Иммунологические отношения в системе мать-плацента-плод

Диагностика аутоиммунных эндокринных заболеваний

Ряду эндокринных патологий сопутствует образование аутоантител, определение которых в сыворотке имеет диагностическое значение.

Антитиреоидные антитела в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. При аутоиммунной патологии щитовидной железы собственные лимфоциты продуцируют факторы (лимфокины и иммуноглобулины), которые воздействуют на клетки этой ткани, вызывая в ней морфологические и функциональные изменения. Наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы являются диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ).

Известно несколько органоспецифических антигенов щитовидной железы, против которых вырабатываются антитела. Наиболее изучены тиреоглобулин (ТГ), тиреоидная пероксидаза (ТПО), являющиеся основным компонентом микросомальной фракции тиреоцитов, и рецепторы к тиреотропному гормону (р-ТТГ).

Аутоантитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) чаще относятся к иммуноглобулинам класса G, реже – к иммуноглобулинам классов М и А. В сыворотке здоровых людей анти-ТГ содержатся в концентрации до 1,5 мкг/л (50 Ед/л). Более высокое содержание анти-ТГ свидетельствует о поступлении тиреоглобулина в кровь, что является результатом деструкции тиреоцитов вследствие как органоспецифического, так и неспецифического процесса в щитовидной железе, в том числе аутоиммунного. Многие авторы рассматривают повышение анти-ТГ как неспецифический показатель патологического процесса в щитовидной железе.

Высокие концентрации анти-ТГ (а также анти-ТПО) характерны для хронического течения тиреоидита Хасимото. Абсолютным показанием для определения анти-ТГ (в комплексе с определением ТГ) является послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком щитовидной железы.

Часть антител к рецептору ТТГ (анти-рТТГ, α-RTSH) может оказывать действие, подобное ТТГ, и связываться с рецептором ТТГ, а другая часть связывает свободный ТТГ в сыворотке крови. Продукция антител может индуцироваться при вирусной инфекции или при связывании вируса с рецептором.

α-RTSH делят на три группы:

1) антитела, связывающиеся  с рецептором и имитирующие  функцию ТТГ – тиреоидстимулирующий  иммуноглобулин (ТСИ, TSI);

2) антитела, которые  связываются с рецептором с  большим сродством, чем природный  лиганд (ТТГ), в результате чего  тиреоидные клетки постоянно  стимулируются, уровни Т4 и Т3 возрастают – длительно действующий тиреоидный стимулятор (ДДТС, LLATS);

3) антитела, которые  связываются с ТТГ-рецептором  и тем самым блокируют биологическую  активность ТТГ по стимуляции  щитовидной железы (связывающиеся  с рецептором ингибирующие антитела  или тиреоид-связывающие ингибирующие  антитела – TBI, BAt). TBI и TSI определяют  в эксперименте in vivo с использованием  клеток или ткани щитовидной  железы животных.

Определение α-RTSH применяют при диагностике диффузного токсического зоба. В начальной стадии гипертиреоза α-RTSH обнаруживается в 80—85% случаев, на более поздних стадиях заболевания уровень антител снижается на 40—60%, при выздоровлении они исчезают. У пациентов с эутиреоидным зобом, острым, подострым и хроническим тиреоидитом α-RTSH выявляются не более чем в 10% случаев. Показания к определению аутоантител к рецептору ТТГ: гипертиреоз типа диффузного токсического зоба, эутиреоидный зоб (все стадии гиперплазии щитовидной железы, кроме функционально активной аденомы), врожденный гипотиреоз, дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита.

Аутоантитела к тиреоидным микросомальным антигенам (анти-ТМ) в основном представлены антителами к ТПО. Исследование анти-ТПО более показательно для диагностики аутоиммунного тиреоидита, чем определение анти-ТМ. Антитела к ТПО присутствуют в крови 5% здоровых мужчин и 10% здоровых женщин в возрасте до 50 лет. Высокая концентрация антител к ТПО наблюдается при тиреоидите Хасимото (чувствительность 90—100%). При ДТЗ уровень антител к ТПО повышается в 40—60% случаев и в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хасимото. Показания к определению анти-ТПО: аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз у новорожденных, врожденный гипотиреоз, эутиреоидный зоб (при компенсированной стадии базедовой болезни одновременно рекомендуется определять α-RTSH).

