Конспекты лекций по дисциплине "Геронтология и гериатрия" для студентов 6 курса лечебного факультета

      С возрастом увеличивается  содержание норадреналина в крови,  но уменьшается чувствительность a- и особенно b₂-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию.  Это также обусловливает меньшую эффективность b-адреноблокаторов у пациентов старших возрастных групп.

      Значительную роль  у пожилых играет дисфункция  эндотелия, вследствие потери  способности продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы, прежде сего NО и простациклин, при сохранении способности синтезировать факторы вазоконстрикции (эндотелин, тромбоксан, ангиотензин II) Кроме того, наблюдается тенденция к развитию инулинорезистентности. В последние годы в литературе появилось понятие о так называемом метаболическом синдроме, на фоне которого часто диагностируется АГ.

     Развитию АГ в старости  способствуют и поражения различных  органов, принимающих участие  в регуляции АД.

     Например, реноваскулярная гипертензия. Она чаще всего обусловлена атеросклерозом почечных сосудов, реже – тромбоэмболическими процессами. В старости повышение АД может быть первым симптомом пиелонефрита и варьирует в широких пределах. Поликистоз почек – достаточно частая (до 9%) причина АГ в старости. Гипертензия как один из ранних симптомов наблюдается у 50-70% этих больных. Имеет значение семейный анамнез – наследование, как правило, по материнской линии. Часто выявляется сопутствующий поликистоз печени и поджелудочной железы. В клинической картине возможны боли в пояснице (вплоть до почечной колики), макрогематурия. Первичный альдостеронизм (или синдром Конна). В старости чаще обнаруживается идиопатический гиперальдостеронизм с двухсторонней гиперплазией коркового вещества надпочечников, реже – альдостерома или карцинома. Феохромоцитома – гормонально активная опухоль хромаффинной ткани – встречается в старости не часто. Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга) в пожилом и старческом возрасте наблюдается редко Гиперкортицизм у старых больных возможен в связи с приемом глюкокортикоидных препаратов. Гипертиреоз в старости протекает стерто: незначительное повышение основного обмена, умеренное увеличение щитовидной железы, слабая выраженность глазных симптомов, поражений нервной системы и желудочно-кишечного тракта. В результате происходит смещение акцентов на кардиальные симптомы: кардиалгии, приступы стенокардии, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.

     Сахарный диабет. При  этом заболевании АГ обычно развивается на фоне паренхиматозных или сосудистых поражений почек, а также снижения чувствительности тканей к инсулину и развития метаболического синдрома.

     В старости сравнительно  часто встречаются цереброишемические  гипертензии. Их развитие обусловлено преимущественно атеросклерозом мозговых сосудов, либо шейным остеохондрозом с соответствующим ухудшением кровообращения в структурах, участвующих в регуляции сосудистого тонуса.

     Развитию гипертонии  у пожилых способствует частое  применение НПВС.

     Особенности обследования пожилых больных АГ

Особенности измерения  АД у пожилых:

