Конспекты лекций по дисциплине "Геронтология и гериатрия" для студентов 6 курса лечебного факультета

Лечение ИБП 
   В отличие от атеросклеротического поражения других локализаций консервативная терапия ИБП малоэффективна. Значительного улучшения прогноза при ИБП можно достичь при раннем (в том числе до развития выраженной ХПН) применении инвазивных методов лечения. Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71–92% больных ИБП. Чаще всего выполняется шунтирование почечной артерии с одновременной реконструкцией брюшной аорты. Среди абсолютных показаний к проведению открытых хирургических вмешательств при ИБП указывают сочетание атеросклероза почечных артерий с аневризмами брюшного отдела аорты, аневризмы почечных артерий, полная окклюзия почечной артерии (в том числе неэффективность тромболизиса), разрыв почечной артерии и неэффективность предшествующей ангиопластики. 
   

Тема 6 Пневмония в  пожилом и старческом возрасте, диагностика, лечение

Более 100 лет назад известный  американский врач Уильям Ослер образно  и с некоторым печально-ироническим  оттенком назвал пневмонию другом стариков. С тех пор, несмотря на очевидный  прогресс в антимикробной терапии инфекций, в том числе и бронхо-легочных, диагностика и лечение пневмоний остается одной из важных клинических проблем в гериатрической практике.

Распространенность пневмоний  среди лиц пожилого и старческого  возраста в Москве составляет 17,4 на 1000 населения. Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальных пневмониях 70%.

Умение своевременно диагностировать  и правильно лечить пневмонию  важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых больных (хирурги, неврологи и психиатры, онкологи, инфекционисты и др.), поскольку пневмонии у стариков часто ассоциируются с различными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях с ними, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у пожилых

Сенильное легкое. Этим термином принято обозначать комплекс структурных и функциональных изменении бронхо-легочной системы, развивающихся в пожилом и старческом возрасте. Нарушение мукоцилиарного клиренса с возрастом вследствие уменьшения количества реснитчатых клеток и влияния других факторов (курение, наличие хронических обструктивных заболеваний легких, медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон) приводит к недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у пожилых. Снижение количества эластических волокон в легочной ткани в результате их разрушения ведет к нарушению вентиляции с увеличением остаточного объема воздуха в альвеолах, уменьшению альвеолярно-капиллярной поверхности со снижением диффузной способности. При этом также увеличивается ранний объем закрытия дыхательных путей, что повышает наклонность к микроателектазам, в которых может происходить размножение микробной флоры. Увеличение количества слизистых клеток с повышенной продукцией слизи наряду с уменьшением числа реснитчатых клеток ухудшает также мукоцилиарный клиренс вследствие возникновения неблагоприятных реологических свойств бронхиального секрета. Снижение физиологического ответа на гипоксию и гиперкапнию у пожилых является одним из факторов тяжелого течения пневмонии с развитием острой дыхательной недостаточности из-за нарушения компенсаторных механизмов со стороны легочной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у пожилых реализуются на уровне респираторного тракта, предрасполагая к развитию бронхо-легочных инфекций, в том числе пневмоний.  Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является наличие двух или более заболеваний (мультиморбидность), которые при определенных ситуациях предрасполагают к развитию пневмонии. Снижение физической активности различного происхождения у пожилых и стариков (заболевания опорно-двигательного аппарата, травматические повреждения, последствия нарушений мозгового кровообращения, паркинсонизм, нарушение зрения и т.д.) также предрасполагает к развитию пневмонии вследствие нарушения вентиляции, наклонности к ателектазам, легочному застою.

Медикаментозная терапия, проводимая обычно длительно с использованием большого числа различных медикаментов (вынужденная полипрагмазия), может вызвать различные нарушения, способствующие возникновению пневмонии, в частности, нарушение мукоцилиарного клиренса (бета-блокаторы, м-холинолитики, антидепрессанты), угнетению фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, Т-клеточного и гуморального иммунитета (глюкокортикоиды, цитостатики, некоторые антимикробные препараты), колонизации респираторных слизистых грамотрицательными микроорганизмами (Н2-блокаторы, антибиотики), аспирации ротоглоточной микрофлоры (седативные препараты).

Госпитализация или помещение пожилого больного в интернат по уходу само по себе представляет фактор риска развития нозокомиальных инфекций, в том числе пневмоний.

