно введение готовых IgG), конкурирующих с IgE за циркулирующий в организме причинный аллерген..
8. Иммунокоррекция дефицита или функционального дефекта Т-супрессоров.
Лечение аутоиммунных
заболеваний направлено на снижение количества
клеток-продуцентов аутоантител, а также
лимфоцитов, обусловливающих иммунную
агрессию. Как правило, терапию начинают
с использования мягких иммунодепрессоров
- кортикостероидов. Дозы препаратов зависят
от заболевания, его тяжести, стадий и
обычно составляют от 20 до 100 мг преднизолона
в сутки, в отдельных случаях назначают
до 200—300 мг гормонов, но в течение короткого
отрезка времени. При отсутствии эффекта
от применения гормонов переходят к более
сильным препаратам: 6-меркаптопурину
по 50—300 мг/сут.; имурану (азатиоприну)
— 50—100 мг; циклофосфану — 50—200 мг, метотрексату
— 2,5—10 мг, винбластину — 2—2,5 мг. Продолжительность применения препаратов
различна.
Важно введение пациентам
тех веществ, которые являются мишенями
для аутоагрессии. При болезни Хосимото
это левотироксин натрий, лиотиронин.
При болезни Аддисона, характеризующейся
гиперфункцией надпочечников, малые дозы
гидрокортизона: преднизолона, дексаметазона.
При пернициозной анемии, обусловленной
недостатком активного фактора Кастла,
эффективно назначение цианокоба-ламина
по 100—150 мкг/сут. в течение нескольких
недель, а также употребление в пищу продуктов,
содержащих недостающий фактор, например,
сырую печень. Аутоиммунная гемолитическая
анемия купируется переливанием крови,
если в сыворотке больного отсутствуют
аутоантитела. В профилактику аутоиммунных
заболеваний входит также терапия вялотекущих
воспалительных процессов, склонных переходить в хроническую
форму.
Учитывая высокую аллергизацию
к медикаментам, целесообразно ограничение
использования аналгина, амидопирина,
бутадиона, хинина, антибиотиков и других
препаратов, обладающих выраженной способностью
конъюгироваться с форменными элементами
крови и индуцировать таким образом аутоиммунные
реакции. Необходимо также ограничение
приёма медикаментов, наделённых иммуностимулирующими
свойствами (о них шла речь выше). В последние
годы для лечения аутоиммунных заболеваний
стали активно привлекать иммуномодуляторы,
в первую очередь активаторы Т-супрессорных
механизмов иммунитета. Показаниями для
их назначения является характер, степень
поражения иммунной системы и т.д..
В начале ХХ века И.И. Мечников
высказал предположение о том, что соматические
болезни и злокачественные опухоли имеют
инфекционную природу. Он писал, что "...со
временем, вероятно, удастся открыть паразитов
не только при болезнях типично инфекционного
характера, но и при болезнях совершенно
другого рода" [2, 3] и предсказывал открытие
паразитов злокачественных опухолей,
а также микробов-возбудителей сахарной
болезни. Гипотеза И.И. Мечникова получила
серьезное подтверждение и в настоящее
время список соматических и онкологических
заболеваний, ассоциируемых с инфекционными
возбудителями, достаточно велик. Для
подтверждения гипотезы используют большой
набор методов: эпидемиологические наблюдения,
серологические исследования и обнаружение
антигена бактерий или вирусов; выделение
чистой культуры конкретного микроорганизма
из органа-мишени, а также воспроизведение
некоторых видов соматической патологии
(миокардит, диабет) при заражении лабораторных
животных.
Следует подчеркнуть, что до
настоящего времени вывод об участии конкретного
микроорганизма в развитии той или иной
патологии базируется, как правило, на
выявлении одного, реже двух признаков
триады Кохаii, поэтому имеют в виду не
этиологическую роль микроорганизма,
а его ассоциацию с рассматриваемым заболеванием.
В табл.1 суммированы данные,
свидетельствующие об ассоциации социально-значимых
болезней сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной
систем человека, а также инсулинзависимого
диабета с рядом широко распространенных
инфекционных возбудителей.
Инфаркты, инсульты. На большом эпидемиологическом
материале специалистами из разных стран
продемонстрировано, что в период сезонного
подъема гриппа увеличивается число госпитализированных
с обострениями сердечно-сосудистых заболеваний
и нарушениями мозгового кровообращения.
