Инфекции наружного покрова

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (син. пемфигоид пиококковый) – контагиозная поверхностная стафилодермия, развивающаяся обычно на 3–5–й день жизни новорожденного. Источником заражения могут быть медперсонал, роженицы.

Процесс проявляется множественными диссеминированными буллезными эфлоресценциями, возникающими чаще в течение 1–й недели жизни ребенка. Характерен эволюционный полиморфизм высыпаний. Одновременно можно обнаружить вялые пузыри (фликтены) с серозным содержимым, везикулы с серозно–гнойным экссудатом, отечные эритематозые участки с эрозиями на месте вскрывшихся пузырей.На месте эпителизирующихся эрозий и подсохших пузырей располагаются многочисленные серозно–гнойные корки. Процесс может распространяться и на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38°С, нарушением общего состояния ребенка (плаксивость, отказ от пищи, рвота, диспепсические явления), изменениями крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ). При благоприятном течении длительность заболевания составляет 2–4 недели.

Стрептодермии

Импетиго стрептококковое – высококонтагиозное заболевание, возникающее чаще у женщин и детей, имеющих более нежную кожу и тонкий роговой слой. Представляет собой поверхностный нефолликулярный пузырный элемент, наполненный серозно–гнойным содержимым. Поверхность пузыря ненапряженная, вялая, спавшаяся в центре. По периферии фликтены может быть небольшой бордюр отечно–гиперемированного характера, свидетельствующий о тенденции к периферическому росту. Процесс склонен к быстрому распространению в результате аутоинокуляции. Размеры фликтены от 2 до 10 мм. Локализация – преимущественно на лице, реже поражается кожа туловища и конечностей.

Сухая стрептодермия возникает, как правило, у детей и подростков, часто у лиц, посещающих бассейны (в связи со сдвигом рН кожи в щелочную среду). Заболевание может носить эндемичный характер в детских коллективах, особенно в весенний период. Проявляется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, иногда туловища одного или нескольких розово–красных пятен, покрытых белесоватыми мелкопластинчатыми (муковидными) чешуйками. Пятна 3–4 см в диаметре, склонны к периферическому росту. Больных беспокоит небольшой зуд, сухость кожи в очагах поражения, косметический дефект. По разрешении процесса (особенно после солнечных инсоляций) остаются вторичные депигментированные пятна (псевдолейкодерма). Возможно хроническое, вялое, рецидивирующее течение болезни.

Эктима вульгарная – язвенная, глубокая форма стрептодермии. Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного инфильтрата фликтены или глубокой эпидермальной пустулы, быстро подсыхающей в корку. Под коркой, в глубине, формируется язвенный дефект. Иногда корка особенно сильно выражена (устрицеобразная), редко приподнимается над окружающей кожей (рупия). Язвенный дефект имеет округлую или овальную форму, крутовозвышающиеся гиперемированные, отечные края, кровоточащее дно с вялыми грануляциями и слизисто–гнойным отделяемым. Язва болезненна. В течение длительного времени (до нескольких месяцев) эктима очищается от гноя и заживает глубоким рубцом. При неблагоприятном течении процесса наблюдается гангренизация в области язвы (эктима гангренозная) или обширный распад подлежащих тканей (вплоть до костей) – эктима проникающая или сверлящая.

Наиболее частая локализация  эктим – кожа голеней, обычно элементы эктим единичны (описано не более 10 элементов). Реже эктимы локализуются на ягодицах, бедрах, туловище.

Смешанные стрепто–стафилодермии 

Импетиго вульгарное (смешанное). Заболевание высококонтагиозное (особенно в детских коллективах). Клинически эта форма пиодермии характеризуется проявлениями, свойственными импетиго стрептококковому, остиофолликулитам и фолликулитам. На воспаленной, гиперемированной коже возникают фликтены, остиофолликулиты и фолликулиты, окруженные венчиком гиперемии. Во время развития патологического процесса на коже образуются эрозии округлой и неправильной формы с розово–красным слегка кровоточащим дном, толстые, грубые, соломенно–желтые, «медовые» корки. Очаги вульгарного импетиго склонны к периферическому росту, могут сливаться между собой, захватывая значительные участки кожи, и принимать диссеминированный характер. В таких случаях возможно болезненное увеличение лимфатических узлов, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Локализация – кожа лица, открытые участки конечностей. Прогноз заболевания обычно благоприятный: на 5–7 сутки корки отторгаются, оставляя вторичное, эритематозное, слегка шелушащееся пятно, которое бесследно исчезает. В тяжелых случаях у детей может быть осложнение в виде острого нефрита.

