Конспекты лекций по дисциплине "Геронтология и гериатрия" для студентов 6 курса лечебного факультета

Фенотипические:

1. Появление многоядерных клеток
2. Увеличение размеров митохондрий
3. Гипертрофия и гиперфункция части клеток при гибели других
4. Повышение чувствительности к гуморальным регуляторам

Биологический возраст – это  степень возрастных изменений биологических  возможностей организма на каждом этапе  онтогенеза, определивших прожитое и  предстоящую продолжительность  жизни

При физиологическом старении индивидуума его биологический и календарный (паспортный) возраст должны совпадать

Преждевременное старения - возрастные изменения, наступающие раньше, чем  у здоровых людей соответствующего возраста, т.е. при преждевременном  старении биологический возраст человека опережает его паспортный возраст

Прогерия – преждевременное  старение, которое характеризуется  стремительным развитием изменений, напоминающих старческие (синдром Хатчинсона-Гилфорда, синдром Вернера)

Общие принципы использования физических упражнений с целью геропротекции:

• Длительность, постоянство в течение всей жизни
• Психоэмоциональная установка
• Достаточная напряженность
• Разносторонность
• Обязательно сочетание с рациональным питанием
• Доступность упражнений для понимания и выполнения

Рациональное питание как средство профилактики старения:

Принципы:

• Максимальное разнообразие
• Энергетическая сбалансированность
• Нельзя резко ограничивать потребление белка, особенно животного
• Перевариваемость и усвояемость
• Антиатерогенная направленность
• Уменьшение с возрастом потребности в высококалорийной пище
• Энергетическая ценность суточного рациона для пожилого возраста – 2200-2500 ккал, а для старческого – 1800-2200 ккал

Профилактика психического старения:

• Избегать сильных стрессов
• Максимально длительная профессоинальная деятельность
• Тренировка интеллекта
• Общение
• Чувство юмора, оптимизм, благожелательное отношение к людям

Тема 2 Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого  возраста     

Фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста (ПСВ) имеет определенные особенности и трудности. При назначении того или иного медикамента врач должен не только ориентироваться на ближайший (сиюминутный) эффект препарата, но прежде всего рассчитывать на возможность и реальность улучшения качества жизни пожилого пациента, а также на безопасность лечения.  
       
     Среди особенностей, которые необходимо учитывать при выборе тактики фармакотерапии больных ПСВ, следует прежде всего выделить возрастные функциональные изменения со стороны различных органов и систем; полиморбидность (наличие двух или более заболеваний); хроническое течение многих заболеваний с частыми обострениями; социально-экономический статус пациента.  
       
     Одной из самых главных особенностей фармакотерапии у больных ПСВ является изменение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов, что клинически может манифестироваться как недостаточными (отсутствие или малая эффективность), так и избыточными (токсические) эффектами. В основе изменений параметров фармакодинамики и фармакокинетики лежат возрастные инволкздионные нарушения, различные заболевания (часто сочетание нескольких заболеваний), а также другие факторы, в частности применение нескольких медикаментов, алиментарный фактор и другие. Особенности фармакодинамики медикаментов заключаются в различной чувствительности к одному и тому же препарату больных ПСВ и лиц более молодого возраста, Считается, что в основе возрастных различий фармакодинамических эффектов лежит нарушение чувствительности соответствующих рецепторов. Специально проведенные исследования выявили более выраженный седативный эффект бензодиазепиновых препаратов у больных ПСВ по сравнению с более молодыми при применении аналогичных доз, причем различия в показателях фармакокинетики не обнаружено. Чувствительность больных ПСВ к непосредственному эффекту верапамила на атриовентрикулярную проводимость меньше, а влияние того же препарата на показатели гемодинамики (ЧСС, АД) у данной категории пациентов более выражено по сравнению с молодыми. Имеются данные о снижении чувствительности больных ПСВ к действию блокаторов бета-адренергических рецепторов и бета2-агонистов, что обусловлено доказанным снижением количества бета-рецепторов и их афинности с возрастом. В то же время количество и аффинность альфа-адренергических и холинергических рецепторов практически не изменяется.  
       