Возрастает в этот период и летальность
(см. ниже статью Б.Ф. Семенова и В.И. Покровского).
Миокардиты. В пораженной ткани сердца
выявлен вирус Коксаки В и его антигены
[9]. В экспериментах на мышах продемонстрирована
способность вируса Коксаки В вызывать
поражение мышцы сердца.
Атеросклероз. В атеросклеротических бляшках
коронарных сосудов и аорты человека обнаружено
присутствие бактерий Chlamydia pneumoniae [9].
Язва желудка, язва
двенадцатиперстной кишки, гастрит. Чистые культуры Helicobacter pylori изолировали
в 50% случаев при обследовании пациентов
с гастритом, у 70-90% больных с язвой желудка
и у 95% лиц, страдающих язвой двенадцатиперстной
кишки [9].
Диабет I типа. Это заболевание связывают
с инфекциями, вызываемыми представителями
6 семейств вирусов: Paramyxoviridae (вирус
паротита), Picornaviridae (вирус
Коксаки В), Retroviridae (ретровирус), Togaviridae (вирус
краснухи), Reoviridae (ротавирус), Herpesviridae (цитомегаловирус,
вирус Эпштейна-Барр) [5,6]. Наиболее интересные
данные получены при изучении роли вирусов
паротита, краснухи и Коксаки В.
Связь диабета с вирусом паротита
была продемонстрирована более 20 лет тому
назад с помощью эпидемиологических методов.
Развитие инсулинзависимого
диабета при краснухе происходит после
заражения плода в последнем триместре
беременности. Установлено, что у 10-20% пациентов
с синдромом врожденной краснухи в возрасте
5-20 лет развиваются нарушения углеводного
обмена. Эти цифры существенно больше,
чем показатели популяции в целом [8].
Ассоциацию инфекции вирусом
Коксаки В с ранними этапами развития
диабета доказывают результаты эпидемиологических
наблюдений, находки вирусного антигена
в поджелудочной железе и изоляции вируса
из этой железы [5, 6, 10]. Описано выделение
вируса из кала больной диабетом, у которой
симптомы патологии обмена развились
через 10 дней после Коксаки-вирусной инфекции
[5]. После инокуляции этого штамма у лабораторных
животных наблюдали развитие диабета.
В многочисленных исследованиях продемонстрировано,
что инфекция человека ретровирусами,
ротавирусами, цитомегаловирусом и вирусом
Эпштейна-Барр, как правило, сопровождается
формированием аутоантител к клеткам
поджелудочной железы [5]. Эти аутоантитела
рассматривают в качестве одного из ведущих
механизмов развития инсулинзависимого
диабета [5, 6].
В табл. 2 суммированы современные
данные, свидетельствующие о том, что в
большом проценте случаев опухоли желудка,
наружных половых органов и печени ассоциированы
с бактериями или вирусами. H. pylori обнаруживают
у 55% пациентов с аденокарциномой и лимфомой
желудка. Вирус папилломы выделяют в новообразованиях
половых органов у 65% пациентов из развитых
и 87% больных из развивающихся стран. Развитие
гепатокарциномы в 73% случаев связывают
с инфекцией вирусом гепатита В, а в 27%
- с заражением вирусом гепатита С. Патогенез
соматических или онкологических заболеваний,
ассоциированных с микроорганизмами,
изучен недостаточно. Обсуждается несколько
вариантов событий.
Микроорганизм нарушает функцию
органа-мишени, разрушая зараженные клетки.
Эксперименты с культурами клеток in vitro
позволяют думать о таком механизме действия
вирусов паротита, краснухи и Коксаки
В. Описано несколько случаев выделения
последнего из поджелудочной железы пациентов
с диабетом I типа [5, 6].
Патоген запускает первые этапы
патологического процесса, затем исчезает
из организма. В дальнейшем процесс развивается
самостоятельно. Такую гипотезу предложил
Л.А. Зильбер при построении вирусной теории
происхождения опухолей [1].
Микроорганизм действует как
кофактор, усиливая эффекты субпороговых
доз других факторов. В качестве примера
рассматривают развитие злокачественного
процесса при взаимодействии вируса папилломы
человека, никотина, оральных противозачаточных
препаратов при дефиците витаминов А и
С у людей с определенным генетическим
статусом [5, 6, 9].