Клиническая картина гипертонии

Гипертония

Распространение гипертонии.

Много людей имеет повышенное АД (Артериальное давление) - до 30% населения в России. Половина из этого количества знает о его высоком уровне, половина из знающих лечатся сами или у врачей, и только половина леченных, лечится ПРАВИЛЬНО.

Результаты выборочного обследования населения показали, что общее  количество больных артериальной гипертонией  в возрасте 15 лет и старше достигает  в России более 41,6 млн. человек, хотя, по данным официальной статистики, в стране зарегистрировано всего 7,2 млн. таких больных, в том числе 2,5 млн. больных ишемической болезнью сердца с гипертонией и 2,1 млн. больных цереброваскулярными болезнями (инсульты) с гипертонией.

В структуре причин общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 56 процентов. Из них на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней — основных осложнений артериальной гипертонии — приходится соответственно 46,9 и 37,6 процента. (Данные из Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ. 17/07-01г.)

Терминология.

У меня гипертония – так говорит  сосед соседу. (Если они общаются). По научному - повышение кровяного (артериального) давления называется АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (АГ). Термин гипертония больше относится к мышечному тонусу, но принципиальных отличий нет. В сущности АГ - это синдром. Другими словами – состояние, которое может привести к осложнениям и смерти. Синдром – это есть проявление какого-то заболевания. А болезней с синдромом АГ, довольно много.

Гипертензии при известных заболеваниях именуются СИМПТОМАТИЧЕСКИМИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТЕНЗИЯМИ (АГ).

В случае, когда добросовестные доктора  полностью обследовали больного с синдромом АГ и не нашли заболевания, одним из проявлений которого является АГ, тогда говорят о ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ГБ) у данного пациента. Логически рассуждая можно предположить, что со временем медицинская наука в большинстве случаев найдет причину (болезнь) синдрома АГ и % ГБ будет уменьшаться. Да! Это возможно, но на сегодняшний день, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ составляет примерно (по разным данным) до 90% среди всех АГ.

Итак - ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – это заболевание с неизвестными пока причинами, клинически проявляющееся признаками поражения органов-мишеней, вследствие значительного повышения АД.

Механизмы регуляции АД.

Величина кровяного давления –  очень непостоянна. При мониторировании  АД с помощью современной аппаратуры цифры АД все время меняются. Более  менее постоянно АД в состоянии  полного покоя, например во сне. Разные фазы сна, сновидения влияют на АД. Переход из горизонтального положения в вертикальное тоже приводит к изменению АД.

В организме все сложно, но все  же представьте себе, что имеются  несколько систем регуляции, которые  условно можно разделить на быстрые и медленные. К примеру, при переходе в вертикальное положение АД повышается с помощью быстрых систем - усилением симпатической (сосудосуживающей) импульсации из продолговатого мозга (сосудодвигательный центр) выделением в кровь из надпочечников КАТЕХОЛАМИНОВ (КХА) - адреналина и норадреналина. Точкой приложения КХА являются рецепторы мышечных клеток сосудистой стенки, где высвобождается связанный КАЛЬЦИЙ, а он и способствует сокращению гладкомышечных клеток и повышению АД. КХА живут коротко и быстро инактивируются, но, однако, успевают воздействовать как на гладкомышечные клетки средней оболочки сосудов, так и на специальные образования в почках. Здесь начинает включаться второй – более медленный механизм. Под воздействием КХА и импульсации из СТВОЛА мозга почки выделяют вещество под названием РЕНИН. Это вещество активирует образование ангиотензина-I (АТ-I) из ангиотензиногена.

АТ-I под влиянием превращающего  ФЕРМЕНТА преобразуется в мощный сосудосуживающий фактор – АНГИОТЕНЗИН-II (АТ- II) АНГИОТЕНЗИН-II, кроме повышения АД, способствует синтезу в надпочечниках АЛЬДОСТЕРОНА, который задерживает выделение почками натрия. Накопление в сосудистой стенке этого иона повышает ее восприимчивость к КХА и АНГИОТЕНЗИНУ - так закрепляется механизм повышения АД.