     Это необходимо учитывать в клинической практике при проведении фармакотерпии в позднем возрасте, в частности у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Возможно, что именно неодинаковая рецепторная чувствительность лежит в основе большей эффективности антихол инергических препаратов, например атровента, по срапнению с бета2-агонистами у пожилых больных хроническим обструктивным бронхитом.  
       
     Нарушения фармакокинетики лекарственных препаратов у больных ПСВ заключаются в изменении их всасывания, распределения, метаболизма и элиминации.  
       
     Нарушения всасывания медикаментов в пожилом и старческом возрасте встречаются относительно редко, хотя такие факторы, как снижение кислотности желудочного сока, замедление эвакуаторной способности желудка, снижение кровотока в кишечнике могут замедлять достижение максимальной концентрации препарата в крови. Аналогичный эффект возможен после гастрэктомии, при наличии синдрома недостаточности всасывания, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.  
       
     Распределение медикаментозных препаратов у больных ПСВ может нарушаться вследствие возрастных изменений, среди которых наибольшее значение имеют снижение сердечного выброса; уменьшение общего содержания воды; уменьшение мышечной массы; увеличение жировой ткани; снижение концентрации сывороточного альбумина.  
       

Подбирая фармакопрепараты для  пожилого больного, необходимо ответить на следующие вопросы:

• Можно ли обойтись без назначения лекарственных препаратов?
• Есть ли альтернатива данному препарату?
• Является ли данный препарат препаратом выбора?
• Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного?
• Какой должна быть начальная доза?
• Как часто должен больной принимать данный препарат?
• По какому клиническому эффекту будет проводиться титрование дозы?
• Повлияет ли данный препарат на сознание больного и сопутствующие заболевания?
• Как будет контролироваться комплаенс лечения?
• Как регулярно больной должен будет посещать врача?
• Какие нежелательные эффекты могут развиться у пожилого больного?

Возможность отказа от применения лекарственного препарата — безусловно, спорный  вопрос, однако в ряде случаев у  пожилого больного больший эффект имеет отказ от попытки лечения симптомов, не угрожающих жизни и не приводящих к ухудшению ее качества.

В ряде случаев альтернативой лечению  могут служить мероприятия по изменению привычек или образа жизни. Так, хорошо известны профилактическое воздействие физических упражнений на развитие остеопороза и остеоартрита или модификация диеты при легком течении сахарного диабета как альтернатива сахарпонижающей терапии. Необходимости в гиполипидемической терапии может и не возникнуть после соблюдения диеты с низким содержанием жиров и холестерина. Снижение массы тела, отказ от употребления алкоголя и бессолевая диета подчас оказывают гипотензивное действие, сравнимое с действием лекарственной терапии. Психологическая реабилитация не менее эффективна, чем применение антидепрессантов.

Готовность к сотрудничеству (комплаенс) в гериатрии имеет не меньшее, а даже большее значение, чем в  общетерапевтической практике. Пожилому больному нужны простые и четкие рекомендации, учитывающие его образ  жизни, распорядок дня, режим питания, наличие вредных привычек. Соблюдение больными рекомендаций врача в отношении приема лекарства и его доз имеет огромное значение. Необходимо применять препараты, которые дают положительный эффект при небольшом курсе лечения. Так, современные антибиотики позволяют лечить инфекции мочевого тракта приемом 1 или 2 доз. Разрабатывая схему приема препарата, нужно учитывать когнитивные нарушения у конкретного пациента и при необходимости привлекать к лечению родственников или персонал социальных учреждений. Чтобы комплаентность лечения была максимальной, необходимо:

• обучать пациентов, лучше — в условиях стационара;
• предусмотреть возможность постоянного контакта больного с медперсоналом;
• попросить больного вести дневник приема лекарственного препарата;
• предусмотреть упаковку препарата, кратную неделям, месяцам лечения и посещения больным врача, кратные выписанным упаковкам;
• установить контроль родственников или социальных работников за соблюдением больным режима и доз приема препарата.

