Конспекты лекций по дисциплине "Геронтология и гериатрия" для студентов 6 курса лечебного факультета

Асимптомное течение болезни. Именно у пожилых людей нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации язвы желудка, инфекций, острого тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии: если в общей популяции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2—4% случаев, то у пожилых людей — в 20—30% наблюдений. У пожилых гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормальные температура тела и уровень лейкоцитов.

Однако необходимо отличать бессимптомное течение заболевания от псевдобессимптомного, которое классифицируется таким образом или в связи с отсутствием возможности полноценно опросить и осмотреть больного, или из-за диагностических ошибок.

Полиморбидность и пожилой возраст. Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного) — одна из многих проблем гериатрической практики.

Взаимовлияние заболеваний (не так  уж редко условно разделяемых  на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходятся на молодой (30—45 лет) и средний возраст (46—60 лет), а результат их суммарного накопления, период яркой клинической «демонстрации», начинает проявлять себя соответственно в пожилом возрасте (61—75 лет).

Всегда считалось, что дальнейшие годы лишь добавляют количество болезней. Оказалось, что это верно лишь отчасти. Опыт показывает, что старые люди (76—90 лет) и долгожители (люди старше 91 года) более активны, меньше болеют хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями, реже обращаются за медицинской помощью.

Для уточнения числа заболеваний  были проанализированы истории болезней и прицельно опрошены больные  в терапевтических отделениях геронтологического стационара (Городская клиническая больница № 60 Департамента здравоохранения Москвы).

Выяснилось, что показатель «число заболеваний на 1 больного» недостоверно возрастает от 60 к 85 годам, составляя  соответственно 5,1 и 5,8, но оказывается достоверно меньшим в группах старшего возраста: 4,7 — у 86—90-летних и 2,9 — у 91—95-летних. Эти наблюдения подтверждают предположение о том, что у большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и само по себе старение человека не влечет за собой арифметического увеличения числа заболеваний.

Конкретный анализ заболеваемости в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания  у мужчин и женщин встречаются  с одинаковой частотой в любом  возрасте, а частота других достоверно повышается.

С возрастом у мужчин достоверно не изменяется частота ИБС, хронических  заболеваний легких, увеличивается  частота остеоартроза, катаракты, хронического пиелонефрита и заболеваний щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом 2 типа, гипертонической болезнью, аденомой предстательной железы, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

У женщин с возрастом чаще встречаются  мочекаменная болезнь, хронический  пиелонефрит, анемия, глаукома, хронические  обструктивные заболевания легких, но практически не изменяется частота ИБС, ХНЗЛ. Такие нозологические формы, как гипертоническая болезнь, ожирение, желчнокаменная болезнь, катаракта, сахарный диабет 2 типа у женщин с возрастом встречаются реже.

Такая динамика патологии, возможно, свидетельствует о том, что больные с более выраженным синдромом полиморбидности (с наличием большего числа заболеваний) не доживают до преклонного возраста, и заболевания, реже встречающиеся после 80 лет, и являются причинами снижения продолжительности жизни.

Изменение семиотики заболеваемости с возрастом и клинические  наблюдения за одними и теми же больными в течение десятков лет позволяют  сделать ряд выводов. Одной из причин развития полиморбидности можно  считать группу заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом, например, связанных с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией. Следующая причина — ятрогения: длительное применение медикаментозных препаратов приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. Полипрагмазия вследствие полиморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание и не учитываются, так как расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего числа лекарственных препаратов. Классический пример — длительное применение кортикостероидов.

Таким образом, наличие нескольких заболеваний у одного больного следует рассматривать не как случайное их сочетание, а как результат единого патогенетического процесса, развивающегося под влиянием одного или нескольких факторов, которые разрушают нормальную систему функционирования органов. Системный анализ полиморбидности позволяет выявить эти факторы и направить лечебно-профилактические мероприятия на их предупреждение, ликвидацию или ослабление.

Развитие полиморбидности по единому  
патогенетическому принципу

Еще один путь развития полиморбидности — причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм. Характерный пример — заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): поражение одного органа приводит к развитию ряда заболеваний других органов системы.

Цепь таких неблагоприятных  событий приводит к наличию у  пожилых людей нескольких гастроэнтерологических заболеваний одновременно при наличии и общесоматических болезней. По нашим данным, у больных пожилого возраста, находящихся в гастроэнтерологических отделениях, диагностируется от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности  с наличием заболеваний ЖКТ и  общесоматических заболеваний могут  оказывать влияние одни и те же факторы. Так, нарушение обмена холестерина может привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчнокаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальной гипертензии.

Развитию полиморбидности способствует и присоединение таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при сахарном диабете становятся причиной неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кандидоза пищевода, недержания кала. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, ответственна и за обострение хронических обструктивных заболеваний легких.

Знание возможных механизмов формирования полиморбидности не только помогает медицинскому работнику в диагностике заболеваний, но и позволяет избежать полипрагмазии. Применение лекарственных препаратов, влияющих на единый патогенетический механизм общесоматических и гастроэнтерологических заболеваний, помогает получить положительный результат при минимальном использовании лекарственной терапии.