Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстн

При физикальном исследовании основное внимание уделяется области живота. Такие исследования, как пальпация, перкуссия, аускультация, помогут выявить  точную локализацию болей, позволят сделать заключение о функции  кишечника и печени.

В комплекс диагностических мероприятий  входят такие лабораторно-инструментальные исследования, как общий и биохимический  анализы крови, исследование концентрации ферментов в сыворотке крови, исследование желудочного сока, рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое исследования.

Общий анализ крови позволяет выявить  появление анемии при скрытом  желудочно-кишечном кровотечении, ускорение  СОЭ и лейкоцитоз при наличии  воспалительного процесса. Изменение  белкового состава крови, микроэлементов и электролитов в биохимическом  анализе крови свидетельствует  о нарушении всасывания питательных  веществ из кишечника.

Исследование  желудочного сока применяется для  определения кислотности желудочного  содержимого. Повышение показателей  кислотности желудочного сока наиболее часто встречается при расположении язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Показатели кислотности желудочного  сока нормальные или несколько снижены  обычно при язвенной болезни желудка. Из-за малой информативности в  настоящее время данный метод  применяется редко.

Для более точной диагностики до настоящего времени применялось рентгенологическое исследование, которое позволяло  определить точную локализацию язвы, ее размеры и глубину поражения. Но из-за длительной предварительной  подготовки, малой информативности  последние годы ее заменил эндоскопический  метод исследования (фиброгастродуаденоскопия). Этот метод может быть использован  не только как диагностический (возможность  непосредственно увидеть язву и  получить кусочек слизистой из выходящего отдела), но и как лечебный (например, для остановки кровотечения).

Ультразвуковое  исследование широко применяется в  педиатрической практике из-за своей  малой травматичности. Это исследование особенно информативно при оценке состояния  печени и поджелудочной железы.

Так как в последнее время основным патологическим фактором считают Helicobacter pylori, то для ее идентификации используются различные диагностические методы, а именно: серологическое исследование крови, иммуноферментное исследование крови, уреазный тест, бактериологическое исследование.

Для выявления Helicobacter pylori чаще всего используется серологическое исследование крови, потому что оно является наиболее простым  и доступным. Оно основано на измерении  содержания иммуноглобулина G в крови. У лиц, инфицированных геликобактериями, уровень иммуноглобулина G повышен.

Уреазный  тест применяют совместно с фиброгастродуоденоскопией. Во время проведения фиброгастродуоденоскопии эндоскопом берут кусочек слизистой  оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Затем уже в лаборатории  помещают в пробирку с мочевиной  и индикатором. Helicobacter pylori расщепляет мочевину, меняя цвет индикатора. На этом основано выявление инфицирования  данной бактерией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.Лечение ЯБЖ и ДПК

 

Лечение язвенной болезни  желудка и двенадцатиперстной кишки  включает в себя диетотерапию, фармакотерапию и хирургические методы лечения.

 

6.1 Диетотерапия

Диета при обострениях заболевания

Общие принципы: механическое и химическое щажение желудка, регулярность приема, привычный стереотип питания.

Рекомендуются: мясо, курица, индейка, кролик - отварные молотые, рыба отварная, яйца всмятку, омлеты паровые, творог свежий, молоко, сметана. Каши, кроме пшенной, негусто сваренные. Пюре картофельное. Хлеб белый, черствоватый, сухари белые. Печенье типа "Мария", черствые крекеры, меренги. Масло сливочное, кукурузное или оливковое. Супы вегетарианские с протертым картофелем и морковью. Соки фруктовые не более одного стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Кисели некислые и муссы.

Исключаются: сырые овощи, фрукты и ягоды. Жареные и копченые продукты. Свежая сдоба. Соленые, кислые, пряные блюда. Консервы, газированные напитки. Пиво, сухие и крепленые вина, водка. Шоколад и шоколадные конфеты. Крепкий чай, кофе.

Диета в начале ремиссии, ремиссии

Общие принципы: умеренное механическое и химическое щажение желудка, регулярность приема, привычный стереотип питания.

