Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстн

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: возможно появление тошноты, рвоты, более частого стула, запоров. Эти явления не опасны для здоровья и носят временный характер. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд кожи. При длительном применении в высоких дозах — энцефалопатия, связанная с накоплением висмута в ЦНС.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, выраженное нарушение функции почек, беременность, период грудного вскармливания.

 

2.Ингибиторы секреции соляной кислоты

• Блокаторы протонного насоса: -Омепразол

Механизм действия: снижает кислотопродукцию - тормозит активность H+/K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции HCl.

Фармакокинетика: при приеме внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Связывание с белками плазмы около 95%, преимущественно с альбуминами. Биотрансформируется в печени. Выводится почками - 72-80%, с калом - около 20%. T1/2 0.5-1 ч. У пациентов с хроническими заболеваниями печени T1/2 увеличивается до 3 ч.

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: диарея или запоры, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм; в редких случаях - повышение активности "печеночных" ферментов, нарушения вкуса; в отдельных случаях - сухость во рту, стоматит, у больных с предшествующим тяжелым заболеванием печени - гепатит (в т.ч. с желтухой), нарушение функции печени. Со стороны органов кроветворения: в отдельных случаях - лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Со стороны нервной системы: у больных с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями - головокружение, головная боль, возбуждение, депрессия, у больных с предшествующим тяжелым заболеванием печени - энцефалопатия. Со стороны опорно-двигательного аппарата: в отдельных случаях - артралгия, миастения, миалгия. Со стороны кожных покровов: редко - кожная сыпь и/или зуд, в отдельных случаях - фотосенсибилизация, мультиформная экссудативная эритема, алопеция. Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, лихорадка, бронхоспазм, интерстициальный нефрит и анафилактический шок. Прочие: редко - гинекомастия, недомогание, нарушения зрения, периферические отеки, усиление потоотделения, образование желудочных гландулярных кист во время длительного лечения (следствие ингибирования секреции HCl, носит доброкачественный, обратимый характер).

Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст, беременность, период лактации. C осторожностью при почечной и/или печеночной недостаточности.

-Лансопразол

Механизм действия: снижает кислотопродукцию - тормозит активность H+/K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции HCl.

Фармакокинетика: после приема внутрь лансопразол абсорбируется из ЖКТ. В значительной степени подвергается эффекту "первого прохождения" через печень. Хотя пища снижает абсорбцию и биодоступность ланзопразола, ингибирующее действие на образование соляной кислоты остается одинаковым до и после приема пищи. Связывание с белками плазмы составляет 97.7-99.4%. Выводится из организма с желчью и мочой (только в виде метаболитов - лансопразол-сульфон и гидроксилансопразол); при этом за сутки с мочой выводится 14-23%. T1/2 составляет 1.3-1.7 ч у здоровых добровольцев. T1/2 увеличивается у больных с выраженными нарушениями функции печени и у пациентов старше 69 лет.

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: менее часто - повышение или понижение аппетита, тошнота, боль в животе; редко - диарея или запоры; в отдельных случаях - неспецифический язвенный колит, кандидоз ЖКТ, повышение активности "печеночных" трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ и ЛДГ), гипербилирубинемия. Со стороны нервной системы: головная боль; редко - недомогание, головокружение, сонливость, депрессия, тревожность. Со стороны дыхательной системы: редко - кашель, фарингит, ринит, инфекция верхних дыхательных путей, гриппоподобный синдром. Со стороны органов кроветворения: редко - тромбоцитопения (с геморрагическими проявлениями); в отдельных случаях - анемия. Аллергические реакции: кожная сыпь; в отдельных случаях - фотосенсибилизация, мультиформная экссудативная эритема. Прочие: редко - миалгия, алопеция.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации; злокачественные новообразования ЖКТ.C осторожностью при печеночной недостаточности, беременности (II-III триместры), пожилом возрасте, возрасте до 18 лет.

-Пантопразол

Механизм действия: снижает кислотопродукцию - тормозит активность H+/K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции HCl.

Фармакокинетика: после приема препарата внутрь пантопразол быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax достигается через 2,5 часа и составляет 2-3 мг/л. Биодоступность 65-77 %.Период полувыведения (T1/2) — около 1 часа. Побочные действия: со стороны ЦНС: головная боль; очень редко — депрессия, слабость, головокружение, нарушение зрения. Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, боли в верхней части живота, запор, метеоризм; в единичных случаях— тяжелое гепатоцеллюлярное поражение печени с желтухой, нарушения функции печени. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи, анафилактические реакции (вплоть до шока). Прочие: болезненное напряжение молочных желез, гипертермия.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации; злокачественные новообразования ЖКТ.C осторожностью при печеночной недостаточности, беременности (II-III триместры), пожилом возрасте, возрасте до 18 лет.

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: -Ранитидин

Механизм действия: блокатор H2-гистаминовых рецепторов II поколения. Механизм действия связан с блокадой H2-гистаминовых рецепторов мембран париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Подавляет дневную и ночную секрецию HCl, а также базальную и стимулированную, уменьшает объем желудочного сока, вызванного растяжением желудка пищевой нагрузкой, действием гормонов и биогенных стимуляторов (гастрин, гистамин, ацетилхолин, пентагастрин, кофеин). Уменьшает количество HCl в желудочном соке, практически не подавляя "печеночные" ферменты, связанные с цитохромом P450, не влияет на концентрацию гастрина в плазме, продукцию слизи. Снижает активность пепсина.

