Инфекции наружного покрова

Вторичная профилактика предусматривает медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, проведение противорецидивной терапии (стафилококковый анатоксин, витамины, общие УФО, уход за кожей, санация инфекций).

Профилактика детских пиодермий  начинается при наблюдении беременных в женских консультациях. Следует  повышать неспецифический иммунитет  будущей матери путем рационального режима труда, отдыха, питания, соблюдения правил личной гигиены. Профилактике стафило–стрептококковых инфекций в родильных домах, детских больницах уделяется специальное внимание медицинского персонала.

 

2.Чесотка

Чесотка - строгий антропонозный однохозяинный паразитоз, вызываемый зудневым клещем, - одна из первых нозологических форм в дерматологии с точно установленной этиологией. Она высоко контагиозна и распространена повсеместно; заболеваемость чесоткой отражает социально-экономические условия, бытовые, культурные и поведенческие особенности общества.

2.1.  Историческая справка

Чесотка известна в человеческом обществе с древности и остается самым  распространенным паразитарным заболеванием кожи.

Возникновение чесотки у людей относят к древним временам; с одомашненных животных на человека стали переползать зудневые клещи; одна из их мелких разновидностей приспособилась к внутрикожному паразитированию на человеке и потеряла способность вызывать заболевание у животных. Чесотка упоминалась в египетских папирусах, была известна в Ассирии, Вавилоне и Китае. В античной греческой медицине существовал термин «псора» (от греч. -«зуд, чесотка, короста»); Гиппократ включил описание хронического сильного зуда в свое сочинение «Эпидемии». В Древнем Риме (Авл Корнелий Цельс) чесотка получила название «скабиес» (лат. scabo - зуд). Абу Али ибн Сина доказывал, что чесотка так же заразна, как вшивость и лепра. Предупреждение распространения заразных болезней с античных времен включало изоляцию; например, в 13 в. больных чесоткой в городах средневековой Европы признавали такими же заразными, как больных лепрой, рожей, оспой и любой лихорадкой, протекающей с сыпью; их высылали за пределы города.

Несмотря на малые размеры чесоточного  клеща (около 0,33 мм), его удалось рассмотреть: клеща видели у больных чесоткой и считали его причиной болезни арабский ученый Авензоар и французские врачи Гюи де Шолиак (ХIV в.) и Амбруаз Паре (ХVI в.). Во второй половине ХVII в. микроскопические детали строения клеща наблюдали врачи Муффе, Гауптман, Энтмюллер, Честони; особенно детально его описал и изобразил, указав также пути передачи, ливорнский врач Бономо в 1687 г. В 1796 г. врач Вихман вызвал чесотку у своего друга Хакера путем непосредственного перенесения на его кожу клеща с кожи больного. В 1834 г. Ренуччи публично продемонстрировал возбудителя чесотки в парижской кожной клинике Жана Луи Алибера. Научную идентификацию паразитарной чесотки как отдельной нозологической единицы произвел Ф.Гебра в 1844 г. Его исследования заложили основы для нозологической дифференциации самой большой и сложной этиологически гетерогенной группы зудящих дерматозов

2.2.Клиническая картина

Скабиозная сыпь характеризуется  истинным полиморфизмом и включает элементы, обусловленные непосредственным действием клеща, и вторичные высыпания.

Патогномоничные чесоточные элементы:

-материнские чесоточные ходы. Их прогрызают оплодотворенные самки в роговом слое кожи, откладывая яйца и проделывая в крышке хода точечные отверстия для выхода личинок, вылупляющихся из яиц через 3-4 дня. Ходы имеют вид тонких серовато-беловатых линий длиной 5-7 мм (реже до 1,5 см и больше), изогнутых или прямых; их можно видеть невооруженным глазом и определить при пальпации (симптом Сезари).

-лентикулярные папулы, или доброкачественная скабиозная лимфоплазия кожи (красно-коричневые, персистирующие, индуративные округлые образования, или «нодули», до 10-13 мм в диаметре). Это периваскулярная инфильтрация дермы с гиперплазией лимфоидной ткани, под ходами в эпидермисе, заполненными яйцевыми оболочками, погибшими эмбрионами и личинками; до лечения в них может быть найден живой клещ. Возникновение этих элементов связывают с повышенной реакцией кожи на антигены клещей и их экскременты ;

-метаморфические скабиозные высыпания (рассеянные, мелкие - до 2 мм - фолликулярные папулы, некоторые с микровезикулой, а также изолированные большие невоспалительные везикулы) встречаются как при типичной чесотке с ходами, так и в кратковременной стадии «чесотки без ходов» (при заражении личинками) и связаны с жизненным циклом клещей: личинки внедряются под чешуйки в волосяные фолликулы, где в течение 2 нед происходит метаморфоз через стадии двух нимф до половозрелых особей.