Клинические проявления и особенности течения пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

Клинические проявления пневмонии  складываются из легочной и внелегочной  симптоматики, удельный вес которых  в общей структуре клинических  проявлений может быть различным, как  их характер и выраженность.

Легочные проявления. Практический врач должен быть осведомлен, что такие классические признаки пневмонии, как притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация у пожилых больных могут быть не всегда отчетливо выражены либо в ряде случаев вообще не выявлиться. Этот факт может отчасти объясняться тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмонии у стариков не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушено образование легочного инфильтрата и к тому же может не выслушиваться крепитация. Кроме того, не всегда легко однозначно трактовать выявляемые у пожилых при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием у данной категории пациентов фоновой патологии, что затрудняет дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду динамичность и изменчивость легочной симптоматики при пневмонии у пожилых, что требует от врача тщательного неоднократного в течение дня физического исследования больного.

Кашель малопродуктивный или с  отделением мокроты является частым проявлением пневмонии, но у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать. Такие характерные для пневмонии аускультативные феномены, как бронхиальное дыхание и крепитация, выявляются сравнительно редко. С большей частотой выслушиваются влажные и сухие хрипы, трактовка которых у стариков не всегда проста и однозначна (пневмосклероз, сердечная недостаточность, бронхиальная обструкция различного генеза). Ошибочная интерпретация аускультативных данных является одной из причин клинической гипердиагностики пневмоний у пожилых. Характерным признаком пневмоний является одышка, которая может быть одним из основных проявлений пневмоний у стариков. Боли в грудной клетке обычно обусловлены вовлечением плевры. Выраженный болевой синдром может приводить к ошибочному предположению о развитии у пожилого пациента инфаркта миокарда, при нижнедолевых пневмониях с вовлечением диафрагмальной плевры - об острой патологии брюшной полости (острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва и т.д.).

Внелегочная симптоматика

- по сравнению больными молодого  возраста заболевание чаще протекает  с нормальной или даже пониженной  температурой и прогностически  менее благоприятно. 
- Частыми проявлениями пневмоний у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Эти изменения состояния чаще всего наступают остро и не всегда коррелируют со степенью гипоксии. Указанная симптоматика, особенно развивающаяся на протяжении короткого промежутка времени, заставляет врача часто подозревать нарушение мозгового кровообращения, по поводу чего больные госпитализируются в соответствующие отделения. В то же время обшемозговые проявления наряду с невыраженной легочной симптоматикой или ее отсутствием порождают новые диагностические гипотезы (интоксикации различного происхождения, опухолевый процесс и т.д.) и еще более уводят врача в сторону, затягивая своевременный правильный диагноз, а следовательно, и назначение лечения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, неопрятность, утрата навыков самообслуживания, недержание мочи. Декомпенсация сопутствующих заболеваний может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. 

- Геморрагический синдром различной  степени выраженности (кожные геморрагии, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения) могут быть отражением ДВС-синдрома при пневмонии тяжелого течения с развитием осложнений. 
- Рентгенологическая картина. Среди рентгенологических особенностей пневмонии у пожилых следует иметь в виду частое наличие фоновых изменений: а) локальные легочные фиброзы после перенесенной в прошлом пневмонии, легочный застой на фоне левожелудочковой недостаточности, диффузный сетчатый пневмосклероз; б) отсутствие во многих случаях отчетливых рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани; в) тенденции к затяжному рассасыванию (до нескольких месяцев). 
- Лабораторные данные. Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Другие лабораторные изменения не имеют особенностей при пневмонии у пожилых.

Основой лечения пневмонии является адекватность и, что особенно важно  у пожилых, своевременно начатая  антимикробная терапия, причем наиболее важным шагом, от которого во многом зависит конечный результат лечения, является выбор первоначального антимикробного препарата.

Тема 7 Костно-суставная  система и возраст

Из заболеваний опорно-двигательного  аппарата наиболее часто встречается  в пожилом возрасте остеопороз. Это  системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. В мире страдает остеопорозом 700 млн. человек. Это, в зависимости от страны, от 2 до 10% населения. Опасность остеопороза заключается в развитии переломов. Почти в 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Одной из наиболее часто встречающихся локализаций переломов является шейка бедра. Распространенность переломов бедра среди населения европейских стран уменьшается с севера на юг и с запада на восток. Одним из классических признаков остеопороза являются также переломы тел позвонков. Частота возникновения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста составляет в развитых странах около 12%. Риск возникновения остеопоретических переломов составляет 40% для женщин и 15% для мужчин в возрасте старше 60 лет. До 50% больных с переломами шейки бедра не могут обходиться без посторонней помощи, а от 15 до 20% больных умирают в течение первого года после перелома.  