Есть и другие системы поддержания  АД. Нормальный тонус сосудов обеспечивается и системой ЭНДОТЕЛИН – суживает / АЗОТА ОКСИД – (NO) - расширяет. Суживающим агентам противостоит еще и ПНУФ (предсердно-натрий-уретический фактор) – предсердный фактор усиления диуреза и расширения сосудов. Оксид азота – простое вещество, которое имеет огромное значение в регуляции тонуса, раширениии под влиянием нагрузки коронарных (сердечных) артерий. Все знают о свойствах нитратов и нитроглицерина в лечении больных с ИБС. Нитраты – это донаторы оксида азота. Они доставляют его к измененным участкам артерий.

Механизмы поддержания кровяного  давления.

Как видно из представленной таблицы, факторов изменяющих АД довольно много. У разных людей, имеющих повышенное АД, имеются индивидуальные различия в механизмах гипертензии.

Теперь «подведем черту!»

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД) это  константа своеобразного равновесия. Представьте себе уравнение, в левой  стороне которого находится СЕРДЕЧНЫЙ  ВЫБРОС (СВ) - объем крови выбрасываемый  левым желудочком в аорту при  каждом сокращении сердца, в правой стороне - ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ СОСУДИСТОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ (ПСС), другими словами – сосудистый тонус, и менее значимая величина ВЯЗКОСТИ самой крови. При увеличении сердечного выброса для сохранения постоянной величины АД, ПСС (Периферическое сосудистое сопротивление) должно непременно уменьшиться и наоборот.

Измерение АД.

Метод непрямого измерения АД изобрел  наш отечественный врач Коротков Н.С (1874 -1920).

Когда Вы измеряете АД, оно называется СЛУЧАЙНЫМ. Для более точного  представления об уровне АД у данного пациента, следует несколько раз его измерить и выбрать среднюю величину. Многие эмоциональные люди в кабинете врача дают реакцию повышения АД, и это называется «феноменом белого халата», что следует учитывать при обследовании.

Величина АД будет зависеть и от правильности наложения манжеты на плечо. Середина манжеты должна находиться на середине плеча. Она не должна соскакивать и не должна быть затянута слишком туго. Если имеется датчик электронного сфигмоманометра, его следует сместить на плече к месту пульсации плечевой артерии (от середины плеча ближе к внутренней его части). Чем толще рука, тем более завышенными окажутся цифры АД и наоборот. Механизм непрямого измерения АД – с помощью манжеты на плече сдавливаются мягкие ткани, а артерия прижимается к кости. Превысив кровяное давление, мы манжетой временно прекращаем кровоток дистальнее (дальше) манжеты. Постепенно, выпуская воздух из манжеты, с помощью стетоскопа мы выслушиваем появление тонов Короткова. Они появятся тогда, когда кровь начнет толчкообразно проходить дистальнее манжеты. По мере уменьшения сжатия тоны исчезнут, так как кровоток по артерии полностью восстановится. Момент появления тонов – это соответствует уровню систолического (верхнего) давления (САД), исчезновение тонов – это диастолическое артериальное давление (ДАД).

У большинства людей АД на разных руках неодинаковое и если разница  невелика - это считается нормой. При измерении АД на подколенной  артерии оно окажется выше на 20-30 мм рт. столба. Это тоже норма. АД имеет суточные нормальные колебания - ночью низкое, рано утром - повышается. При суточном мониторировании выяснилось, что даже в спокойном состоянии, оно каждые 5-10 минут меняется. Нормальной реакцией на физическую нагрузку и стресс является повышение систолического АД (САД) на 30-50 мм рт ст., а диастолического (ДАД) понижение на 5-10 мм. Ненормальной реакцией считается значительное повышение САД и, особенно, повышение ДАД до 110-120 мм рт.ст. Это обычно указывает - либо на болезнь, либо на не тренированность (гиподинамию) данного индивидуума.

Надо знать суточные уровни АД, а также степень его повышения  при физической нагрузке. Уже узаконились  портативные мониторы суточного  АД.