Вторичные элементы сыпи обусловлены осложнениями:

-пиодермией (стафилококковое импетиго, остифолликулиты, фурункулы, эктима);

-сенсибилизацией к клещевым и микробным антигенам (экзематизация, уртикарные папулы);

-реакцией на наружные средства (аллергический или ирритантный дерматит);

-экскориациями и расчесами (рассеянные мелкие геморрагические корки на верхушках фолликулов, линейные расчесы).

Таблица 1. Локализация  сыпи при классической форме 

Элементы сыпи
Типичные чесоточные ходы	Исходные ходы - на кистях, запястьях, пальцах рук и ног. Типичные участки: боковые поверхности пальцев, межпальцевые складки, ульнарные края ладоней, ладонная поверхность запястий; стопы (область свода), ахилловы сухожилия, лодыжки, межпальцевые складки. При длительном заболевании: на коже половых органов (у мужчин), на околососковых кружках молочных желез (у женщин), на локтях, в локтевых сгибах; вокруг пупка и ниже на животе, ягодицах, бедрах, голенях; иногда на ладонях и ладонных поверхностях пальцев.
Лентикулярные папулы	Только на закрытых участках: в  паховых складках, на мошонке, пенисе, молочных железах, по переднему краю подмышечных впадин, на локтях, животе.
Фолликулярные папулы	Преимущественно на передней и боковых  поверхностях туловища, ягодицах, передне-внутренней поверхности бедер.
Невоспалительные везикулы	Преимущественно на кистях, запястьях и стопах вблизи чесоточных ходов. При «чесотке без ходов» - в межпальцевых складках, на боковых поверхностях пальцев рук.

 

У детей грудного и раннего возраста локализация чесоточной сыпи имеет  некоторые отличия: высыпания быстро распространяются по телу, вовлекая кожу головы, лица, шеи, спины, т.е. участки, редко поражающиеся у старших детей и взрослых. Чесоточные ходы у маленьких детей при ежедневном купании быстро разрушаются или маскируются экземой и пиодермией.

                                                             2.3. Диагностика

Эпидемиологический анамнез. Учитываются все возможные указания на контакт с чесоточным больным; особенно важна диагностическая конфронтация с осмотром членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц. У старших детей выясняется также возможность заражения в других коллективах, во время туристических поездок, спортивных занятий.

Осмотр. Специфические скабиозные элементы у детей не всегда легко определяются, так как ходы быстро разрушаются (дольше они сохраняются на подошвах) и могут обнаруживаться на необычных местах (на лице, волосистой части головы, шее, спине). Дополнительные высыпания у детей, маскирующие специфическую сыпь, часто оказываются причиной диагностических ошибок.

Лабораторная диагностика. Для выявления ходов используют смазывание кожи анилиновой краской, 2% раствором йода, 0,1% раствором флюоресцеин-натрия. Хотя живого клеща иногда удается рассмотреть даже невооруженным глазом, микроскопия соскобов или срезов сходов необходима, при этом обнаруживаются взрослые особи, личинки, нимфы, яйцевые оболочки, линечные шкурки. Положительный лабораторный анализ на клеща является обязательным для заполнения экстренного извещения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с дерматитами (контактным, клещевым, младенческим себорейным и атопическим), дисгидрозиформной экземой, строфулюсом, папулезной крапивницей, педикулезом, укусами насекомых, и другими зудящими поражениями кожи у детей.

                                                                      2.4.Лечение

Современные акарицидные средства быстро и полностью уничтожают клещей, все их метаморфические стадии и  яйца, не вызывая осложнений. Подобный обширный арсенал скабицидов, позволяющий  выбирать препараты, подходящие по возрасту пациента, форме и тяжести чесотки и т.д. появились не сразу.

Современные скабициды (и инсектициды) действуют на клещей как нейротоксические яды. К ним относятся:

-фосфорорганические соединения (малатион);

-ароматические углеводороды (N-этил-0-кротонотолуидид - кротамитон; бензилбензоат);

-галогенизированные углеводороды (гексахлорциклогексан - линдан);

-усовершенствованные пиретрины и синтетические пиретроиды (перметрин, Спрегаль, А-Пар).

Изменилась и форма препаратов - это в основном жидкости, спреи, кремы, удобные для применения в любых условиях; их высокая эффективность при истреблении всех стадий клеща позволила укоротить лечебный курс: до 1-2 (линдан, Спрегаль, перметрин) или 3-5 дней (бензилбензоат, кротамитон).

Ограничения в назначении препаратов с потенциальной токсичностью и быстрым всасыванием касаются прежде всего новорожденных и грудных детей, беременных женщин, кормящих матерей, пациентов с судорожным синдромом. При снижении времени контакта препарата с кожей больного риск токсического воздействия уменьшается. Поэтому предписанный режим лечения необходимо точно соблюдать и не оставлять препарат на коже дольше положенного срока.Лечение детей необходимо проводить под ежедневным контролем врача, а новорожденных необходимо обязательно лечить в стационаре.