Хроническая язвенно–вегетирующая пиодермия. Встречается в любом возрасте, однако чаще у лиц от 40 до 60 лет.

Шанкриформная пиодермия – форма хронической смешанной язвенной пиодермии, напоминающей твердый шанкр при сифилисе. Может развиваться как у взрослых, так и у детей (независимо от пола). Локализуется в области гениталий и экстрагенитально (слизистая оболочка полости рта и щек, язык, подбородок, веки, брови и др.). Язвенный дефект имеет правильные округлые очертания, безболезненный, плотные валикообразные края и уплотненное инфильтрированное дно, со скудным серозным отделяемым, иногда с гангренозными наслоениями. Сходство с твердым шанкром подчеркивается увеличением регионарных лимфатических узлов, которые, как и при сифилисе, безболезненны, уплотнены, не спаяны между собой и с окружающей кожей. Отличием шанкриформной пиодермии от твердого шанкра является распространение плотного инфильтрата, лежащего в основании язвы, за пределы очертания язвенного дефекта. Кроме того, для дифференциальной диагностики проводят исследования отделяемого язвы на бледную трепонему и серореакции на сифилис.

1.3.Диагностика пиодермий

Диагностика основывается на клинической  картине, лабораторных анализах. В сомнительных случаях проводят бактериологические и гистологические исследования.

Дифференциальная диагностика 

Фолликулит. Дифдиагноз проводят с обыкновенными и розовыми угрями, эозинофильным фолликулитом (у ВИЧ–инфицированных), лекарственной токсидермией (препараты брома, кортикостероиды, литий), фолликулярным красным плоским лишаем, вросшими волосами. При локализации процесса в подмышечных впадинах – с гидраденитом.

Фурункул и фурункулёз. С карбункулом, гидраденитом.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных. С сифилитической пузырчаткой, при которой поражаются ладони и подошвы, пузыри плотные, с инфильтрацией в основании, нет выраженных нарушений общего состояния больного. Из содержимого пузырей выявляется бледная трепонема, специфические серореакции на сифилис положительны. Проводится также дифдиагноз с врожденным буллёзным эпидермолизом, проявления которого видны обычно уже при рождении ребенка, а пузыри возникают при малейшей травматизации кожи.

Карбункул. С фурункулом, имеющим один некротический стержень, абсцессом.

Импетиго. С экземой, пузырчаткой, кандидозными поражениями кожных складок, ногтевых валиков.

Сухая стрептодермия. Дифференциальный диагноз проводится с грибковыми поражениями кожи с помощью исследования на патогенные грибы.

Эктима. С фурункулом, от которого отличается отсутствием гнойно–некротического стержня; сифилитическими эктимами, которые не имеют выраженного островоспалительного компонента. Серологические реакции на сифилис и исследования на бледную трепонему положительны.

Хроническая язвенно–вегетирующая пиодермия. С вегетирующей пузырчаткой, йододермой, бромодермой и др.

Шанкриформная пиодермия. С твердым шанкром (см. выше).

1.4.Лечение

Режим больного пиодермией в первую очередь предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его. При локализованных формах заболевания не рекомендуется  мыть кожу в очаге поражения и  вблизи него, а при диссеминированном  процессе мытье запрещается вообще. Волосы в области расположения пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!). Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезинфицирующими растворами (1–2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.). С целью предотвращения распространения инфекции ногти должны быть коротко подстрижены, дважды в день их обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Питание больных должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; желательно ограничить потребление углеводов, соли; полностью исключить алкоголь.

 

 

 

Наружная терапия 

1. Антисептики Многие антисептики,  применяемые таким образом, оказывают  наряду с антибактериальным и  противовоспалительное действие. Кратность проведения антисептических процедур – от 3 до 5 раз в день.

