Малярия – тропическая. Клиника. Лечение. Осложнения

Этой форме малярии но сравнению с трехдневной и четырехдневной малярией свойственно более тяжелое течение. Существуют более и менее вирулентные штаммы тропической малярии. Для тропической малярии характерна меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), меньшая отчетливость отдельных стадий малярийного приступа. Нередко в периоде снижения температуры снова наступает познабливание и второй подъем, а затем второй критический спад температуры.

Во время приступов резко выражены общие симптомы: головные боли, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. Рецидивы тропической малярии наступают через более короткие промежутки времени и с большим упорством, чем рецидивы других видов малярии. Однако повторные проявления носят, как правило, более мягкий характер. Длительность течения тропической малярии около 1 года, для некоторых штаммов дольше.

При тропической малярия могут возникать злокачественные формы: церебральная, септическая с массивной паразитемией и тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы, алгидная форма с преимущественно сосудистой недостаточностью –холероподобное течение, билиозная лихорадка, где на первое место выступают признаки поражения печени, а также отечная или почечная форма, геморрагическая форма, острая гемолитическая анемия и др.

Церебральная форма обычно развивается на фоне интенсивной паразитемии с инвазией значительной доли эритроцитов. Часто находят эритроциты, одновременно пораженные 2-3 паразитами в более. Характерен высокий уровень лихорадки (до 41 и выше). Поражение центральной нервной системы проявляется сначала возбуждением, затем состоянием оглушенности, после чего больной может впасть в коматозное состояние. Могут возникать также менингиты, менингоэнцефалиты, эпилептиформные припадки, малярийные психозы и др.

Малярийная кома. Истинная малярийная кома возникает только при тропической малярии. Различают три периода малярийной комы. Первый период  – сомноленции- характеризуется состоянием оглушенности, сонливостью. Контакт с больным затруднен, однако он может отвечать на вопросы. Сухожильные рефлексы нормальны или повышены. Второй период — сопора, спячки. Сознание возвращается к больному только временами.

Сухожильные рефлексы повышены, выражены патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), нередко судорожные подергивания, спастическое состояние нижних конечностей. В третьем периоде— при полной коме —сознание отсутствует, сухожильные рефлексы высокие, патологические — резко выражены. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. При глубокой коме наступает а рефлексия.

В крови при коме обычно огромное количество паразитов (все формы). Характерен нейтрофильпый лейкоцитоз. Однако коматозное состояние может развиться и при невысоком уровне паразитемии и небольшой лихорадке.

Коматозное состояние чаще возникает при свежей малярия. В коматозном состоянии больной может находиться несколько часов. Иногда вместе со снижением температуры состояние больного может улучшиться, сознание вернуться. Однако обратное развитие наступает очень редко и только после неполной комы. После развития полной комы спасти больного могут только неотложная специфическая противомалярийная терапия и применение симптоматических средств.

Малярийный алгид. Алгидное состояние развивается также только при тропической малярии, В отличие от коматозной малярии сознание у больного сохранено. Больной находится в состоянии тяжелого коллапса, безучастен, черты лица заострены. Кожа бледна, холодна на ощупь, покрыта липким потом. Вместе с тем температура в подмышечной впадине и ректальная может быть повышена. Сухожильные рефлексы понижены, иногда отсутствуют. В крови обнаруживают все формы P. falciparum в большом количестве. Прогноз при алгидной форме тропической малярии очень тяжел.  
Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не могут вывести больного из состояния коллапса.

Гемоглобинурийная лихорадка - тяжелейшее осложнение тропической малярии. Исключительно редко она наблюдается при других видах малярии. Развивается гемоглобинурийная лихорадка обычно после приема хинина, реже - других противомалярийных препаратов. Сущностью ее являются острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой. Отмечено резкое уменьшение случаев гемоглобинурнйной лихорадки в последние годы в связи с заменой хинина синтетическими противомалярийными препаратами.

Острой гемоглобинурии при тропической малярии весьма близок острый гемолиз при непереносимости сульфамидов, пирамидона, плазмохина, примахина и других лекарственных средств.

Причиной острого гемолитического  криза считают аутогемагглютинацию и гемолиз в результате образования аутоантител. В основе этого процесса лежит гиперсенсибилизация организма и активность хинина как гаптена. В последнее время подчеркивают патогенетическое значение генетически обусловленной энзимопении  - понижения содержания в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы,

При гемолитическом кризе возникает гемоглобииурия. В сыворотке крови резко возрастает количество билирубина с непрямой, а затем и прямой реакцией по ВанденБергу. Гемоглобин превращается в метгемоглобин и выделяется почками. Описано образование при гемоглобинурийной лихорадке «метальбумина» — продукта соединения гематна и альбумина сыворотки крови. Причиной нарушения деятельности почек является аноксия почечного эпителия в результате нарушения почечного кровотока.

