Контрольная работа по "Сестринскому делу в терапии"

    Другие лабораторные изменения, сопутствующие тиреотоксическому кризу, включают:

• гипергликемию;
• гиперкальциемию;
• повышение печеночных ферментов;
• лейкоцитоз.

    Больные тиреотоксический кризом имеют риск развития надпочечниковой недостаточности.

    Лечение  и уход. Больной с тяжелыми формами тиреотоксикоза, с выраженными нервно-психическими расстройствами нуждается в постоянном наблюдении среднего медицинского персонала.

    Лечение тиреотоксического криза надо начинать как можно раньше. Оно должно быть направлено в первую очередь на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, борьбу с обезвоживанием, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. Медицинская сестра очень быстро выполняет назначения врача: ставит капельницу и внутривенно вводит изотонический раствор хлорида натрия (1—1,5 л) или 1 л 5% раствора глюкозы. Для подавления секреции тиреоидных гормонов внутривенно капельно вводят 5-10 мл 1% раствора Люголя в 1 л 5% раствора глюкозы. Если у больного нет рвоты или поноса, можно давать перорально увеличенную дозу мерказолила (по 30 мг каждые 6 ч), при рвоте — вводить через зонд.

    Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью назначают внутривенно капельно гидрокортизон — по 100 мг каждые 6—8 ч или преднизолон — по 200—300 мг.

    Для устранения сердечно-сосудистой недостаточности применяют камфору, кофеин, кордиамин, строфантин или корглюкон.

    Нервно-психическое возбуждение требует соответствующей терапии: клизма с хлоралгидратом, фенобарбитал — по 0,3-0,4 г в сутки. Для усиления седативного эффекта вводят внутримышечно димедрол или пипольфен. От своевременности проводимой терапии зависит жизнь больного.

Уход  за больными диффузным токсическим  зобом

Проблемы больного

Действие медицинской  сестры в связи с уходом

Повышенная возбудимость, раздражительность Плаксивость Сердцебиение Повышенная потливость Бессонница Тремор конечностей Снижение веса Быстрая утомляемость Мышечная слабость Суетливость Плохая переносимость тепла Возможен тиреотоксический криз

Контроль за соблюдением лечебно-охранительного режима (отдельная палата, устранение раздражающих факторов, соблюдение деонтологических принципов и т.д.) Контроль за обеспечением полноценного питания Контроль за состоянием кожных покровов Четкое и своевременное выполнение назначений врача Контроль за массой тела Контроль за уборкой и проветриванием помещения Оказание доврачебной помощи при тиреотоксическом кризе

 

ГИПОТИРЕОЗ

    Гипотиреозом называют состояние, вызванное недостаточным воздействием тиреоидных гормонов на органы и ткани.

    В общей популяции распространенность гипотиреоза составляет 0,5-1%. Врожденный гипотиреоз диагностируют у 1 ребенка на каждые 4000 новорожденных. У взрослых (>65 лет) — в 2-4% случаев. Субклинический гипотиреоз находят у 4,3% населения и у 15% женщин старшего возраста.

    Этиология. Чаще других встречается первичный гипотиреоз, связанный с поражением собственно ЩЖ, обычно аутоиммунным процессом. Хронический аутоиммунный тиреоидит — основная причина первичного гипотиреоза, по крайней мере, в регионах с достаточным снабжением йодом. Первичный гипотиреоз развивается после лечения радиоактивным йодом и нередко после хирургического лечения тиреотоксикоза, вызванного болезнью Грейвса или многоузловым токсическим зобом. Тяжелый дефицит йода служит частой причиной врожденного гипотиреоза в йоддефицитных регионах, он может вызвать эндемический кретинизм у детей. Ятрогенный гипотиреоз, связанный с передозировкой тионамидов, обычно проходит после коррекции терапии.

    Клиническая  картина. Спектр клинических проявлений гипотиреоза (табл. 1) варьирует от слабовыраженных и неспецифических симптомов до клинически явной картины микседемы (генерализованного слизистого отека).

