Клиническая картина гипертонии

Из инструментальных методов исследования в качестве скринингового метода используется УЗИ и внутривенная урография при которых определяются размеры и локализация почек, состояние почечной паренхимы, наличие конкрементов.

Для исключения у больных молодого возраста с впервые выявленной гипертонией  врожденной патологии сосудов почек (фибромышечной дисплазии, болезни Такаясу; а у больных пожилого возраста – стеноза (сужения) почечных артерий, обусловленного атеросклеротическим процессом используются допплерография, МРА (магнито-резонансная ангиография), ангиография сосудов почек.

Методика МРА все чаще применяется  для неинвазивной оценки стенозов почечных артерий, главным образом их проксимальных  ветвей, что имеет большое значение для диагностики РВГ, в случае рестенозирования МРА позволяет  избежать проведения повторного ангиографического исследования. Но “золотым стандартом” диагностики поражений сосудов почек по-прежнему остается рентгенконтрастная ангиография.

Как лечить гипертонию?

Есть немало препаратов понижающих АД их можно представить по следующим группам:

1. Препараты центрального действия, воздействующие на сосудодвигательный центр - РЕЗЕРПИН, КЛОФЕЛИН, ДОПЕГИТ - это уже вчерашний день медицины. Они короткого действия, имеют побочные эффекты и вызывают "ПЕРЕПАДЫ" АД - другими словами - "Действие и последействие". В период последействия АД можно "подскочить", а это опасно. Теперь - это препараты не 1-й линии и больше предназначены для неотложной помощи.
2. Салуретики (мочегонные) - ГИПОТИАЗИД, АРИФОН, ТРИАМПУР, ВЕРОШПИРОН, ФУРОСЕМИД и аналоги. Пока считаются "базисными" средствами, так как, уменьшая объем циркулирующей крови и выводя НАТРИЙ из стенок сосудов, способствуют их меньшей восприимчивости к КХА (Адреналин и норадреналин) и АНГИОТЕНЗИНУ. Имеют и относительные противопоказания - например, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (кроме арифона, верошпирона).
3. БЕТА - БЛОКАТОРЫ - препараты, "тормозящие" работу сердца - урежается пульс, уменьшается сердечный выброс и, соответственно, потребность сердца в питании, кроме этого некоторые из них способствуют усилению выработки оксида азота (NO) в эндотелии, NO - это вазодилататор. Понижается АД из-за уменьшения сердечного выброса. К сожалению их нельзя принимать людям с бронхиальной астмой, поражением артерий нижних конечностей и иногда при язвенной болезни. Современные β-блокаторы пролонгированного (длительного) действия. Такие формы удобны для применения - (1 раз \ сутки) они не вызывают "перепадов" АД, а это очень важно. На рынке имеется много препаратов этой группы –ОБЗИДАН, АНАПРИЛИН, АТЕНОЛОЛ, КОРГАРД, МЕТАПРОЛОЛ, КОРВИТОЛ, КОРДАНУМ, СОТАЛОЛ, ВИСКЕН, ТРАЗИКОР и др. Наиболее эффективные и длительно действующие – АТЕНОЛОЛ, КОРВИТОЛ, КОРГАРД, КОНКОР, НЕБИЛЕТ. β-блокаторы – препараты выбора при гипертрофических кардиомиопатиях и при сочетании АГ с ИБС.
4. Блокаторы КАЛЬЦИЕВЫХ каналов - они блокируют миграцию КАЛЬЦИЯ в гладкомышечные клетки и клетки сократительного миокарда и наступает уменьшение ПСС. Это многочисленная и разнородная группа - есть препараты, учащающие пульс – НИФЕДИПИН (КОРИНФАР, АДАЛАТ) и замедляющие - ИЗОПТИН (ВЕРАПАМИЛ, ФИНОПТИН). Между ними находятся самые современные препараты продленного действия (Ретард) - НОРВАСК и ДИЛТИАЗЕМ-ретард, АЛТИАЗЕМ-РР. Норваск постепенно накапливается и стойко нормализует умеренно повышенное АД. Этот препарат хорошо переносится, правда иногда бывает покраснение лица, сухой кашель. Действие дилтиазема мощнее. Простой коринфар используется только при неотложной помощи, для планового лечения следует применять только КОРИНФАР-ретард, КОРДАФЛЕКС или АДАЛАТ-SL. Антагонисты кальция хорошо сочетаются со следующей группой.
5. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) - Ингибируют (блокируют) превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является одним из самых мощных вазоконстрикторов. С появлением этих препаратов миллионы людей получили возможность жить ДОЛЬШЕ! Они не только понижают АД, но еще и уменьшают работу сердца, препятствуют его РЕМОДЕЛИРОВАНИЮ, т.е. восстанавливают функцию и форму сердца при ДЛИТЕЛЬНОМ применении. Они также препятствуют появлению СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. К ним относятся КАПОТЕН, препараты группы ЭНАЛАПРИЛА - ЭНАМ, ЭНАП, более современный и дорогой ПРЕСТАРИУМ и пр. При ингибировании фермента превращающего ангиотензин-I в ангиотензин-II происходит и побочное действие – накопление брадикинина в легких. Это иногда вызывает появление кашля и требует коррекции лечения.
6. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II – ЛОЗАРТРАН, КОЗААР, ДИОВАН. Это наиболее современные и эффективные препараты. Практически не имеют побочных эффектов, но дороги. Их должен назначать врач!
7. α-БЛОКАТОРЫ - ПИРРОКСАН, СЕРМИОН, АДВЕРЗУТЕН, ДОКСАЗОЗИН (КАРДУРА), ТОНОКОРДИН. Они хороши при сосудистых поражениях и нарушениях липидного обмена. Уменьшают степень аденомы предстательной железы.
8. Агонисты центральных и почечных имидазолиновых рецепторов – ЦИНТ – новый класс лекарств. Применяются при сочетании АГ с сахарным диабетом.
9. Прочие препараты. К примеру – папаверин, дибазол, магнезия в силу малых побочных эффектов успешно применяются при беременности. В легких случаях при АГ следует начинать неотложную помощь именно с них.