Врачи судят об особенностях АД регуляции  при проведении проб с физической нагрузкой. Идеальным АД в состоянии покоя теперь считается 115\75 мм ртутного столба. В Америке норму берут еще ниже. С возрастом, в связи с уплотнением стенок сосудов, начинает повышаться верхнее (СИСТОЛИЧЕСКОЕ) давление. Где-то в возрасте 60 лет нормой должно быть 130-135\80 - 125\70-75. Хуже для человека повышение нижнего (ДИАСТОЛИЧЕСКОГО) давления, так как от этого зависит степень повреждения ЭНДОТЕЛИЯ (внутренней выстилки сосудов с многочисленными свойствами) и поражение так называемых ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ – сердца, почек, ЦНС, сосудов сетчатки глаз…

Что должен знать человек, вдруг  обнаруживший у себя высокое АД? Следует проверить АД несколько  раз и разными аппаратами. Имейте в виду, что дорогие японские аппараты с манжетой на палец или предплечье очень не точны. День – другой пособлюдайте диету – не пейте алкоголь и не присаливайте пищу. Если АД опять будет повышено, надо обратиться к врачу. Уже при первом осмотре часто можно найти причину его повышения, так как болезней, протекающих с синдромом повышенного АД довольно много.

Симптоматические артериальные гипертензии.

Гипертензии при известных заболеваниях именуются СИМПТОМАТИЧЕСКИМИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ  ГИПЕРТЕНЗИЯМИ (САГ). К примеру - поражения почек и мочевыводящих путей, как правило, приводят к гипертензии:

• Острые и хронические гломерулонефриты;
• Хронический пиелонефрит - очень частое заболевание, преимущественно у женщин, имеющих особенности в анатомии мочевыводящих путей;
• Обструктивные нефропатии (Сужения мочевых путей);
• Поликистоз (Врожденные кисты);
• Диабетическая нефропатия (Поражение микрососудов почек);
• Гидронефроз и мочекаменная болезнь (Камни в почках и задержка мочи);
• Врожденная гипоплазия почек ( Уменьшенные почки);
• Реноваскулярная гипертония (РВГ) – сужение почечных артерий;
• Ренопривные гипертонии, синдромы с задержкой соли (NaCl);
• Опухоли секретирующие ренин.

Кроме болезней почек гипертензия  может быть при заболеваниях желез внутренней секреции:

• Акромегалия (Гиперпродукция гормона роста)- болезнь гипофиза;
• Гипо и гипертиреоз (Дисфункция щитовидной железы);
• Гиперкальциемия (Дисфункия паращитовидных желез).
• Болезни надпочечников:
• Синдром Иценко-Кушинга;
• Первичный альдостеронизм;
• Врожденная гиперплазия;
• Феохромоцитома;
• Хромаффинная опухоль вне надпочечников;
• Раковая опухоль.

Анатомические аномалии и воспалительные процессы:

• Коарктация (сужение) аорты и аортиты (воспаление стенок аорты);
• Пороки аортального клапана;
• Поперечная блокада сердца (Очень редкий пульс).

Осложнения беременности:

• Гестоз (Поздний токсикоз);
• Перинатальная гипертензия.

Неврологические заболевания:

• Повышение внутричерепного давления;
• Опухоли мозга;
• Энцефалиты (воспаление ткани мозга);
• Респираторный ацидоз (редкое, патологическое дыхание);
• Центральное и обструктивное апноэ во сне (Сильный храп во сне с задержками дыхания);
• Тетраплегия (паралич 4-х конечностей);
• Синдром Гиена-Барре (инфекционное поражение периферических нервов);
• ЧМТ – черепно-мозговая травма;
• Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Болезни крови и ферментных систем:

• Острая порфирия (нарушение синтеза гемоглобина);
• Болезнь Вакеза (Эритремия) – повышение числа эритроцитов и гемоглобина.

Лекарства, экзогенные вещества, хирургические вмешательства:

• Хирургическая постоперационная гипертензия;
• Воздействие низкой или высокой температуры;
• Гормональные противозачаточные средства;
• Кортикостероиды (Преднизолон и пр.);
• Симпатомиметики (Сальбутамол и пр.);
• Продукты, содержащие тирамин и ингибиторы МАО (моноаминооксидаза);
• Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен и пр);
• Циклоспорин и др.;
• Эритропоэтин;
• Отравление свинцом;
• АЛКОГОЛЬ – хроническая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм, похмельный синдром;
• КОКАИН, ГЕРОИН, другие наркотики.

Как видно из представленного списка, болезней и состояний с синдромом  АГ очень много и дело врачей установить точный диагноз, без этого лечить больного будет затруднительно.