Рекомендуются: мясо, курица, кролик, индейка, рыба - преимущественно отварные. Любые молочные продукты, кроме острых сыров. Масло сливочное и растительное. Колбасы "докторская" и "диабетическая", сосиски молочные и говяжьи. Яйца всмятку, омлеты. Вымоченная сельдь. Хлеб белый или "здоровье", сухой бисквит. Макароны и вермишель отварные. Пюре картофельное и картофель отварной. Каши. Кисели. Супы на половинном нежирном мясном бульоне с крупами и измельченными овощами. Соки, исключая резко сладкие и кислые. Сырые овощи, ягоды и фрукты нежных сортов (яблоки южные, абрикосы, персики, бананы, желтые сорта груш, помидоры, арбуз, дыня, малина, клубника).

Ограниченно: ветчина постная, постные свинина и баранина, жирные сорта рыб, сдоба, мед, шоколад и шоколадные конфеты, газированные напитки, водка, коньяк.

Исключаются: копчености, жареное мясо в куске, соленые, кислые, острые и пряные продукты. Крепкий чай и кофе. Твердые и незрелые овощи, ягоды и фрукты. Пиво, сухое вино. Острые консервы. Утка, гусь, жирные свинина и баранина.

6.2 Фармакотерапия

  Комплексная терапия направлена  на эрадикацию Н. pylori и включает в себя:

1.Антибактериальные препараты

• Антибиотики: -Амоксициллин

Механизм действия: полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным действием, имеет широкий спектр действия. Нарушает синтез пептидогликана (опорный полимер клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис бактерий.

Фармакокинетика: при приеме внутрь амоксициллин быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ, не разрушается в кислой среде желудка. Cmax амоксициллина в плазме крови достигается через 1-2 ч. Связывание амоксициллина с белками плазмы составляет около 20%. T1/2 из плазмы составляет 1-1.5 ч. Около 60% дозы, принятой внутрь, выводится в неизмененном виде с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Некоторое количество амоксициллина определяется в кале.

Побочные  действия: аллергические реакции: возможны крапивница, гиперемия кожи, эритематозные высыпания, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит; редко - лихорадка, артралгия, эозинофилия, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона); реакции, сходные с сывороточной болезнью; в единичных случаях - анафилактический шок. Со стороны пищеварительной системы: дисбактериоз, изменение вкуса, рвота, тошнота, диарея, стоматит, глоссит, умеренное повышение активности "печеночных" трансаминаз, редко - псевдомембранозный энтероколит, Со стороны нервной системы: возбуждение, тревожность, бессонница, атаксия, спутанность сознания, изменение поведения, депрессия, периферическая невропатия, головная боль, головокружение, эпилептические реакции. Лабораторные показатели: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, анемия. Прочие: затрудненное дыхание, тахикардия, интерстициальный нефрит, кандидамикоз влагалища, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма).

 

Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к др. пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам).C осторожностью. Поливалентная гиперчувствительность к ксенобиотикам, инфекционный мононуклеоз, заболевания ЖКТ в анамнезе (особенно колит, связанный с применением антибиотиков), почечная недостаточность, беременность, период лактации.

-Кларитромицин

Механизм действия: полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S-субъединицей рибосом бактериальной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей

Фармакокинетика: устойчив к действию соляной кислоты желудка. Биодоступность составляет 55%. Пища замедляет абсорбцию, однако это существенно не влияет на биодоступность кларитромицина. Связывание с белками составляет от 42% до 70%. При первом прохождении через печень около 20% препарата метаболизируется с образованием активного метаболита 14-гидроксикларитромицина. Обладает высокой липофильностью. Период полувыведения кларитромицина при приеме 250 мг составляет 3-4 часа, при приеме 500 мг - от 5 до 7 часов.