Препараты 1,4 - 9 групп можно применять  при сахарном диабете. В последние  годы закрепилась тенденция к  использованию препаратов с продленным эффектом - RETARD-формы. Другими словами действие гипотензивного препарата должно быть не менее 18-24 часов.

Какую тактику следует избрать? Чаще всего при становлении ГБ (На ранних стадиях) в механизме гипертензии  преобладает увеличение сердечного выброса. Поэтому отмечается хороший эффект β-блокаторов (АТЕНОЛОЛ, КОРВИТОЛ и пр.)

Когда же β-блокаторы противопоказаны (Бронхиальная астма) или имеется  и некоторое увеличение ПСС –  периферического сосудистого сопротивления, назначают антагонисты кальция.

Монотерапия (один препарат) вполне допускается. У пожилых и при сочетании АГ с ИБС добавляется АСПИРИН в малой дозе (Кому не противопоказано). На фоне аспирина β-блокаторы и анагонисты кальция действуют лучше.

Когда есть признаки задержки жидкости или трудно добиться эффекта при  монотерапии, добавляют обычно салуретики (АРИФОН, ГИПОТИАЗИД, ТРИАМПУР, ВЕРОШПИРОН или ФУРОСЕМИД).

При умеренной и тяжелой АГ сразу  добавляют ингибиторы превращающего  фермента (КАПОТЕН, ЭНАЛАПРИЛ, ПРЕСТАРИУМ).или  их комбинируют с другими препаратами. При сопутствующей патологии  и почечной недостаточности необходима коррекция терапии и консультация специалистов.

При климаксе сочетают β-блокаторы  с гормональной заместительной терапией (ЗГТ) эстрогенами и прогестинами. ЭСТРОГЕНЫ (женские половые гормоны) – обладают вазодилятирующими свойствами и сами по себе могут снизить АД.

Когда следует ложиться в больницу?

• При осложнениях АГ – ОЛЖН (сердечная астма и отек легких), тяжелом кризе, появлении аритмии, стенокардии или иного болевого синдрома;
• Тяжелом поражении органов мишеней на фоне высоких цифр АД (Почечная недостаточность, снижении зрения, боли в груди и пр.);
• При необходимости стационарного дообследования – АОРТОГРАФИЯ, АНГИОГРАФИЯ почек и пр.

В остальных случаях надо лечиться амбулаторно, Почему? Потому что так  называемое курсовое лечение при  ГБ – это пережиток прошлого. Через сутки после любого стацлечения АД опять повышается и все возвращается вновь. Только длительное самолечение, порой всю жизнь, при частом врачебном контроле – вот единственный путь к выздоровлению при ГБ

Неосложненную гипертонию лечат таблетками – это эффективнее и безопаснее. Таблетки надо принимать дома под контролем АД и советуясь с врачом. В начале терапии следует обсудить с врачом вопрос уменьшения, увеличения, временной отмены того или иного лекарства в зависимости от величины среднего АД в течении суток.. Целесообразно чаще обращаться к врачу, даже по телефону. Синдром отмены в виде резкого повышения АД возможен при лечении β-блокаторами, поэтому их отменяют постепенно.