Поскольку пожилые больные, как правило, страдают несколькими заболеваниями, при назначении лекарственных препаратов надо учесть возможность их неблагоприятного влияния. Например:

• β-блокаторы, применяемые при лечении стенокардии и артериальной гипертензии, могут ухудшать течение заболеваний периферических сосудов;
• тиазиды, широко используемые в лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, приводят к увеличению уровня гипергликемии;
• блокаторы кальциевых каналов могут увеличивать статические отеки.

Безусловно, пока нет идеальных препаратов, дающих только однонаправленный эффект, но при подборе препарата нужно предусмотреть минимально возможный риск.

Один из важных принципов фармакотерапии у пожилых — назначение низких стартовых доз и осторожное титрование дозы с использованием простого и доступного контролю клинического эффекта.

Особенности фармакокинетики лекарственных  
препаратов у пожилых

При назначении лекарственных препаратов врач должен учитывать особенности  их метаболизма, которые определяются возрастными физиологическими особенностями, ранее перенесенными заболеваниями и одновременным приемом других лекарственных средств. Изменению процессов всасывания, метаболизма и выведения лекарств у пожилых людей способствуют такие физиологические изменения, как уменьшение секреции желудочного сока, моторики ЖКТ, снижение кровотока во внутренних органах, уменьшение количества жидкости в организме, увеличение содержания жира и др. В результате нарушения абсорбции и пресистемной элиминации биодоступность таких препаратов, как пропранолол и нифедипин может возрастать на 5—10%, что, в свою очередь, требует коррекции доз этих препаратов во избежание неблагоприятных реакций. Уменьшение количества воды в организме при приеме препаратов, растворяющихся в воде (препараты на основе этилового спирта, циметидин, аминогликозиды), ведет к увеличению их концентрации в плазме крови, что требует уменьшения их доз. Повышение содержания в организме жира становится причиной увеличения концентрации жирорастворимых препаратов, а снижение уровня альбумина в плазме крови ведет к увеличению концентрации в крови растворимых форм препаратов и потенцирует фармакологический эффект, вследствие чего также необходима корректировка дозы лекарственных средств.

Следует также учитывать снижение с возрастом возможностей почек участвовать в метаболизме лекарственных средств, уменьшение массы печени, снижение печеночного кровотока, ухудшение транспорта лекарственных веществ к гепатоциту и снижение активности ферментативных систем, принимающих участие в их метаболизме.

У больных пожилого возраста изменяется чувствительность к лекарственным  препаратам, что обусловлено изменением количества и чувствительности рецепторов, с которыми взаимодействуют лекарства. Результатом этого бывает неадекватный ответ на прием обычных доз лекарственных средств. Наиболее часто встречающиеся побочные реакции при приеме лекарственных препаратов приведены в таблице.

Лечение пожилого больного — сложная  задача, решая ее следует учитывать  множество факторов: социальных, физиологических, клинических

Тема 3 Атеросклероз и  возраст

Сердечно-сосудистые заболевания  в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе (включая  Россию) за это столетие от последствий  атеросклероза погибли более 360 млн  человек. Это много больше жертв всех войн XX века. Если смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была на уровне 1% всей смертности населения в 1900 году, то с середины 60-х она поднялась до уровня 40-50%. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60% несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонии. За последнее десятилетие количество операций коронарного шунтирования возросло в 4 раза во всем мире. В недавнем обращении американских кардиологов к президенту США Биллу Клинтону констатируются неудачи в решении важнейшей медицинской проблемы и содержится просьба о резком увеличении финансирования этой области медицины. Слишком велики социальные и экономические последствия нерешенной медицинской проблемы.

В отличие от стенозирующего (быстро развивающегося) атеросклероза людей  молодого и среднего возраста доброкачественный, вяло текущий атеросклероз в пожилом возрасте редко осложняется появлением стенозирующих бляшек. Бляшки в сосудах пожилых людей в основном растут по длиннику сосудов. Вот почему медицину более всего волнуют причины и механизмы развития стенозирующих бурно прогрессирующих бляшек, а не атеросклероза в широком смысле этого слова. Все взрослые люди имеют атеросклероз в артериях, но только каждый второй мужчина в возрасте 40-50 лет умирает от инфаркта миокарда вследствие образования сгустка крови на бляшке.