Аутоиммунные поражения поджелудочной железы. Антитела к инсулину находят у 35—40% пациентов с впервые выявленным диабетом I типа. Антитела к инсулину появляются вместе с антителами к островковым клеткам. В настоящее время основным антигеном, который связан с развитием инсулинзависимого диабета, считается декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD). Это мембранный фермент, синтезирующий тормозной нейромедиатор центральной нервной системы млекопитающих – g-аминомасляную кислоту. Анти-GAD является информативным маркером преддиабета, а также индивидуумов с высоким риском развития инсулинзависимого диабета. При асимптоматическом развитии диабета анти-GAD могут обнаруживаться за 7—17 лет до клинического проявления болезни.

Болезнь Аддисона выражается в гормональной недостаточности коры надпочечников с хроническим течением. В сыворотке крови определяются аутоантитела против митохондрий и микросом клеток железы, которые обусловливают атрофию и деструкцию надпочечников.

Диагностика системных васкулитов и иммунологических заболеваний почек

Васкулиты — группа заболеваний, в основе патогенеза которых лежит воспаление сосудистой стенки с ее инфильтрацией клеточными элементами, пролиферацией эндотелия, тромбозом и некрозом. В стенке сосудов практически всегда определяются иммуноглобулины, комплемент, иммунные комплексы и цитотоксические лимфоциты. Системные васкулиты развиваются в рамках других синдромов (васкулиты при опухолях, заболеваниях кишечника и печени, васкулиты после трансплантации, сывороточная болезнь, васкулопатия при антифосфолипидном синдроме и др.).

Диагностика системных васкулитов значительно улучшилась после открытия антител к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам (ANCA), высокоспецифичным для гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита (МПА). ANCA – это комплекс антител к различным моноцитарным и, возможно, эндотелиальным антигенам. Выделяют два подкласса аутоантител к нейтрофилам человека: с-ANCA (цитоплазматические АNCA) и р-ANCA (перинуклеарные ANCA). Эти антитела в настоящее время считаются серологическими маркерами первичных системных васкулитов.

К цитоплазматическим с-ANCA относятся антитела к ферментам первичных гранул: протеиназе-3 (PR3), миелопероксидазе (МРО) и ВРI (усиливающий бактерицидное действие белок). BPI – это мембранный белок полиморфноядерных грануцитов, который связывает эндотоксины. PR3 является основным антигеном при гранулематозе Вегенера (диагностическая значимость ANCA-антител – см. таблицу в бумажной версии журнала).

Если при микроскопическом полиартериите с одинаковой частотой встречаются как анти-PRЗ, так и анти-МРО, то гранулематозу Вегенера свойственны преимущественно анти-PR3. Исследование анти-PR3 и анти-МПО используют для дифференциальной диагностики этих заболеваний, для оценки активности процесса и эффективности проводимой терапии. Повышение уровня анти-PR3 и анти-МПО по времени предшествует появлению клинических симптомов обострения. В отличие от СОЭ и С-реактивного протеина титр ANCA не повышается при присоединении инфекционных осложнений. Основным антигеном для 40% р-ANCA является МРО. р-ANCA обнаруживаются главным образом у пациентов с идиопатическим некротизирующим и серповидным гломерулонефритом, узелковым периартериитом и васкулитом. Анти-МРО могут также встречаются у пациентов с гидразин-индуцированным гломерулонефритом и синдромом Гудпасчера. Титр р-ANCA не коррелирует с тяжестью сосудистого заболевания, но имеет большое прогностическое значение.

К р-ANCA относятся антиэластаза, антикатепсин D, антилизоцим, антилактоферрин. При использовании метода непрямой иммунофлуоресценции присутствие атипичных р-ANCA может затруднять интерпретацию результатов определения с-ANCA и р-ANCA, так как атипичные р-ANCA появляются при ряде воспалительных заболеваний, в том числе язвенном колите, склерозирующем холангите и болезнях соединительной ткани.

Антитела к базальной мембране клубочков почек (анти-GBM) вызывают прогрессирующий гломерулонефрит без или с кровоизлиянием в легкие (синдром Гудпасчера – системный капиллярит с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломерулонефрита), титры аутоантител коррелируют с активностью процесса. Синдром Гудпасчера может быть отдельной нозологической единицей или частью других аутоиммунных заболеваний, например васкулитов. В этом случае патология почек определяет тяжесть и исход аутоиммунного заболевания. 

Диагностика аутоиммунной патологии гастроэнтерологических заболеваний

Хронический атрофический гастрит и В12-дефицитная анемия часто сопровождаются появлением аутоантител против париетальных клеток желудка. Диагностическая ценность тестов, определяющих эти антитела, состоит в использовании их для скрининга при диагностике у больных, у которых выявлена предрасположенность к пернициозной и железодефицитной анемии, эндокринным расстройствам, при синдроме Шегрена.