• ширина манжетки примерно на 20% должна превышать диаметр плеча (у тучных людей при использовании обычной манжетки может быть завышение АД);
• в старости возможна физиологическая асимметрия АД на правой и левой руке (она не должна превышать для САД 15 мм и для ДАД 10 мм рт.ст.);
• характерно высокое пульсовое давление;
• измерять АД у лиц старших возрастов нужно в положении сидя и лежа, потому что у них чаще, чем в молодом и среднем возрасте отмечается ортостатическая гипотензия, т.е. снижение АД на 20 мм рт.ст. и более при переходе из горизонтального в вертикальное положение;
• у пожилых и старых людей наблюдается и постпрандиальная гипотензия, т.е. снижение АД после еды;
• у пациентов старших возрастных групп нередко отмечается так называемый аускультативный провал, т.е. период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Он может продолжаться до 40 м рт.ст. и наблюдается при высоком систолическом АД;
• возможно развитие феномена «псевдогипертонии» или феномена Ослера.               С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии. Она становится ригидной. Требуется более высокий уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня  АД. В этом случае следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента. Установлено, что при псевдогипертензии, как правило, регистрируются завышенные значения диастолического АД (ошибка достигает иногда 30 и более мм рт.ст.). Псевдогипертензию следует предполагать в случае высокой диастолической гипертензии, не характерной для пожилого и старческого возраста, при ассимметрии АД.
• Иногда у пожилых и старых пациентов встречается феномен «бесконечного тона», когда тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы. Такая ситуация бывает при высоком сердечном выбросе, например, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности.
• Для пожилых и старых пациентов характерен также феномен «гипертензии белого халата», т.е. повышение АД в момент его измерения. Установлено, что при измерении АД у ряда лиц позднего возраста САД на 20 мм рт.ст. превышает обычные значения. Таким образом, АД, измеренное в клинике, не отражает уровня АД в условиях обычной жизнедеятельности пациента.
• С возрастом повышается вариабельность АД, имеющая прямую зависимость от уровня АД.
• В поздновозрастной популяции почти в 6 раз чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, наблюдается так называемая ночная гипертония, т.е. повышение АД преимущественно в ночные часы. У здорового взрослого человека происходит некоторое снижение АД в ночные часы. Установлена обратная зависимость между возрастом и степенью ночного снижения АД, как для систолического, так и для диастолического АД. Пожилые люди больше времени, чем молодые проводят в постели, но у них снижена фаза медленного сна, увеличено число пробуждений, и, соответственно, фрагментация сна. Эти связанные с возрастом изменения ритма сна и бодрствования могут объяснить уменьшение степени ночного снижения АД у пожилых людей. Частота осложнений на фоне ночной гипертонии возрастает и приближается к 100%.
• Многие пациенты пожилого возраста склонны и к противоположному нарушению суточного профиля АД:  чрезмерному его снижению во время сна и ночной гипотонии. Если степень ночного снижения АД превышает 20%, то значительно увеличивается риск возникновения повреждений головного мозга (транзиторные ишемические атаки, инсульты), а также прогрессирования нарушения зрения вследствие ишемической нейропатии передней ветви глазного нерва.
• У пациентов пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем в молодом возрасте регистрируется внезапный скачок АД в утренние часы, соответственно, более 75% сердечно-сосудистых событий у пожилых больных регистрируются именно в эти часы.

Клиника

     АГ в любом возрасте, в том числе и в пожилом, проявляется довольно скудной клинической симптоматикой. Обычно это головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающийся при повышении АД. Особенно скудны объективные данные в начале болезни, поэтому часто пожилых людей приводят к врачу поздние проявления – симптомы присоединившихся осложнений со стороны различных органов и систем, обусловленные прогрессирующим атеросклерозом (нарушения сна и памяти, эмоциональная лабильность, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка и др.). Для АГ у пожилых характерно урежение гипертонических кризов, особенно симпатико-адреналового типа. Однако протекают они значительно тяжелее, чем у молодых. Это связано с большей вероятностью возникновения осложнений – нарушений ритма, прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких, нарушений мозгового кровообращения, ишемии мезентериальных артерий и др. Все перечисленные осложнения АГ у пожилых людей встречаются в 2-3 раза чаще, чем у людей в более молодом возрасте.

Общие правила лечения АГ у пожилых:

• начало лечения с немедикаментозных методов, т.е. с изменения стиля жизни:
1. прекращение курения;
2. ограничение употребления алкоголя до 20-30 г в сутки;
3. ограничение употребления с пищей поваренной соли  (не более 6 г в сут.);
4. достаточное употребление с пищей калия, кальция и магния;
5. снижение избыточного веса;
6. регулярная физическая нагрузка;
7. ограничение употребления в пищу животных жиров и холестерина.
• начало лекарственной терапии с половины рекомендуемой дозы;
• медленное титрование дозы с контролем АД стоя;
• не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;
• препараты первого выбора: диуретики;
• контроль функции почек и содержания электролитов при использовании мочегонных средств;
• использование простых режимов лечения.
• в пожилом и старческом возрасте АГ, как правило, развивается на фоне сопутствующей патологии, что нужно учитывать при назначении лечения этим пациентам.

