Малярия – тропическая. Клиника. Лечение. Осложнения

 

 

 

Курсовая  работа №7

«Малярия  – тропическая. Клиника. Лечение. Осложнения».

 

 

                                                                                              

План  работы

1. Введение                                                                                                    2
2. Эпидемиология                                                                                         2 
3. Этиология                                                                                                  3
4. Патогенез                                                                                                   7
5. Клиническая диагностика                                                                        9
6. Лабораторная диагностика                                                                     18
7. Лечение                                                                                                     18

• Этиотропная терапия                                                                    18
• Лечение тяжелой малярии                                                            19
• Общие принципы наблюдения и терапия осложнений             21

8. Профилактика                                                                                         23

9. Осложнения                                                                                             24
10. Малярия у беременных женщин и детей                                              25
11. Использованная литература                                                                   26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В современной  истории человечества нет заболевания, которое в такой степени влияло бы на все сферы жизни целых  регионов земного шара, как малярия. Являясь одной из основных проблем  здравоохранения многих государств, поражая самые работоспособные и перспективные слои населения, малярия негативно влияет на экономическое, социальное и культурное развитие этих стран, создает серьезные трудности для освоения малообжитых районов. В последние  годы в глобальной борьбе с малярией основной упор делается не на ликвидацию инфекции, а на противостояние ей. В 1998 г. Всемирной Организацией Здравоохранения была принята глобальная противомалярийная программа «Усмирение малярии»

(Roll Back Malaria). Программа  разрабатывалась и выполняется  при участии и поддержке (в том числе финансовой) нескольких международных организаций, фондов, национальных, правительственных и неправительственных учреждений, научных, профессиональных ассоциаций, банков и средств массовой информации. Целью программы является уменьшение вдвое заболеваемости малярией в мире к 2010 г.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Малярия остается одной из самых серьезных проблем  здравоохранения в мире. В зонах  эндемического риска проживает  около 2,4 млрд человек, или почти 40 % мировой популяции более чем в 100 странах тропического пояса от Южной Америки до Индийского полуострова. Ежегодно заболевает от 300 до 500 млн человек, причем 90 % в Африке южнее Сахары. Болеют и умирают в эндемичных регионах чаще дети в возрасте до 5 лет, что связано с особенностями противомалярийного иммунитета. В Африке ребенок утром может быть на занятиях в школе, а днем умереть от тропической малярии. Прогнозы ВОЗ неутешительны: заболеваемость малярией может возрастать ежегодно на 16 %. Смертность от нее колеблется от 1,5 до 3 млн человек ежегодно (85 % в Африке), что составляет 4–5 % общей смертности в мире. В Африке каждые 20 с. умирает ребенок от малярии,  каждые 12 с. где то в мире от малярии умирает человек. Малярия составляет 2,6 % всех заболеваний в мире. Ежегодно на научные изыскания, предупреждение и лечение малярии в мире  расходуется около 84 млн долларов (только около 2 центов на каждый учтенный случай заболевания).

 

 

 

 

Распространение малярии в 2003 году.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Возбудитель малярии  относится к простейшим одноклеточным организмам рода Plasmodium, в организм человека проникает и размножается только в двух видах клеток — гепатоцита  (на стадии спорозоита) и эритроцитах (на стадии мерозоита). Цикл развития включает половой путь в организме самки комара рода Anopheles и бесполый в организме позвоночных и беспозвоночных животных. Тропность к определенным клеткам определяется лигандрецепторным взаимодействием поверхностных молекул паразита и клеток хозяина. У человека заболевание вызывают четыре вида малярийного плазмодия (соответственно выделяют четыре формы малярии):

• Plasmodium vivax (трехдневная малярия, или vivax-малярия) — широко распространен во всем мире, до 43 % случаев.
• Plasmodium falciparum (тропическая малярия, или falciparum-малярия)- широко распространен во всем мире, при отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует вплоть до смерти, до 50 % случаев;
• Plasmodium ovale (овале-малярия) — встречается в Западной Африке, относительно редкое заболевание, около 1 % случаев;
• Plasmodium malariae (четырехдневная малярия) — довольно широко распространен во всем мире, бессимптомное длительно персистирующее заболевание с низким уровнем паразитемии, до 7 % случаев. Возможно заражение человека обезьяньими видами малярийного плазмодия.

