Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстн

"Клинико-фармакологические  подходы к выбору и применению  лекарственных средств при лечении  язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание:

1.Актуальность....................................................................................3

2. Классификация язвенной болезни желудка и ДПК.....................4

3. Этиология и патогенез....................................................................5

4.Клиника.............................................................................................7

5.Диагностика.....................................................................................10

6. Лечение ЯБЖ и ДПК......................................................................12

6.1Диетотерапия.................................................................................12

6.2Фармакотерапия............................................................................13

6.3Хирургическое лечение................................................................23

6.4Диспансеризация и профилактика...............................................23

7. Оценка эффективности лечения. Прогноз...................................24

8. Использованная литература..........................................................25

 

 

I. Актуальность

Язвенная болезнь желудка  и двенадцатиперстной кишки является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Заболеваемость язвенной болезнью в РФ в 2004 году составила 1268,9 (на 100 тысяч населения). Наибольший показатель зарегистрирован в Приволжском федеральном округе - 1423, 4 на 100 тысяч населения и в Центральном федеральном округе - 1364,9 на 100 тысяч населения. Надо отметить, что за последние пять лет уровень заболеваемости язвенной болезнью существенно не изменился. В России на диспансерном учёте находится около 3 млн таких больных. Согласно отчётам МЗ РФ, в последние годы доля пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в России возросла с 18 до 26%. Смертность от болезней органов пищеварения, включая язвенную болезнь, в РФ в 2003 г. составила 183,4 на 100 тысяч населения.

По-видимому, современное  негативное состояние с язвенной болезнью объясняется недостаточной  изученностью причинно-следственных связей этого заболевания с эколого-биогеохимическими  факторами среды обитания населения. Существует несколько причин роста  заболеваемости язвенной болезнью: 1) улучшение  возможностей диагностики, благодаря  внедрению новых и комплексных  методов исследований; 2) высокий  риск злокачественного перерождения язв  желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) рост числа больных с язвенной болезнью.

Заболевание чаще встречается  у мужчин, чем у женщин (соотношение  мужчин и женщин составляет 4:1). В  молодом возрасте чаще встречается  язва двенадцатиперстной кишки, в старшем  возрасте - язва желудка. Актуальность проблемы язвенной болезни определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин, 30,9% женщин от числа  всех страдающих заболеваниями органов  пищеварения. Надо полагать, что в  развитии язвенной болезни участвуют  с одной стороны какие-то пусковые причинные факторы, с другой - играют роль особенности ответной реакции  организма на воздействие этих факторов. Этиология язвенной болезни сложна и находится в определённом сочетании  экзогенных и эндогенных факторов. Несмотря на успехи в диагностике, лечении  язвенной болезни, это заболевание  продолжает поражать всё более молодое  население, не обнаруживая тенденций  к стабилизации или снижению показателей  заболеваемости.

  

II. Классификация язвенной болезни желудка и ДПК

 

Локализация язвенного дефекта. 
1. Язва желудка.

1.1. Кардиального и субкардиального  отделов желудка.

1.2. Медиогастральная.

1.3. Антрального отдела.

1.4. Пилорического канала  и препилорического отдела, или  малой и            большой кривизны желудка (передней  и задней стенкой).

 

2. Язва двенадцатиперстной  кишки.

2.1. Бульбарная локализация  (передняя и задняя стенка).

2.2. Постбульбарная локализация.

2.2.1. Проксимальный отдел  двенадцатиперстной кишки.

2.2.2. Дистальный отдел  двенадцатиперстной кишки.

 

II. Фаза течения заболевания. 
1. Обострение. 
2. Рецидив. 
3. Затухающее обострение. 
4. Депрессия. 
 
III. Характер течения. 
1. Впервые выявленная язва. 
2. Латентное течение. 
3. Легкое течение. 
4. Средней степени тяжести течение. 
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение. 
 
IV. Размеры язвы. 
1. Малая язва (до 0,5 см в диаметре). 
2. Большая язва (свыше 1 см в желудке и 0,7 см - в луковице двенадцатиперстной кишки). 
3. Гигантская язва (более 3 см в желудке и 1,5-2 см - в двенадцатиперстной кишке). 
4. Поверхностная язва (до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка). 
V. Стадия развития язвы (по данным эндоскопического исследования). 
1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений. 
2. Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления. 
3. Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.

4. Стадия уменьшения язвы. 

Этиология и патогенез.

Социальные (нейро- и психогенные) факторы язвенной болезни.  
- Длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий (для данного конкретного человека) темп жизни, особенно в профессиональной сфере.  
Названные факторы приводят к формированию диффузного застойного возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тонические влияния блуждающего нерва на ЖКТ (стимулируя его секреторную и моторную активность).  
- Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Никотин обусловливает подавление секреции защитных бикарбонатов (обеспечивающих быструю нейтрализацию соляной кислоты); ускорение транспорта содержимого желудка с низким рН в двенадцатиперстную кишку; гиперсекрецию пепсиногена; снижение тонуса сфинктера привратника, что создаёт условия для заброса кишечного содержимого, содержащего жёлчь, в желудок.  
- Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер.

Алиментарные  факторы язвенной болезни.  
- Повышающие пептическую активность желудочного сока (например, частое употребление мясной пищи, которая стимулирует образование большого количества желудочного сока; преимущественное употребление рафинированных продуктов питания со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту).  
- Неупорядоченное, нерегулярное и/или однообразное питание (создающее условия для активации желудочной секреции при недостаточном количестве принятой пищи).  
- Частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника (например, горчицы, уксуса, майонеза, слишком горячей или холодной пищи, жидкостей с большим содержанием углекислого газа, крепкого кофе).