К антисептикам относятся:

· красители. Оказывают сильное  антисептическое действие, но отличаются низкой способностью проникать вглубь кожи. К красителям относятся: генциановый фиолетовый, бриллиантовый зеленый, фуксин основной, этакридина лактат. Применяются при импетиго, остиофолликулитах, фолликулитах, интертриго;

· нитрофураны. Оказывают бактериостатическое  действие не только на бактерии, но и  на некоторые грибы;

· кислоты. Применяются при поверхностных формах пиодермии – 2% водный раствор кислоты бензойной, кислота борная, 2% спиртовой раствор салициловой кислоты;

· масла. Обладают умеренным антисептическим, но достаточно сильным противовоспалительным  действием у больных глубокой пиодермией. Назначают ихтиол в виде «лепешек», 5–30% мазей, 10–30% водноспиртовых или глицериновых втираний и примочек; пасту ихтиол–цинковую, мазь Унны резорциновую и др.;

· альдегиды.Применяют при пиодермии у новорожденных в форме 0.01% водноспиртового раствора цитраля, а также при маститах у кормящих грудью женщин;

· мупироцин. Чувствительность микрофлоры к мупироцину сохраняется при длительных курсах лечения пиодермии. Препарат не снижает чувствительности микрофлоры к другим группам антибиотиков. Назначается в форме 2% мази 3 раза в день;

· бальзамы и смолы. Препарат противопоказан при нарушениях функции почек  и печени; бальзам пихтовый; винилин;

· поверхностно–активные вещества (ПАВ, детергенты). Механизм действия ПАВ  на микроорганизмы связан с нарушением проницаемости клеточных стенок. К ПАВ относятся:

– мыло зеленое, входящее в состав мази Вилькинсона. Применяют при  хронической диффузной стрептодермии.

– хлоргексидин. Активен в отношении  возбудителей стрепто– и стафилодермии  и многих грамотрицательных микроорганизмов, исключая Pseudomonas; хлоргексидина биглюконат применяют как антисептик и дезинфектант для предотвращения суперинфекции и смешанной инфекции;

– мирамистин рекомендуется для  лечения поверхностных форм пиодермии;

· соли тяжелых и других металлов. Отличаются мощным антибактериальным действием, однако токсический эффект некоторых из них ограничивает их применение. Ртути оксид желтый в форме 2% мази используют для лечения импетиго и фолликулитов; противопоказано одновременное назначение солей ртути и йода. Меди сульфат входит в состав жидкости Алибура, используется для лечения вульгарного сикоза. Препараты серебра особенно ценны, когда возбудителем пиодермии является Pseudomonas aeruginosa. Йод и препараты йода используют при лечении поверхностных форм пиодермии (стрептококкового импетиго, эктимы, остиофолликулитов).

2. Топические кортикостеродные  препараты. Для наружного лечения  некоторых форм пиодермии используются  кортикостероиды в комбинации  с антисептиками, антибиотиками  в форме мазей и кремов.

3. Протеолитические ферменты  используют для ускорения очищения  язв от некротических масс (трипсин,  хемотрипсин).

4. Комбинированные антибактериальные  препараты. Например, состоящие из  неомицина сульфата и бацитрацина  цинка, что обусловливает широкий спектр действия препарата на грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также на бледную трепонему, актиномицеты и фузобактерии. Применяется в виде мази и порошка при бактериальных инфекциях, в том числе вторичного характера.

Общее лечение

1. Антибиотики при пиодермиях  применяют при длительном хроническом  течении процесса, большой его  распространенности, наличии общих  явлений (лихорадка, головные  боли и т.д.) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации  глубоких форм пиодермии на коже лица.

Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают  индивидуально в зависимости  от клинической картины и течения  процесса.

2. При непереносимости  антибиотиков применяют сульфаниламидные  препараты, которые менее эффективны и нередко вызывают токсидермии.

3. Хинолины. Хинол является  производным 8–оксихинолина. Проявляет  большую активность в отношении  грамположительной микрофлоры, преимущественно,  стафилококков, а также в отношении  дрожжеподобных грибов и дерматофитов.

4. Иммунотерапия. К средствам  активной специфической иммунотерапии  относятся стафилококковый анатоксин  (нативный и адсорбированный)  и стафилококковый антифагин,  стафилопротектин.

5. Витаминотерапия. При  всех хронических, вялотекущих  формах пиодермии показаны поливитаминные препараты.

6. Методы эфферентной  терапии. Применяются при тяжелых  формах пиодермии. Эти методы  обеспечивают удаление токсинов  возбудителей и продуктов воспаления.

Профилактика пиодермии.

Первичная профилактика. Необходимо устранение факторов, приводящих к нарушению санитарно–гигиенических норм, травматизму и микротравмам. Одним из средств борьбы с пиодермией является своевременная обработка микротравм антисептиками.

Необходимо проводить лечение  сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, болезни желудочно–кишечного тракта, ЛОР–органов и др.).