Промежуточным хозяином является человек, а окончательным — самка комара рода Anopheles, при укусе которой и передается заболевание. Известно 422 вида комаров этого рода,70 из которых переносят малярию и только 40 имеют эпидемическое значение. Комары рода Anopheles наиболее часто встречаются в тропических регионах, однако распространены и в умеренных географических зонах вплоть до Арктики в летний период. Как правило, эти насекомые не встречаются на высоте более 2–2,5 тыс метров над уровнем моря.

 

 

 

 

 

 

 

 

Цикл  развития возбудителя малярии (схема): 1— выход спорозоита из протока слюнной железы комара и внедрение его в клетку печени человека; 2—4 — преэритроцитарный цикл; 5—11 — эритроцитарная шизогония; 12 и 13 — развитие женского гамонта; 14 и 15 — развитие мужского гамонта; 16 — образование микрогамет; 17 — оплодотворение; 18 — проникновение зиготы сквозь стенку желудка комара; 19 а 20 — развитие цисты; 21 — разрыв зрелой цисты и выход спорозоитов; 22 — спорозоиты в слюнной железе комара; 23—27 — развитие последующих тканевых генераций паразита в клетках печени (у Plasmodium falciparum не имеет места).

 

Жизненный цикл комара рода Anopheles. Время развития от яйца до взрослой особи зависит от вида комара, температуры окружающей среды и занимает от 7 дней при средней температуре 31 ºС до 20 дней при 20 ºС. Продолжительность жизни зависит от вида, температуры, влажности, природных врагов. При повышении температуры выше 35 ºС или снижении влажности ниже 50 % период жизни резко уменьшается. Средняя продолжительность жизни самки комара при благоприятных условиях составляет 10-14 дней, некоторые особи живут до 3–4 недель. Самки Anopheles питаются кровью теплокровных животных, самцы – соком растений. Взрослые самки после копуляции вылетают на кормление, чтобы обеспечить развитие яиц в яичниках. Насасывание крови, достаточное для одной кладки яиц, должно длиться около 20 мин, поэтому потревоженная самка повторяет нападение и может заразить за один вылет несколько человек. На кормежку самки вылетают в вечернее или ночное время (одни виды в 19:00–21:00, другие  — в 24:00–03:00), дальность их полета колеблется от 3 до 30 км.

Переваривание крови и созревание яиц завершается  через 3–6 дней, и самка делает кладку яиц на поверхность пресного водоема  или водные растения. После

кладки цикл может повторяться до 10 раз. Через 2–3 дня из яиц появляются личинки. После трехкратной линьки личинки превращаются в куколок. Через 2–3 дня из куколки, которая в этот период не питается, появляется взрослый комар.

Рассматривать вопросы и проблемы диагностики и лечения малярии

невозможно без знания цикла  развития возбудителя .

При укусе в  желудок комара вместе с кровью попадают гаметоциты -половые формы малярийного  плазмодия. Эритроциты, содержащие возбудителя  на других стадиях развития, перевариваются в желудке комара вместе с паразитом. Женский гаметоцит после разрушения оболочки пораженного эритроцита превращается в макрогамету, мужской разделяется на 4–8 микрогамет. Происходит слияние макро- и микрогамет в зиготу, внедряющуюся в стенку желудка в виде оокинеты и дозревающую до ооцисты с последующим делением и образованием спорозоитов, которые накапливаются в слюнных железах комара. При кровососании спорозоиты (10–100 за время питания комара) вместе со слюной комара (которая является природным антикоагулянтом и анестетиком) попадают в кровь человека. Спорозоиты имеют удлиненную форму (их длина равна10–15 мкм, а толщина составляет около 1 мкм). Кратковременная паразитемия (от нескольких минут до часа) завершается проникновением возбудителя в гепатоциты. Спорозоты проникают в гепатоциты благодаря наличию на поверхности специфического протеина (т. е. лиганда), который связывается только со специфическим рецептором гепатоцитов. В клетках печени плазмодий растет (трофозоиты), делится простым делением (шизонты) и накапливается (мерозоиты).