     До недавнего времени  остеопороз вызывал у врачей  лишь небольшой интерес. Считалось,  что это заболевание не лечится  и является неизбежным следствием пожилого возраста. Диагностика остеопороза при нетравматических переломах была затруднена из-за отсутствия эффективных методов измерения костной плотности.

     В настоящее время  ситуация изменилась. Накоплены  достаточные знания, касающиеся  функции костных клеток, изучен цикл костного ремоделирования, идентифтцировано много причин и факторов риска снижения костной массы, диагностика заболевания значительно улучшилась. Костная плотность в месте перелома может быть измерена с точностью менее 3%.

     Остеопороз характеризуется снижением костной массы на 0,5% каждый год после 40 лет и нарушением микроархитектоники костной ткани. Хотя со старением организма потеря костной массы развивается как у женщин, так и у мужчин, этот процесс быстрее прогрессирует у женщин. После наступления менопаузы у женщин костные потери увеличиваются до 2-5% в год, продолжаясь в таком темпе до 60-70 лет. Установлено, что женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы. У мужчин костные потери составляют 15-20% в кортикальной кости и 20-30 % в трабекулярной костной ткани.  Остеопорозу свойственно медленное бессимптомное прогрессирование до момента развития переломов костей. Интересно, что остеопорозу больше подвержены представители европеоидной и монголоидной расы; среди негритянского населения остеопороз встречается гораздо реже.

     Кость – это не  застывшая раз и навсегда структура.  Еще в восемнадцатом веке один  французский исследователь заметил,  что кости собаки, в пищу которой он добавлял красную краску, оказались окрашенными в красный цвет. Тогда он предположил, что в процессе жизни часть кости удаляется и заменяется новой. В последствии этот процесс был назван ремоделированием кости. Основными клетками, принимающими участие в ремоделировании костной ткани, являются остеобласты и остеокласты. Первые продуцируют компоненты костного матрикса (коллаген и основное вещество), а вторые отвечают за резорбцию костной ткани. Активность этих клеток в процессе ремоделирования регулируется гормонами (паратиреоидный гормон, тироксин, гормон роста, кальцитонин, эстрогены) и локальными медиаторами (цитокины, факторы роста). Нарушение ремоделирования в сторону увеличения костной резорбции и снижения образования костной ткани рассматривается как основная причина развития остеопороза.

     Ремоделирование кости  начинается в утробе матери  и продолжается всю жизнь. У  детей скорость костеобразования  высокая до периода полового  созревания. Самый низкий уровень  ремоделирования костной ткани  – в возрасте 35 лет. Затем костный баланс становится постепенно отрицательным. После 35 лет ежегодно теряется примерно 1 мкм толщины трабекулы.  Каковы же естественные  причины потери костной массы при старении? Это:

1. снижение потребления кальция примерно на 10%, поскольку с возрастом сокращается общее потребление калорий;
2. увеличение потери кальция с мочой по мере старения (за счет снижения реабсорбции кальция в результате возрастного нарушения почечной функции; повышенное потребление белка и натрия с пищей сопровождается потерей кальция с мочой);
3. уменьшение роли витамина Д, который способствует усилению кишечной абсорбции кальция. Почему при старении снижается роль витамина Д? Потому, что:
• с возрастом снижается потребление витамина Д с пищей;
• снижается абсорбция витамина Д;
• нарушается гидроксилирование его в печени;
• снижается синтез витамина Д в почках, поскольку уменьшается количество функционирующей почечной ткани;
• повышается клиренс гидроксилированного витамина Д;
• снижается чувствительность почечной ткани к паратиреоидному гормону;
• снижается синтез витамина Д в эпидермисе, поскольку пожилые и старые люди редко загорают;
4. снижение всасывания кальция в кишечнике не только за счет недостатка витамина Д, но и за счет возрастного снижения абсорбционной способности слизистой оболочки тонкой кишки;
5. дефицит некоторых микроэлементов – бора, меди, цинка – также каким-то образом связан с потерей костной массы