Физиологические факторы язвенной болезни.  
- Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью.  
- Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина в крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды.  
- Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

  Генетические факторы язвенной болезни.  
- У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.  
- Известна ассоциация болезни с группой крови 0(1) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30—40%.  
- Наблюдается ассоциация заболевания с некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5, Bw35).

+ Известны менделирующие заболевания,  повышающие риск развития язвенной  болезни желудка.  
- Семейный полиэндокринный аденоматоз типа I часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей.  
- Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС.  
- Хронические обструктивные заболевания лёгких (в том числе генетически обусловленные).

Инфекция. Бесспорна этиологическая роль H. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60—70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.  
Инфицирование H. pylori разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер и повреждает желудочный эпителий. Это развивается в результате продукции Н. pylori гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ (например, мембранотропного или вакуолизирующего), активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка про-воспалительных медиаторов (например, фактора некроза опухолей, ИЛ, гидролаз лизосом).

Лекарственные факторы язвенной болезни. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие НПВС подавляют выработку защитных Пг (ингибируя активность циклооксигеназ). Кортикостероиды (глюко- и минералокортикоиды) подавляют образование слизи и угнетают регенерацию слизистой оболочки желудка.

Патологическая  импульсация из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др.

 

Клиника

Клинические проявления язвенной болезни (язвы желудка) многообразны, их вариабельность зависит от пола, возраста, сезонности, локализации и величины язвенного дефекта, личностных особенностей пациента и его профессиональных склонностей. 
Язвенная болезнь (пептическая язва) представлена 2 клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Разграничение обеих форм заболевания возможно с помощью клинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. 
Ведущим симптомом традиционно является болевой. По характеру боли клинически можно предположить локализацию язвы в желудке при наличии ранних болей. Наоборот, ночные и голодные боли характерны для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка - преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, а при язве двенадцатиперстной кишки - в эпигастрии справа от срединной линии. Боли могут быть небольшой интенсивности, тупые, ноющие или носить сверлящий, режущий, схваткообразный характер. При наличии последних требуется дифференциация с синдромом "острого живота". Периодичность болей связана с обострениями язвенной болезни (часто весной или осенью). Характерно уменьшение болевого синдрома после приема антацидов, молока и после еды, часто оно наступает после рвоты. 
Диспептический синдром представлен типичными симптомами: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением аппетита и стула. Изжога встречается у 60-80 % больных, страдающих язвенной болезнью. Она наблюдается не только в период обострения, но может продолжаться в течение ряда лет и носить периодический (сезонный) характер. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли, но не у всех больных эта связь носит выраженный характер. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Отрыжка при язвенной болезни чаще возникает при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки, а ее появление обусловлено недостаточностью кардии и антиперистальтическими движениями желудка. 
Рвота при язвенной болезни бывает относительно редко. Она может возникать на высоте болей, принося облегчение больному, поэтому пациенты часто сами вызывают ее для облегчения состояния. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или встречается у неуравновешенных больных с выраженной вегетативной лабильностью. Тошнота значительно чаще наблюдается при хроническом гастрите и язве желудка и совершенно не характерна для язвы двенадцатиперстной кишки. 
Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышенным. Запоры, особенно у лиц молодого возраста, нередко сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки. Имеется ряд клинических особенностей, зависящий от локализации язв и их количества. 
Характерными симптомами кардиальных и субкардиальных язв являются:

 
-слабая выраженность болевого синдрома, боли иррадиируют в область сердца, четко связаны с приемом пищи и легко снимаются после приема антацидов; 
 
-боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием эзофагогастрального рефлюкса; 
 
-боли часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. 
 
Наиболее характерным осложнением являются кровотечения, а не перфорация. Самая частая локализация желудочных язв - малая кривизна желудка. При такой локализации в клинической картине отмечают следующее:

- боли возникают через 1-1,5 ч после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка, иногда бывают поздние голодные боли, которые имеют ноющий характер, локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии) и возникают у лиц старше 40 лет; 
 
- желудочная секреция чаще нормальная; 
 
- изжога, тошнота, реже рвота; 
 
- возможна малигнизация язвы.

Язвы большой кривизны желудка встречается редко и  в 50 % случаев являются предвестниками рака желудка. 
Препилорические язвы встречаются в основном у лиц молодого возраста и клинически сходны с язвой двенадцатиперстной кишки. 
Особенности язв пилорического канала состоят в том, что они отличаются упорным течением, протекают с характерным болевым синдромом (боли носят приступообразный характер) и редко связаны с приемом пищи. Характерны упорная изжога, чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды. При многолетнем рецидивировании язвы пилорического отдела желудка могут осложняться стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечение, перфорация, пенетрация и малигнизация. 

 
Для сочетанных язв желудка и  двенадцатиперстной кишки характерны постоянное рецидивирование заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения. 
Наиболее частым осложнением язвенной болезни является кровотечение (у 20 % больных). Кровотечение обычно возникает в период обострения и часто угрожает жизни больного. 
Клиническая картина язвенного кровотечения состоит из кровавой рвоты, дегтеобразного стула и сосудистого коллапса. Скрытые кровотечения можно обнаружить лишь при исследовании кала с помощью реакции Вебера. 
При перфорации язвы выявляются признаки острого живота: положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии, мышечный дефанс.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика

Диагноз ставится на основании обследования (общего осмотра больного, пальпации  и перкуссии области живота), данных лабораторно-инструментальных исследований.