Таблица 1. Клинические проявления гипотиреоза

Органы (системы  органов)	Симптомы и  синдромы
Нервная система (у плода  и новорожденного)	Гипоплазия головного  мозга (при отсутствии коррекции это приводит к необратимым последствиям)
Нервная система (у взрослых)	Замедление всех интеллектуальных функций, включая: речь; снижение инициативы; дефекты памяти; депрессию; парестезии; карпальный туннельный синдром
Кожа и ее придатки	Слизистый отек: наиболее заметен вокруг глаз, на дорзальной поверхности кистей и стоп, в претибиальной и надключичной областях; вызывает увеличение языка  и утолщение слизистой оболочки глотки и гортани, в результате появляются невнятная речь и низкий голос. Кожа холодная и бледная, сухая и грубая. Волосы медленно растут, сухие и ломкие, выпадают, особенно на латеральных частях бровей. Ногти ломкие, медленно растут
Костно-мышечная система	Артралгии; выпот в суставы; уплотнения мышц и  судороги (все изменения встречаются редко)
Сердечно-сосудистая система (клинические симптомы)	Уменьшение ЧСС; увеличение размеров сердца; синдром стенокардии (может  возникнуть впервые или ухудшиться по течению)
Сердечно-сосудистая система (данные инструментальных и лабораторных исследований)	ЭКГ-изменения: синусовая брадикардия; атриовентрикулярная блокада; низкий вольтаж зубцов ЭКГ; изменения сегмента ST; уплощение или инверсия зубца Т. Данные эхокардиографии: асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструкцией путей оттока из левого желудочка. Биохимические изменения: повышение КФК и ЛДГ; гиперхолестеринемия
Система органов дыхания	Плевральный выпот; альвеолярная гиповентиляция и задержка СО2 (при тяжелом гипотиреозе); синдром ночного апноэ
Желудочно-кишечный тракт	Запор; снижение аппетита; ахлоргидрия; синдром мальабсорбции (редко); асцит (редко)
Мочевыделительная система	Снижение почечного  кровотока и гломерулярной фильтрации (концентрация креатинина d в сыворотке не изменяется); задержка экскреции воды
Гемопоэтическая система	Нормоцитарная, нормохромная анемия; макроцитарная витамин  В12-дефицитная анемия; микроцитарная гипохромная  анемия; повышенная склонность к образованию синя-ков (из-за увеличения проницаемости сосудов и уменьшения факторов VIII и IX внутреннего пути активации коагуляции)
Репродуктивная система (женщины)	Снижение либидо; нарушение овуляции; недостаточность 2-й фазы менструального цикла; уменьшение прогестерона, пролиферация эндометрия — маточные кровотечения; гиперпролактинемия (галакторея, аменорея); фертильность уменьшается, а если беременность наступает — часты аборты
Репродуктивная система (мужчины)	Снижение либидо; снижение потенции; олигоспермия.

 

    Больные гипотиреозом часто предъявляют жалобы на плохую переносимость холода, запор, ухудшение качества и выпадение волос, снижение памяти. Небольшая прибавка массы тела, связанная со снижением метаболических процессов, может быть следствием гипотиреоза. При физикальном обследовании у больных гипотиреозом выявляют типичные изменения, вызванные слизистым отеком. К клиническим проявлениям микседемы относят отек лица. Кожа больных гипотиреозом холодная, сухая, бледная, лицо одутловатое. Отек гортани голосовых связок приводит к появлению более низкого тембра голоса, осиплости, отек языка — к невнятной речи.

   Снижение уровня тиреоидных гормонов у взрослых сопровождается замедлением всех интеллектуальных функций, включая речь. У больных гипотиреозом старшего возраста могут развиться деменция и психоз.

    Заболевание приводит к синусовой брадикардии, синоатриальным и атриовентрикулярным блокадам. Развитие полной атриовентрикулярной блокады для гипотиреоза нехарактерно. Сердце больного гипотиреозом может быть увеличено, главным образом за счет перикардиального выпота. При эхокардиографии в некоторых случаях обнаруживают асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки с обструкцией путей оттока из левого желудочка.

   Плевральный выпот и даже асцит могут быть выявлены у больного гипотиреозом.

    Сочетание плеврального, перикардиального выпота и асцита, характерное для тяжелого гипотиреоза, может вызвать подозрение на системное заболевание соединительной ткани.

    У женщин репродуктивного возраста гипотиреоз вызывает ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, нарушение фертильности, а в случае наступления беременности — прерывание ее на ранних сроках. У мужчин гипотиреоз может вызвать эректильную дисфункцию и снижение либидо.

    Диагностика. При подозрении на первичный гипотиреоз следует оценить сывороточную концентрацию ТТГ. Повышенная концентрация ТТГ (>4,5-5,0 мМЕ/л) подтверждает наличие первичного гипотиреоза и требует определения свободного Т₄. Нормальное значение этого показателя свидетельствует о наличии у больного субклинического гипотиреоза. Сниженная концентрация свободного Т₄ в сыворотке крови подтверждает явный гипотиреоз (ТТГ в этих случаях, как правило, выше 10 мМЕ/л).