Тема 9 Хроническая  сердечная недостаточность и  возраст

Заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, т.е. ХСН - чаще "спутник" людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и почти у 10% лиц старше 75 лет. Очевидно, что отчетливая тенденция к "постарению" жителей планеты в последние десятилетия вызовет еще большую распространенность ХСН, которой страдает в настоящее время 1-2 % населения в экономически развитых странах мира. Поэтому ХСН является одной из основных проблем современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер.   Больным старших возрастных групп свойственна полиморбидность, и ХСН в этом контингенте населения носит мультифакториальный характер. Также необходимо учитывать и возрастные изменения миокарда (гипертрофия, фиброз, формирующие “старческое сердце”), которые снижают его способность к расслаблению в диастолу, а “наслоение” заболеваний различных органов и систем (в основном сердечно-сосудистой системы) уменьшает сократительную способность миокарда. Отложение амилоида в тканях сердца лишь усугубляет этот процесс. Снижение функциональных резервов миокарда у пожилых делает их более уязвимыми к развитию ХСН (при наличии фоновой патологии миокарда или без нее) в различных клинических ситуациях (анемия, тяжелые инфекции, гипергидратация, наджелудочковая тахикардия, артериальная гипертония, инфаркт миокарда и др.).   

Одышка как самостоятельный  симптом или в сочетании с  признаками задержки жидкости и утомляемостью - самые частые клинические признаки ХСН. Однако они не патогномоничны, так как могут отмечаться, например, при ожирении, гипотиреозе, почечной недостаточности. Для правильной диагностики ХСН необходимо уточнение данных анамнеза (указание на перенесенный инфаркт миокарда, наличие артериальной гипертензии, стенокардии, порока сердца, аритмий и т.д.) и осмотра (наличие тахикардии, смещенного влево верхушечного толчка, расширение границ сердца по данным перкуссии, наличие патологического III тона сердца, сердечных шумов, набухание шейных вен, периферические отеки и др.), направленных прежде всего на выявление заболевания сердца и уточнение его природы. Подтвердить предположение о наличии ХСН и выявить возможные причинные факторы можно только с помощью инструментально-лабораторных методов диагностики, и в первую очередь на основании изучения МНУП и результатов эхокардиографии. У пациентов с ХСН нередко регистрируются изменения на ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, трепетание-мерцание предсердий, низкий вольтаж комплекса QRS и др.). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки нередко выявляются кардиомегалия, застойные явления в легких, плевральный выпот. При острой или декомпенсированной ХСН на рентгенограммах может наблюдаться интерстициальный либо альвеолярный отек легких. Анализы крови и мочи позволяют исключить анемию, заболевания печени, почек и щитовидной железы. 
   В зависимости от выраженности клинических симптомов различают четыре функциональных класса ХСН (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA).   

Последнее десятилетие характеризуется  коренным изменением в подходах к  лечению ХСН, которое объясняется, с одной стороны, трансформацией наших взглядов на патогенез (т.е. имеет  теоретические предпосылки), а с  другой - результатами многоцентровых клинических исследований, направленных на оценку влияния того или иного метода лечения на прогноз больных с ХСН (т.е. имеет реальное практическое подтверждение). Преобладание представлений о первичных нарушениях нейрогормональной регуляции при ХСН вызвало появление в клинической практике лекарственных препаратов с нейромодулирующей активностью, т.е. нормализующих негативные сдвиги нейрогормональной регуляции при ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - иАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы - БАБ, сердечные гликозиды в малых дозах). И наоборот, лекарственные средства, которые активируют РААС и САС (периферические вазодилататоры с преимущественно артериолодилатирующим действием - нифедипин, празозин и др.), нецелесообразно применять у больных с ХСН.  
      Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль и фиксация на бумаге пациентом частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:

• ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут (можно рекомендовать использование различных приправ типа горчицы и др. при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта);
• снижения массы тела при ожирении;
• соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;
• ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;
• исключения приема алкоголя;
• прекращения курения;
• регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин).

         Причины иррациональной фармакотерапии ХСН:

• полипрагмазия;
• частая необоснованная смена препаратов;
• отсутствие режима титрования доз;
• недостаточная преемственность в работе стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений.

Хирургические методы лечения  ХСН 
   Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца. 
   Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:

• реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);
• электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
• коррекция порока сердца;
• перикардэктомия, перикардиоцентез;
• резекция опухоли.

      В заключение необходимо отметить, что лечение больных  старших возрастных групп с ХСН  остается сложной терапевтической  задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины (evidence - based medicine), а с другой - индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии пожилых больных с ХСН.

Тема 10 Психология старения