К аутоиммунным заболеваниям желудочно-кишечного тракта относится целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия) – хроническое заболевание тонкой кишки. Целиакия возникает вследствие гиперчувствительной реакции на глиадин (белок, находящийся во многих зерновых продуктах) и характеризуется поражением тонкого кишечника, диареей, потерей веса и недостаточностью питания. Клинически заболевание проявляется энтеритом, особенно при употреблении в пищу продуктов, богатых клейковиной. Чаще страдают женщины. Диагностика этого заболевания затруднена, так как у многих пациентов симптомы целиакии проявляются незначительно или кратковременно. Если болезнь не лечится, возрастает риск интестинальной лимфомы и других гастроинтестинальных неоплазм, увеличивается предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям.

У большинства пациентов обнаруживаются аутоантитела против глиадина, которые имеют важнейшее диагностическое значение. Для постановки окончательного диагноза целиакии необходимо гистологическое исследование взятого из места поражения биоптата и выявление атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Новым высокоспецифичным маркером целиакии являются антитела к тканевой трансглутаминазе (АtTG). АТ-tTG активируют трансформирующий фактор роста бета. Концентрация антител к глиадину в крови с возрастом пациента уменьшается, в то время как концентрация антител к tTG остается на постоянном уровне.

Неспецифический язвенный колит – заболевание, которое развивается по типу диффузного хронического воспаления слизистой оболочки кишечника с образованием обширных неглубоких язв. Характеризуется формированием аутоантител против слизистой оболочки толстой кишки. У 50—80% пациентов обнаруживаются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов, а в лимфоидно-плазмоклеточном инфильтрате слизистой и подслизистой толстой кишки среди иммуноглобулинсодержащих клеток выявляется 40—50% клеток, синтезирующих IgG (в норме около 5—10%).

Болезнь Крона (гранулематозный колит) – рецидивирующее заболевание, поражающее преимущественно толстую кишку, но патологический процесс может локализоваться одновременно и в других отделах пищевого канала. Характерным признаком болезни Крона является сегментарное повреждение всей толщи толстой кишки лимфоцитарными гранулемами с последующим образованием проникающих щелевидных язв. В толстой кишке обнаружено повышенное количество лимфоцитов, содержащих иммуноглобулины, специфичные к туберкулину.

Болезнь Бехчета – хронический патологический процесс с периодическими обострениями. Для заболевания характерна следующая триада симптомов: поражение слизистой оболочки рта (стоматит), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), сосудистой оболочки глаз (увеит), а также половых органов. У больных обнаруживаются антитела, реагирующие с эпителием слизистой оболочки рта.

Синдром Шегрена – хроническое воспаление слюнных и слезных желез с лимфоидной их инфильтрацией и последующей атрофией. Ткань желез поражается вследствие аутосенсибилизации и появления иммунных комплексов.

Для первичного билиарного цирроза диагностическое значение имеют антимитохондриальные антитела – группа аутоантител против различных белков, расположенных на внутренней и наружной мембране митохондрий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Под антифосфолипидным синдромом (АФС) понимают комплекс поражений, который включает венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.

Лабораторная диагностика АФС до недавнего времени была основана на определении волчаночного антикоагулянта (ВА). Термин «волчаночный антикоагулянт» обозначает антитела, которые, связываясь in vitro с фосфолипидами, удлиняют фосфолипидзависимые тесты коагуляции (например, активированное частичное тромбопластиновое время).

В настоящее время диагностика АФС базируется на определении антифосфолипидных антител (АФЛ). Это семейство антител, которые распознают антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипид-связывающих белков. В последние годы обнаружено, что при АФЛ могут вырабатываться антитела к отдельным отрицательно заряженным фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия – к кардиолипину (АКЛ), фосфатидилинозитолу (АФИ), фосфатидилсерину (АФСе), фосфатидиловой кислоте (АФК). Белки плазмы, связанные с фосфолипидами клеточных мембран (протромбин, b2-гликопротеин I, низко- и высокомолекулярный кининогены), служат кофакторами, в присутствии которых фосфолипиды связываются с аутоантителами. Обнаружение таких кофактор-зависимых АФЛ является наиболее достоверным признаком АФС, тогда как кофактор-независимые АФЛ относят к неспецифическим признакам инфекционного процесса.

Считается, что ВА обладает более высокой специфичностью, а АКЛ – большей чувствительностью для диагностики АФС. Отмечена связь между наличием АФЛ-антител и развитием тромбозов у пациентов с АФС, а также между присутствием IgG АФК, IgG АФИ, IgG АФСе и тромбоцитопенией. Недавно было показано, что в сыворотках пациентов с различными формами тромбозов приблизительно 60% образцов содержат антитела к различным фосфолипидам, за исключением АКЛ.