    Принципы лечения. Лечение начинают с подбора полноценной диеты: повышенное количество белка (120-140 г), ограничение углеводов и жиров, уменьшение энергетической ценности пищи. Пища должна быть богата витаминами, их дополнительно назначают и в лекарственной форме (А, С, витамины группы В).

    Препаратом выбора для лечения гипотиреоза считают левотироксин натрия, средняя заместительная доза его обычно составляет 1,6-1,7 мкг/кг массы тела или 100-125 мкг/сут. Лечение длительное. При развитии изменений в других органах и системах назначают симптоматическое лечение, направленное на нормализацию работы сердца, кишечника и пр.

    Уход. В связи с возможностью депрессивных состояний медицинскому персоналу необходимо внимательно наблюдать за больными в стационаре. В тяжелых случаях (при развитии кретинизма) уход состоит в полном обслуживании больного: его кормят (вплоть до проведения искусственного кормления), подмывают после акта дефекации, купают в ванне.

Уход за больными гипотиреозом

Проблемы больного	Действие медицинской  сестры в связи с уходом
Вялость Снижение работоспособности Медлительность Снижение памяти, слуха и остроты зрения Замедленная речь Кожа сухая, шелушащаяся, отеки подкожной клетчатки Ломкость ногтей Выпадение волос Мышечная слабость Запоры Депрессия, слуховые галлюцинации Снижение интеллекта	Контроль за питанием больного (при необходимости покормить больного) Своевременное и четкое выполнение назначений врача (напомнить больным о приеме лекарств) Осуществлять уход за кожей и волосами больного Оказание помощи больному во время его передвижения Контроль за физическими отправлениями больного Следить за тем, чтобы больной не переохлаждался

 

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА

    Гипотиреоидная (микседематозная) кома — конечная стадия тяжелого, длительно существующего гипотиреоза. Развивается у больных старшего возраста с нелеченым гипотиреозом в холодное время года или после длительного пребывания на холоде, а также при других предрасполагающих факторах:

• пневмонии;
• остром нарушении мозгового кровообращения;
• применении некоторых лекарств.

    Гипотиреоидную кому следует подозревать при наличии у больного следующих клинических и лабораторных признаков:

• типичного внешнего вида;
• брадикардии, гипотонии;
• сопора, ступора или комы;
• гипонатриемии;
• паралитической кишечной непроходимости;
• плеврального и перикардиального выпота;
• гипотермии.

    Принципы лечения. Лечение гипотиреоидной комы начинают немедленно. Больному назначают большие дозы левотироксина натрия  или лиотиронина внутривенно или внутрь через тонкий зонд каждые 6 ч в течение первых 2-3 дней с постепенным снижением дозы до заместительной. Одновременно назначают глюкокортикоиды. Обязательный элемент лечения — респираторная поддержка и адекватная оксигенация. Больному показаны также адекватная регидратация и лечение сопутствующей патологии.

УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ  ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(УЗЛОВОЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ  ЗОБ)

    Узлом ЩЖ называют образование, которое при пальпации и/или ультразвуковом исследовании отчетливо определяется как отличное от окружающей паренхимы. Узлом в ЩЖ может проявляться любое ее заболевание, узловые образования — самая частая патология ЩЖ. По данным пальпации, распространенность узлов ЩЖ (узлового зоба) в общей популяции составляет 3-7%, по данным УЗИ — 20-76%.

    Клиническая картина. Единственным клиническим проявлением узлового зоба может быть лишь факт наличия узла ЩЖ. При очень больших размерах узла (узлов), расположении его за грудиной могут появиться симптомы сдавления органов средостения: нарушение глотания, охриплость голоса и т.д. Часть узлов со временем становятся автономными и вызывают тиреотоксикоз. Подавляющее число узловых образований — доброкачественные, распространенность рака среди узлов ЩЖ составляет 5-10 %.

    Диагностика. При клинической оценке обращают внимание на факторы, увеличивающие риск злокачественности узла ЩЖ (табл. 1).

    Таблица 1. Факторы, увеличивающие риск злокачественности узла в щитовидной железе

Облучение головы и шеи в анамнезе

Облучение всего  тела перед трансплантацией

Рак щитовидной железы в семейном анамнезе (родственники первой линии родства)

Пребывание  в зоне Чернобыля в возрасте до 14 лет

Быстрый рост узла, охриплость голоса

Фиксация  узла к окружающим тканям