Для предотвращения токсического действия скабицида на человека снижают его  концентрацию в препарате, не уменьшая эффективности последнего.

Применение гипосульфитного метода более 3 дней особенно часто осложняется  контактным ирритантным дерматитом у детей, вследствие чего детские дерматологи считают, что для маленьких детей этот метод лечения не пригоден.

Для новорожденных, беременных и кормящих матерей наиболее безопасной во многих странах традиционно считают  серную мазь, хотя она неудобна в применении (имеет сильный запах, пачкает кожу, белье и требует самого длительного курса лечения).

Бензилбензоат на ночь втирают в  кожу в определенной последовательности (верхние конечности, пальцы рук, туловище, ноги, подошвы, пальцы ног); через 10 мин повторяют процедуру, после чего надевают чистое белье, меняют постельное белье. Руки не моют в течение 3 ч (или после каждого мытья рук в кисти снова втирают эмульсию). Через 4 дня процедура нанесения препарата на кожу повторяется. На 5-й день пациент моется с мылом и вновь меняет одежду и постельное белье. Параллельно первой процедуре проводится дезинфекция в жилище и лечение контактных лиц. При обработке кожи эмульсией может появиться жжение или пощипывание кожи, но оно быстро проходит.

Спрегаль особенно удобен в применении у маленьких детей с нежной и тонкой кожей: его разбрызгивают по коже тела, прикрывая салфеткой рот, нос и глаза ребенка; только кожу головы и лица протирают тампоном, смоченным Спрегалем

 

3.Грибковые заболевания

3.1.Этиология и патогенез.

Возбудителями грибковых болезней являются растительные микроорганизмы — грибы, основную группу которых  составляют нитчатые грибы. Грибы относятся  к классу низших растений, характеризующихся  образованием нитей мицелия и  спор, с помощью которых они размножаются и распространяются во внешней среде. Заражение происходит при контакте человека с больным человеком или животным и при контакте с предметами, содержащими элементы гриба.

 Выделяют 4 группы грибковых заболеваний:

кератомикозы (отрубевидный лишай и др.), при которых грибы локализуются в роговом слое, не вызывают воспаления и ощущений. Они малоконтагиозны, придатки кожи не поражаются;

дерматофитии, при которых грибы локализуются в эпидермисе, вызывают выраженную воспа­лительную реакцию кожи, поражают придатки кожи. К этой группе относятся трихофития, микроспория, фавус и микозы стоп;

кандидамикозы, (кандидозы), при которых могут поражаться слизистая оболочка рта, кожа, ногти и внутренние органы;

глубокие микозы, при которых в процесс вовлекаются слизистые оболочки, кожа, мышцы, кости, внутренние органы и нервная система.

 

3.2. Клиническая картина.

Отрубевидный  лишай (pityriasis versicolor) характеризуется появлением розовато-коричневых пятен с легким отрубевидным шелушением без воспалительных явлений и ощущений на коже шеи, груди, спины, плеч. Возбудитель — Pityrosporum orbiculare.

Болеют чаще лица молодого возраста. Способствует заболеванию повышенное потоотделение. Появившиеся пятна  медленно увеличиваются в размере, иногда сливаются, образуя обширные очаги с фестончатыми очертаниями и отрубевидным шелушением, обусловленным разрыхлением рогового слоя. При смазывании очагов поражения настойкой йода чешуйки рогового слоя интенсивно поглощают йод, и их окраска становится более насыщенной — положительная проба с йодом.

Трихофития (trichophytia)-грибковое заболевание кожи и ее придатков, вызывается антропофильными (паразитирующими только на человеке) и зоофильными (паразитирующими как на человеке, так и на животных) грибами рода трихофитон. Первые вызывают поверхностную, а вторые — инфильтративно-нагноительную трихофитию.

 Поверхностная трихофития. Источниками заражения являются больной поверхностной или хронической трихофитией, а также предметы, которыми пользуется больной (расчески, головные уборы, белье и пр.). Чаще болеют дети.

Поверхностная   трихофития   гладкой   кожи  характеризуется  появлением очагов преимущественно  на открытых участках кожи. Очаги резко  отграничены, овальных или округлых очертаний, по их периферии имеется  бордюр из мелких пузырьков, узелков, корочек, а в центре — отрубевидное шелушение. При поверхностной трихофитии волосистой части головы появляются мелкие очаги с нечеткими границами, серовато-розоватого цвета, с небольшим шелушением. Большая часть волос в очагах обломана на уровне кожи или на 2—3 мм от нее. Иногда очаги определяются в виде черных точек, так как волосы обламываются на уровне кожи. Субъективные ощущения отсутствуют.