Фармакокинетика: быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме достигается через 2–3 ч, связывание с белками плазмы — 10–19%. Хорошо проникает через плацентарный барьер, плохо — через ГЭБ. T1/2 — 3 ч. С мочой выводится 27–39% в неизмененном виде (в течение 24 ч) и 6–10% — в виде метаболитов, остальная часть — с желчью.

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: тошнота, сухость во рту, запоры, рвота, диарея, боль в животе, повышение активности "печеночных" трансаминаз, редко - гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный гепатит, острый панкреатит. Со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения; агранулоцитоз, панцитопения, гипо- и аплазия костного мозга, иммунная гемолитическая анемия. Со стороны ССС: снижение АД; брадикардия, аритмия, AV блокада, асистолия (при парентеральном введении). Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость; редко - спутанность сознания, шум в ушах, раздражительность, галлюцинации (в основном у пожилых пациентов и тяжело больных), непроизвольные движения. Со стороны органов чувств: нечеткость зрительного восприятия, парез аккомодации. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия. Со стороны эндокринной системы: гиперпролактинемия, гинекомастия, аменорея, снижение потенции и/или либидо. Аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, ангионевротический отек, анафилактический шок, бронхоспазм, мультиформная экссудативная эритема. Прочие: алопеция, гиперкреатининемия, повышение активности глутаматтранспептидазы, острая порфирия.

Противопоказания: гиперчувствительность, период лактации.C осторожностью. Почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени с портосистемной энцефалопатией (в анамнезе), острая порфирия (в т.ч. в анамнезе), детский возраст (до 12 лет), беременность.

-Фамотидин

Механизм действия: блокатор H2-гистаминовых рецепторов III поколения. Подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию HCl. Одновременно со снижением продукции HCl и увеличением pH снижается и активность пепсина. Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка за счет увеличения образования желудочной слизи и содержания в ней гликопротеинов, а также стимуляции секреции гидрокарбоната и эндогенного синтеза в ней Pg, способствует заживлению ее повреждений (в т.ч. рубцеванию стрессовых язв) и прекращению желудочно-кишечных кровотечений. Слабо подавляет оксидазную систему цитохрома P450 в печени.

Фармакокинетика: после приема внутрь быстро, но неполностью, всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 2 ч. Биодоступность составляет 40-45% и незначительно меняется в присутствии пищи. T1/2 из плазмы составляет около 3 ч и увеличивается у пациентов с нарушениями функции почек. Связывание с белками составляет 15-20%. Небольшая часть активного вещества метаболизируется в печени с образованием фамотидина S-оксида. Большая часть выводится в неизмененном виде с мочой.

Побочные действия: со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности "печеночных" трансаминаз, гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный гепатит, острый панкреатит. Со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, гипоплазия, аплазия костного мозга. Аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, зуд, бронхоспазм, ангионевротический отек, анафилактический шок. Со стороны ССС: снижение АД, брадикардия, AV блокада, при парентеральном введении - асистолия. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации. Со стороны органов чувств: нечеткость зрительного восприятия, парез аккомодации, звон в ушах. Со стороны мочеполовой системы: при длительном приеме больших доз - гиперпролактинемия, гинекомастия, аменорея, снижение либидо. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия. Местные реакции: раздражение в месте инъекции. Прочие: сухость кожи.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, период лактации.C осторожностью при печеночной и/или почечной недостаточности, циррозе печени с портосистемной энцефалопатией (в анамнезе), детском возрасте.

Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям: уничтожение Н. pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7-14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 недель при двенадцатиперстной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидина (300 мг 1 раз на ночь), фамотидина (40 мг 1 раз на ночь).

Трёхкомпонентная  схема лечения включает или блокатор "протонного насоса" (омепразол, пантопразол, лансопразол), или блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), или  препарат висмута в сочетании  с двумя противомикробными препаратами.

Блокатор  Н+,К+-АТФазы омепразол (20 мг 2 раза в  сутки), или пантопразол (40 мг 2 раза в сутки), или лансопразол (30 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в комбинации с:

метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки) и кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки),

амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или

амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки).

Блокатор  Н2-рецепторов гистамина ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) или фамотидин (20 мг 2 раза в сутки) в сочетании  с амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) или висмута  субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки) в  течение 7 дней в сочетании с:

тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки),

кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 2 раза в сутки) или

амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

Ранитидина  висмута цитрат (400 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки) или

тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный  препарат (ингибитор Н+,К+-АТФазы или  блокатор Н2-рецепторов гистамина), препарат висмута и два противомикробных препарата.

Ингибитор Н+,К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в  сутки, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки  или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки) в сочетании с коллоидным субцитратом  висмута 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки (или тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки).

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с блокатором Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки), тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки.

 

 

Язвенная болезнь, не ассоциированная  с Helicobacter pylori

Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холиноблокаторы, блокаторы  Нг-рецепторов гистамина, блокаторы  Н+,К+-АТФазы в обычной дозировке.

6.3 Хирургическое лечение

Абсолютные  показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными  эвакуаторными нарушениями). Относительные  показания: многократные профузные  желудочно-кишечные кровотечения в  анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие  язвы, резистентные к лекарственному лечению.

6.4 Диспансеризация и профилактика

Для профилактики обострений язвенной болезни  желудка и особенно язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки рекомендуют  два вида терапии.