Развитие плазмодия  в гепатоцитах (тканевая шизогония) заканчивается выходом в кровь  большого количества мерозоитов (до 40 тыс при тропической малярии  из одного шизонта). Следует отметить, что для двух форм малярийного  плазмодия (P. vivax и P. ovale) характерно сохранение в печени дремлющих форм (гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются либо через 6–8 месяцев после первичных проявлений, что характерно для штаммов с короткой инкубацией, либо через 10–14 месяцев (или позже, вплоть до 3 лет)  у штаммов с длительной инкубацией. Именно гипнозоиты обуславливают отдаленные рецидивы после первичных проявлений (при трехдневной малярии до 5 лет, при овале до 3 лет) или первичные приступы при малярии с длительной инкубацией, что требует применения препаратов, действующих на тканевые формы паразитов. Тканевая шизогония не сопровождается  какими либо клиническими про-

явлениями. Вышедшие в кровь мерозоиты внедряются в эритроциты, и начинается процесс эритроцитарной шизогонии. Мерозоит растет, превращаясь в трофозоит (кольцевидный, а затем амебовидный), и делится (шизонт). Плазмодии в процессе роста и развития используют в качестве метаболического пластического субстрата гемоглобин и другие белки эритроцитов. Конечным продуктом является токсичный пигмент гемозоин. Энергетическим источником для паразитов является глюкоза. Они метаболизируют ее в 70 раз интенсивнее, чем эритроциты человека, обуславливая гипогликемию и лактацидоз. Малярийные плазмодии вызывают лизис инфицированных и неинфицированных эритроцитов, подавляют гемопоэз, усиливают селезеночный клиренс эритроцитов, что ведет к анемии, тромбоцитопении, гепатоспленомегалии. В результате деления шизонта возникают мерозоиты (от 8 до32, в зависимости от вида возбудителя), разрушающие эритроцит и через несколько минут проникающие в другие эритроциты. Один цикл развития паразита занимает 72 ч для P. malariae и 48 ч для остальных видов возбудителя.

Эритроцитарная  шизогония обуславливает клиническую  картину малярии, причем активизация иммунитета способствует снижению уровня паразитемии и элиминации возбудителя. При эритроцитарной шизогонии (на 3–4 цикле простого деления) в результате мейоза образуются также гаметы с гаплоидным набором хромосом, имеющие решающее значение для инфицирования комара и передачи заболевания. Однако они не обуславливают явных клинических проявлений болезни. Морфологические особенности эритроцитарных бесполых и половых форм плазмодиев позволяют проводить дифференциальный диагноз разных видов возбудителей малярии в препаратах крови — в толстой капле и тонком мазке.

У P. falciparum в периферической крови в  отличие от других

видов возбудителей малярии обнаруживаются в основном кольцевидные

стадии  трофозоитов и взрослые гаметоциты. Остальные стадии этого

вида  возбудителя проходят развитие в капиллярах внутренних органов и

попадают  в периферическую кровь преимущественно  при «злокачествен-

ном»  течении тропической малярии.

 

Признаки  вариабельности возбудителей различных  видовых форм маля-

рии представлены в таблице, составленной на основании данных разных

исследователей.

 

Характеристика  вариабельности	P. vivax	P. ovale	P. malariae	P. falciparum
Продолжительность существования вида (млн лет)	30	30 (?)	60	2,5
Минимальная продолжительность  цикла спорогонии в организме  комара (дни)	7	16	30-35	8-10
Продолжительность экзоэритроцитарноного цикла-препатентный период (дни)	6-8	9	12-16	5,5-6
Продолжительность инкубационного периода (дни)	13	17	28	12
Длительность  инфекции (годы)	2-8	1-5	4-53	1-4
Средняя плотность  паразитемии (на 1 мкл крови)	20 000	9 000	6 000	200 000- 500 000
Летальность	Редко	Редко	Редко	1% (при эпидемиях 3-5%)

 

ПАТОГЕНЕЗ

Тканевая шизогония  не сопровождается клиническими симптомами. Клинические проявления малярии  являются следствием эритроцитарной шизогонии - роста и размножения в эритроцитах бесполых форм паразита. Приступ лихорадки - это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений. Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считают, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, ингибирующие клеточное дыхание и фосфорилирование. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются главным образом при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита. При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни - разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов. Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов - образование антител к эритроцитам. Также следует учитывать, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАт, АсАт, нарушению пигментного обмена. Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клубочков. В биоптате почек у больных с нефротическим синдромом обнаруживают отложения на базальной мембране почечных клубочков иммуноглобулинов в виде грубых гранул, состоящих из IgG, IgM и комплемента. Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и некоторыми другими инфекциями.