Малярия – тропическая. Клиника. Лечение. Осложнения

Малярия, вызываемая P. falciparum, является наиболее тяжелой  в клиническом отношении формой. Для нее характерно быстрое нарастание паразитемии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности и смерть при отсутствии своевременного адекватного лечения.

Основные причины  этого-особенности самого возбудителя:

• способность поражать все возрастные формы эритроцитов (в отличие от P. vivax, который поражает молодые клетки, и P. malariae, поражающего старые формы);
• продукция экзогенных антигенов, снижающих иммунный ответ к самому плазмодию;
• большое количество тканевых мерозоитов, образующихся из одного шизонта (до 40–60 тыс);
• каждый эритроцитарный шизонт P. falciparum содержит до 32 мерозоитов, лидируя среди других возбудителей;
•   эритроциты, содержащие зрелые формы паразитов, становятся ригидными, склеиваются с непораженными клетками красной крови (розеткообразование), адгезируются к эндотелию капилляров и посткапиллярных венул (происходит секвестрация крови, гипоперфузия тканей, развивается гипоксия, метаболические нарушения, ацидоз);
• взаимодействие инфицированных эритроцитов, лимфоцитов и макрофагов способствует высвобождению ими интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухолей (TNFα) и других цитокинов, свободных окислительных радикалов активации комплемента и образованию иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудов, что может стать причиной развития ДВС-синдрома.

До конца  патофизиология малярии пока не понятна, однако уже ясно, что она включает в себя сложный комплекс взаимодействий между хозяином и паразитом.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Врачи в странах  с умеренным климатом, расположенных вне зон распространения малярии, плохо знают многочисленные варианты клинического проявления этого заболевания, которое может протекать под различными масками (от ОРВИ до гастроэнтерита). Однако недиагностированная и нелеченая малярия может в ряде случаев быстро привести к летальному исходу.

Исходя  из этого, малярия должна предполагаться у всякого лихорадящего больного с соответствующим эпидемиологическим анамнезом в период времени между седьмым днем от первого возможного заражения до конца третьего месяца (очень редко дольше) после последнего возможного заражения. Наибольшему риску подвержены следующие группы населения:

• иммигранты и беженцы,
• путешественники, даже если они находились в эндемичной зоне несколько часов,
• военные, которые служат или служили в эндемичных зонах,
• реципиенты крови (парентеральная передача),
• дети, чьи матери являются иммигрантами или беженцами (конгенитальная передача),
• парентеральные наркоманы (парентеральная передача),
• люди, проживающие в неэндемичной зоне, но вблизи мест появления нераспознанной инфекции: международные аэропорты, военные базы, лагеря беженцев.

Малярии свойственна смена периодов лихорадочных приступов и межприступного латента, когда исчезает лихорадка и смягчаются другие признаки болезни. При тропической малярии в межприступном периоде ряд клинических проявлений может быть более выражен, чем при других формах малярии.

Наиболее характерным клиническим  признаком малярии является лихорадка. Иногда периоду высокой лихорадки предшествуют недомогание, чувство слабости, разбитости, головные боли, нарушение аппетита и др. Лихорадочные приступы возникают после инкубационного периода в 8-10 дней при тропической, 10-14 дней при трехдневной (с короткой инкубацией) и 20-25 дней при четырехдневной малярии. В первые дни лихорадка может носить неправильный, ремиттирующий, иногда даже (при тропической малярии) постоянный характер. Эта так называемая начальная (инициальная) лихорадка наблюдается только при свежем первожизненном заболевании малярией. Через несколько дней устанавливается правильное чередование лихорадочных приступов и периодов нормальной температуры.

В малярийном приступе различают три стадии: периоды озноба, жара и пота. Выраженность озноба и пота у больного связана с быстротой подъема и снижения температуры. При мягком течении болезни, а также при тяжелой малярии с лихорадкой неправильного, постоянного или послабляющего типа озноб и пот могут быть мало выражены, а иногда и совсем отсутствовать.

Малярийные приступы, как правило, возникают в первой половине суток, максимум температуры обычно приходится на утренние часы. Эта особенность служит дифференциально-диагностическим признаком малярийной лихорадки. Однако нужно помнить, что для трехдневной малярии, вызываемой P. ovale, характерны вечерние н ночные приступы, С началом снижения температуры и появлением сильного пота состояние больного постепенно улучшается, больной успокаивается и засыпает. Продолжительность приступа обычно не превышает 8- 12 часов. Иногда, особенно при переводе правильного типа лихорадки в ежедневный, приступы могут длиться больше суток.