Полезные советы.

• Какие препараты не эффективны при гипертонии? Рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ. Относительный эффект у лиц с ДЭП или заболеваниями головного мозга будут иметь «мозговые» препараты – кавинтон, пирацетам, церебролизин и пр.
• Как лечить симптоматическую АГ? Лечат как и ГБ + лечение самого заболевания. Например при пиелонефрите кроме гипотензивных препаратов назначают уросептики, мочегонные травы и пр.
• Как оказать помощь при гипертоническом кризе? При кризе с учащенным пульсом лучше всего будут действовать β-блокаторы (Противопоказаны при бронхиальной астме). Принимают 50 – 100мг атенолола. При кризе с неучащенным пульсом лучше всего принять под язык КОРИНФАР 10мг, таблетку гипотиазида или фуросемида с водой. Следует подождать 10-15 минут и только затем принимать другой препарат, например – адельфан или клофелин. Опасно не выдерживать время и «наслаивать» лекарства друг на друга. При осложненных кризах, имеется в виду энцефалопатия, нельзя понижать АД значительно и быстро, т.к. может быть резкое ухудшение. Любой криз – это еще и стресс, поэтому обязательно следует принимать валериану, пустырник, седативные средства. Если криз сопровождается частой рвотой, лекарства надо вводить в виде инъекций.
• Как лечить АГ у беременных? В первый триместр беременности большинство препаратов противопоказано. Дальше можно применять В-блокаторы и антагонисты кальция. Мочегонные и ингибиторы превращающего фермента противопоказаны. Следует помнить, что β-блокаторы в больших дозах усиливают сокращение матки, а антагонисты кальция наоборот ослабляют.

Профилактика 

Профилактика – это предупреждение. Какое она имеет значение, т.к. пока большинство людей полагает, что именно практическая медицина, должна улучшить ситуацию по смертности и заболеваемости гипертонией? Давайте обратимся к опыту стран, в которых достигнуты впечатляющие успехи по здоровью населения.

Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в таких странах, как США, Канада, Финляндия, произошло не вследствие улучшения качества лечения больных, а главным образом в результате активизации деятельности по предупреждению возникновения новых случаев заболевания. В 1960—1970 годах в этих странах на общегосударственном уровне начали проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения артериальной гипертонии, вызываемой питанием с избыточным количеством насыщенного жира и поваренной соли, курением, злоупотреблением алкоголем, сидячим образом жизни, повышением холестерина в крови, сахарным диабетом и др.

В 2001году у нас принята Федеральная  целевая программа «Профилактика  и лечение артериальной гипертонии в РФ». В ней сделан акцент именно на профилактике гипертонии. Итак – профилактика. Она бывает либо первичной, либо вторичной. Первичная – это когда АД или в норме, или очень редко повышается без каких либо симптомов. Обычно АГ выявляется случайно или на профомотре.

Вторичная – пациент знает, что у него АД повышено, или пациент перенес гипертонический криз, либо была госпитализация

Итак с чего начинать ?

• Полный отказ от вредных привычек – раз и навсегда!
• От курения
• От наркотиков
• Разумное употребление алкогольных напитков. Не более 30мл чистого спирта на выпивку, обязательно должны быть трезвые дни
• Нормализация питания: Смещение на первую половину дня основной части суточных килокалорий. Для этого нужен нормальные завтрак и обед. После 18-00 следует разгружаться.
• Исключить из рациона питания продукты с высоким содержанием холестерина – холодец, яйца, сало, жирное мясо, сливочное масло, большое количество молока и пр.
• Значительно увеличить в рационе – растительные масло и клетчатку (овощи), полиненасыщенные жирные кислоты (рыба), применять БАД (биологически активные добавки).
• Питаться чаще, но меньшими порциями. Считать калораж съеденного, хотя бы примерно.
• Применять разгрузочные, постные (Большие посты, малые – среда и пятница) и рыбные дни.
• Не сочетать высококалорийный алкоголь с калорийными закусками.
• Больше пить жидкостей – соков.
• Использовать только чистую, отстоявшуюся (свободную от хлора) и прокипяченную (уменьшение извести) воду.
• Не присаливать, не злоупотреблять минеральными водами (соли).
• Меньше применять специй, усиливающими аппетит.
• Контроль веса – разумное снижение массы тела до нормальной. Индекс массы тела в N – 25. Расчет индекса Кетле: Индекс = Масса тела в кг / Рост в м ²
• Физические тренировки (ходьба) – ежедневно и не менее 4-6 раз в неделю.
• ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ (ФТ).