С другой стороны, нарушение почечного кровотока считают следствием высвобождения гистидина при аноксии почечного эпителия и спастическим действием последнего на почечные клубочки.

У лиц, выехавших из малярийной местности и никогда не страдавших там острыми проявлениями малярии, приступы гемоглобинурийной лихорадки вместе с переходом тропической малярии из латентного периода в активную фазу могут возникнуть внезапно после охлаждения или воздействия других неблагоприятных факторов. Приступы гемоглобинурии могут развиться в периоде относительной ремиссии и у паразитоносителей.

Гемоглобинуринной лихорадке иногда предшествует продрома: субиктеричность склер, увеличение печени и селезенки, темная окраска мочи, высокая уробилинурия, небольшая протеинурия. Гемолитический криз возникает внезапно. После выраженного озноба начинается тяжелый лихорадочный приступ с резкими болями в печени, в поясничной области, иногда в области желчного пузыря или эпигастрия; реже боли отсутствуют. Возникают императивные позывы на мочеиспускание. Моча принимает темно-коричневый оттенок или становится черной. Нередко наблюдаются тошнота, рвота желчью, билиозный стул.

В моче при стоянии образуется обильный серовато-бурый осадок, занимающий 1/3 или даже половину общего объема и состоящий из гиалиновых и гемоглобиновых цилиндров, зернистого детрита, почечного эпителия, эритроцитов и лейкоцитов обычно немного. Жидкость над осадком прозрачная, коричнево-красного или почти черного цвета. При спектральном анализе мочи находят полосы метгемоглобина. Постоянна протеинурия, высокая уробилинурия, нередко обнаруживают и желчные пигменты. По мере снижения температуры с профузным потоотделением состояние больного улучшается, моча постепенно светлеет.

 

Температурная кривая при тропической малярии у коренных жителей эндемичных районов (перемежающаяся лихорадка).

 

 

 

Температурная кривая при тропической малярии  у неиммунных лиц (неправильная лихорадка)

Приступы  гемоглобинурийной лихорадки сопровождаются интенсивной желтухой кожи и склер. В периоде выздоровления может развиться острая желчнокаменная болезнь вследствие образования пигментных камней.

Неблагоприятные прогностические признаки, указывающие  на развитие

тяжелой (злокачественной) малярии:

• поражение ЦНС (от заторможенности до глубокой комы) при исключении других причин, кроме малярии;
• генерализованные судороги;
• тяжелая нормоцитарная анемия;
• гипогликемия;
• метаболический ацидоз с респираторными нарушениями;
• водно-электролитные нарушения;
• острая почечная недостаточность;
• отек легких или респираторный дистресс-синдром взрослых;
• сосудистый коллапс, шок, септицемия («алгидная малярия»);
• патологическая кровоточивость, ДВС-синдром;
• желтуха;
• гемоглобинурия;
• высокая лихорадка;
• паразитемия с поражением более 5 % эритроцитов.

При тропической малярии наблюдаются рецидивы заболевания, обусловленные главным образом недостаточно интенсивным лечением, тяжелой сопутствующей патологией, приемом иммунодепрессантов.

 

Основные  показатели плохого прогноза при  тропической малярии:

1) клинические:

– возраст до 3 лет;

– глубокая кома;

– судороги;

– отсутствие роговичных рефлексов;

– децеребрационная/декортикационная ригидность или опистотонус;

– симптомы органной дисфункции (почечная недостаточность, отек легких);

– респираторный дистресс (ацидоз);

– циркуляторный коллапс;

– отек дисков зрительных нервов и/или отек сетчатки

2) лабораторные:

– гиперпаразитемия (>250 000/мкл, или >5 %);

– периферическая шизонтемия;

– лейкоцитоз (>12 000/мкл);

– зрелые формы паразитов с малярийным пигментом (>20 %);

– полиморфноядерные лейкоциты периферической крови, содержащие малярийный пигмент (>5 %);

– гематокрит менее 15 %;

– концентрация гемоглобина менее 50 г/л;

– гликемия менее 2,2 ммоль/л;

– мочевина более 60 мг/дл;

– креатинин сыворотки более 265 мкмоль/л;

– лактат ЦСЖ более 6 ммоль/л и низкая глюкоза ЦСЖ;

– лактат венозной крови более 5 ммоль/л;

– увеличение аминотрансфераз сыворотки более чем в 3 раза;

– снижение уровня антитромбина III;

– очень высокая концентрация в плазме фактора некроза опухолей на ранней стадии болезни.