Побочные действия: со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, тревожность, страх, бессонница, «кошмарные» сновидения; редко — дезориентация, галлюцинации, психоз, деперсонализация, спутанность сознания. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия, диарея, стоматит, глоссит, повышение активности «печеночных» трансаминаз, холестатическая желтуха, редко — псевдомембранозный энтероколит. Со стороны органов чувств: шум в ушах, изменение вкуса (дисгевзия); в единичных случаях — потеря слуха, проходящая после отмены препарата. Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза: редко — тромбоцитопения (необычные кровотечения, кровоизлияния). Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), анафилактоидные реакции. Прочие: развитие устойчивости микроорганизмов.

Противопоказания: гиперчувствительность, порфирия, беременность (I триместр), период лактации, одновременный прием цизаприда, пимозида, терфенадина. C осторожностью при почечной и/или печёночной недостаточности.

-Метронидазол

Механизм действия: противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.

Фармакокинетика: хорошо всасывается после приема внутрь. Биодоступность составляет 80%. Распределяется в тканях и жидкостях организма. Проникает через плацентарный барьер и ГЭБ. Связывание с белками плазмы крови - 20%. Метаболизируется в печени путем окисления и связывания с глюкуроновой кислотой. T1/2 составляет 8 ч. Выводится с мочой (60-80%) и калом (6-15%).

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: диарея, снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечная колика, запоры, "металлический" привкус во рту, сухость во рту, глоссит, стоматит, панкреатит. Со стороны нервной системы: головокружение, нарушения координации движений, атаксия, спутанность сознания, раздражительность, депрессия, повышенная возбудимость, слабость, бессонница, головная боль, судороги, галлюцинации, периферическая невропатия. Аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, гиперемия кожи, заложенность носа, лихорадка, артралгии. Со стороны мочевыделительной системы: дизурия, цистит, полиурия, недержание мочи, кандидоз, окрашивание мочи в красно-коричневый цвет. Местные реакции: тромбофлебит (боль, гиперемия или отечность в месте инъекции). Прочие: нейтропения, лейкопения, уплощение зубца Т на ЭКГ.

Противопоказания: гиперчувствительность, лейкопения (в т.ч. в анамнезе), органические поражения ЦНС (в т.ч. эпилепсия), печеночная недостаточность (в случае назначения больших доз), беременность (I триместр), период лактации. C осторожностью при беременности (II-III триместры), почечной/печеночной недостаточности.

 

-Тетрациклин

Механизм действия: бактериостатический антибиотик из группы тетрациклинов. Нарушает образование комплекса между транспортной РНК и рибосомой, что приводит к подавлению синтеза белка.

Фармакокинетика: после приема внутрь 60-80% дозы абсорбируется из ЖКТ. Быстро распределяется в большинстве тканей и жидкостей организма. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Выводится с мочой и калом в неизмененном виде.

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, рвота, диарея, тошнота, глоссит, эзофагит, гастрит, изъязвление желудка и 12-перстной кишки, гипертрофия сосочков языка, дисфагия, гепатотоксическое действие, повышение активности «печеночных» трансаминаз, панкреатит, кишечный дисбактериоз. Со стороны нервной системы: повышение внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия), головокружение или неустойчивость. Со стороны органов кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Со стороны мочевыделительной системы: азотемия, гиперкреатининемия. Аллергические и иммунопатологические реакции: макулопапулезная сыпь, гиперемия кожи, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции, лекарственная СКВ, фотосенсибилизация. Прочие: суперинфекция, кандидоз, гиповитаминоз В, гипербилирубинемия, изменение цвета зубной эмали у детей.И возможна дислокация легких.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (II—III триместры), период лактации, детский возраст (до 8 лет), лейкопения. C осторожностью при почечной недостаточности.

 

• Препараты висмута: -Де-нол

Механизм действия: противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori, обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. При pH 4 и ниже осаждаются нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, образуются хелатные соединения с белковым субстратом (нерастворимое защитное покрытие в месте язвы). Увеличивая синтез PgE, увеличивающего образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена. Улучшает защитные свойства слизистой оболочки ЖКТ. Повышает выработку слизи, устойчивость слизистой оболочки к воздействию пепсина, HCl и ферментов.

Фармакокинетика: практически не всасывается из ЖКТ. Выводится преимущественно с калом. Незначительное количество висмута, поступившее в плазму, выводится из организма почками.