ГИПОДИНАМИЯ – это малоподвижный  образ жизни. Мускулатура является помощником сердца и сосудов. Но мышцы  помогают тогда, когда работают. Работающие мышцы потребляют излишки энергии, лишние жиры, углеводы, уменьшается  уровень общего холестерина и  атерогенных ЛПНП. Снижается концентрация веществ, которые повышают АД. Никакими таблетками не заменишь ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ.

ФТ - это непременная составная  часть здорового образа жизни. При  регулярных ФТ - происходят благоприятные  изменения во многих системах организма.

Липидный обмен - значительно увеличиваются  ЛПВП (Хороший холестерин)- та фракция, которая защищает сосуды. Уменьшаются  атерогенные ЛПНП (Плохой холестерин). В сочетании с правильным питанием у многих людей это вызывает постепенное  ОБРАТНОЕ развитие АТЕРОСКЛЕРОЗА.

Гемодинамика - в процессе тренировок происходит адаптация сердечно-сосудистой системы к нагрузкам, в результате чего работа сердца становится более  ЭКОНОМНОЙ, не происходит резкого повышения  АД. У людей нетренированных АД при нагрузке или стрессе резко возрастает, причем даже ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ, что повреждает ЭНДОТЕЛИЙ. Экономная работа сердца у лиц занимающихся нагрузками не приводит к задержке крови в малом круге кровообращения - система дыхания также работает экономно, исчезает одышка.

Микроциркуляция - При регулярных ФТ происходит "раскрытие" множества  капилляров - улучшается ПЕРФУЗИЯ (питание) тканей, не только на периферии, но и  самого сердца.

Свертывание крови - Тренировки приводят к увеличению ДЗЕТА - потенциала форменных  элементов крови и эндотелия - они сильнее взаимно отталкиваются а, значит, наклонность к образованию СЛАДЖА (агрегатов клеток) - уменьшается. Хорошая перфузия (питание) костного мозга приводит к улучшению его функций и благоприятно сказывается на РАВНОВЕСИИ – свертывание \ противосвертывание.

Необходимо напомнить о суточных ритмах свертывающего потенциала крови - он выше днем у здоровых и физически  активных людей! У больных атеросклерозом и гипертонией наоборот ночью, что  при ночном замедлении кровотока  становится опасным явлением.

Психология - Тренировки неизбежно  приводят к улучшению НАСТРОЕНИЯ и ощущению БОЛЬШЕЙ ПОЛНОТЫ ЖИЗНИ.

СЕКСУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ - происходят положительные изменения и в  этой сфере жизни человека.

Объем и продолжительность нагрузок:

• Надо посоветоваться с врачом для индивидуализации объема ФТ;
• Лучше ИГРОВЫЕ виды групповых нагрузок – ТРИ - четыре РАЗА в НЕДЕЛЮ;
• Объем ФТ должен нарастать постепенно;
• Критериями должны быть - удовольствие от нагрузок, хорошее настроение, учащение пульса до рекомендованного врачом, отсутствие неприятных ощущений, болей или "перебоев" в работе сердца на фоне ФТ;
• У человека при ФТ должно быть несильное ПОТЕНИЕ. Начинать надо с 15-20 минут и стремиться к 45-60 минутам, лучше на воздухе. Когда нет возможности заниматься группой, следует тренироваться индивидуально. У кого есть средства, лучше купить ВЕЛОЭРГОМЕТР и крутить педали, начиная с мощности 75 ватт по 10минут и достигая 100-110 ватт по 20-45минут. Если нет такой возможности, занимаются УСКОРЕННОЙ ХОДЬБОЙ, которая по тренирующим моментам не уступает бегу "трусцой". Критерии все те же - учащение пульса, легкое потение и хорошее настроение. Физические тренировки следует проводить или во второй половине дня или ранним вечером. Утренняя гимнастика должна быть очень легкой, но никак не изнуряющей, так как не все системы организма "просыпаются одновременно" и с утра человек просто-напросто не готов к значительным физическим нагрузкам. Можно ли сочетать нагрузки с приемом лекарств? Да можно, т.к. в процесс ФТ, при адаптации сердечно-сосудистой нагрузки, дозы лекарств постепенно уменьшают или отменяют.