 

 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

После обследования больного и сбора анамнеза (данных истории болезни) врач назначает  анализ крови. В этом случае каплю  разведенной крови наносят на стекло в виде толстого мазка, окрашивают и исследуют под микроскопом. Если обнаруживаются малярийные плазмодии, то их довольно легко подсчитать, зная число особей в поле зрения и кратность разведения пробы крови.

Исследуются мазки  и толстые капли крови. В толстой капле в зависимости от ее толщины за один и тот же промежуток времени исследуется в 20—30 раз большее количество крови, чем в мазке. Мазки должны быть тонкими, равномерными, не доходить ни до конца, ни до краев стекла. Мазки следует делать на чистых обезжиренных стекла шлифованным предметным стеклом со срезанными углами. При приготовлении толстой капли на предметное стекло наносят каплю кровн, которую распространяют углом предметного стекла или иглой до величины двухкопеечной монеты. Лучше сделать раньше толстый мазок крови и дать упасть одной — двум каплям кровн на свежий мазок до того как он высохнет; кровь растекается в правильный диск. Преимущество этого метода заключается в том, что форменные элементы крови, а также паразиты не травмируются. Надпись делается на мазке простым карандашом. Мазки фиксируют спиртом метиловым — 3 минуты или этиловым — 10—15 минут или смесью Никифорова — 20 минут. Толстые капли окрашиваются нефиксированными. Окрашиваются препараты обычной краской Романовского — I капля краски на I мл воды в течение 40—45 минут. Вода, которой разводят краску, должна быть нейтральной (рН 7,0) идя слабо щелочной (рН 7,2) реакции. При использовании разных серий краски Романовского приходится эмпирически устанавливать как ее концентрацию, так и продолжительность окраски. Следует иметь в виду, что неопытный исследователь может принять за паразитов ряд других образований и посторонних загрязнений. Бляшки Биццоцеро, лежащие по отдельности или кучкой (особенно если они располагаются на эритроцитах), могут быть приняты за мерозоиты или морулы. Обломки лейкоцитов также могут имитировать паразитов. Образованиями, имитирующими паразитов, могут оказаться попавшие в препарат извне различные микроорганизмы: грибки, водоросли, свободоживущие простейшие, оказавшиеся на недостаточно чистом стекле, недостаточно продезинфицированном пальце, в застоявшейся воде, которой развели краску и т. д.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Основной способ введения противомалярийных препаратов — пероральный. Парентеральное введение лекарственных средств необходимо зарезервировать для тяжелых  пациентов или пациентов с тошнотой и рвотой. Первая доза противомалярийных препаратов вводится сразу после постановки диагноза  с

последующим наблюдением  в течение 1 ч. Если рвота у пациента появляется в течение 30 мин наблюдения, то повторяется прием полной начальной дозы (обычно после применения метоклопрамида 10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно). При возникновении рвоты в течение 30-60 мин наблюдения повторно вводится половина начальной дозы. С парентеральной терапии необходимо переходить на пероральную, когда пациент сможет глотать.

 

Схемы противомалярийной терапии

 

Малярия	Препараты
Хлорохинчувствительная	Хлорохина фосфат 1000 мг соли (600мг основания)- начальная доза, далее  по 500 мг соли ч/з 6,24, 48 часов, курс- 2,5 г.
Хлорохинрезистентная, пириметаминсульфадоксинчувствительная	Пириметамин 25 мг+ сульфадоксин 500 мг - прием таблеток однократно.
Мультирезистентная, мефлохинчувствительная	Мефлохин 15мг/кг однократно или в два приема 2 таблетки по 250 мг, далее 2 таблетки ч/з 8-12 часов. Галофантрин 8 мг основания/кг 3 раза в день.
Мультирезистентная, слаборезистентная к мефлохину	Мефлохин 25 мг основания/кг. Галофантрин 8 мг основания/кг 3 раза в день.
Мультирезистентная, высокорезистентная к мефлохину	Хинина сульфат 10 мг соли/кг 3 раза в день + тетрациклин 4 мг/кг 4 раза в день. Доксициклин 1,5 мг/кг 1 раз  в день  теч.7 дней. Артесунат 200 мг, далее по 100 мг 4 раза в день + мефлохин 25 мг основания/кг в один прием.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ МАЛЯРИИ 

 

Основные тактические приемы при тяжелой тропической малярии.

1. Провести быстрое  физикальное обследование, обращая  особое внимание на уровень  сознания, артериальное давление, частоту  и глубину дыхания, окраску  кожных покровов (оценить тяжесть  по критериям, указанным выше).

2. Перевести  пациента в отделение интенсивной терапии (по возможности).

3. Если паразитологическое  исследование невозможно провести  немедленно, то начать терапию  на основании клинических данных, предварительно сделав мазки  крови.