При правильном чередовании малярийных приступов (при трехдневной малярии через день и четырехдневной через 2 дня) в дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным, возвращается аппетит, работоспособность. Однако по мере нарастания количества приступов и в дни апирексии состояние больного может оставаться тяжелым. Более тяжелое течение наблюдается при ежедневных лихорадочных приступах, что часто имеет место при тропической малярии.

Вторым характерным признаком малярии является увеличение и болезненность печени и селезенки. Увеличение печени обычно определяется раньше; селезенка в свежих случаях малярии отчетливо увеличивается только после перенесения нескольких приступов малярии. Вместе с тем увеличение селезенки остается более длительно, чем увеличение печени. Последнее связано с тем, что печень увеличивается главным образом за счет повышенного кровенаполнения и в меньшей степени за счет прироста ретикуло-эндотелиальной ткани. Увеличение селезенки обусловлено не только гиперемией, но и гиперплазией.

Во время малярийного  приступа печень и селезенка становятся особенно болезненными. Это связано с повышенным кровенаполнением и растяжением капсулы органов. Размеры печени и селезенки с каждым приступом увеличиваются. При затянувшемся лихорадочном периоде переполнение селезенки кровью и растяжение ее капсулы могут привести к разрыву селезенки. При правильном лечении размеры обоих органов быстро уменьшаются, причем печень сокращается быстрее селезенки.

Диффузное поражение печени при малярии встречается редко; исключительно редко возникает острая или подострая атрофия печени. Частота хронических поражении печени у населения эндемичных по малярии колониальных или развивающихся стран связана прежде всего с постоянным белковым голоданием, гельминтозами, гепатотропными вирусными инфекциями и др.

Третьим характерным признаком малярии является анемия гипохромного нормоцитарного типа. Анемия носит гемолитический характер, при затяжной малярии наблюдается функциональное угнетение костного мозга. В тяжелых случаях, в частности у беременных, может развиться анемия пернициозного типа. Степень анемии становится особенно очевидной после прекращения лихорадки, так как в периоде приступов процент гемоглобина и количество эритроцитов (а также лейкоцитов) могут увеличиваться за счет сгущения крови. В остром периоде малярии в крови много молодых, незрелых форм эритроцитов: ретикулоцитов (полихроматофилов), нормобластов, а также пойкило- и анизоцитов. В послелнхорадочном периоде увеличивается процент ретикулоцнтов, что свидетельствует об активной деятельности костного мозга.

Помимо трех основных признаков малярии — лихорадки, увеличения печени и селезенки и анемии, для острого периода малярии весьма характерны герпетические высыпания на губах, крыльях носа, реже других частях лица. Постоянны нарушения со стороны нервной системы: вегетативные расстройства, головные боли, бессонница, в тяжелых случаях малярии-поражения периферических нервов. Поражения центральной нервной системы приобретают особое значение при тропической малярии н молниеносном течении трехдневной малярии.

Расстройства сердечно-сосудистой системы носят главным образом функциональный характер. Наиболее резко они выражены во время лихорадочного приступа. Когда наблюдается учащение пульса, в периоде озноба — подъем артериального и особенно венозного давления, увеличение массы циркулирующей крови, в периоде жара и пота — падение артериального давления. Указанные гемодинамические сдвиги обусловлены резким перераспределением крови из депо в периферические сосуды и обратно а связи с лихорадкой, нарушениями нервной регуляции кровообращения, а при тяжелом течении малярии с анемией — также изменением сердечной мышцы дистрофического характера.

В связи с указанными гемодинамическими сдвигами в периоде озноба отмечается учащенное мочеиспускание с обильным количеством прозрачной, разведенной мочи. В периоде жара и особенно пота количество мочи становится скудным, в моче может появляться небольшое количество белка, эритроцитов, гиалиновых цилиндров.

При малярии, особенно тропической, нередко возникает острый диффузный нефрит, быстро исчезающий после специфического противомалярийного лечения. Значительно реже наблюдается липоидный и амилоидный нефроз. При злокачественной малярии возможно развитие острого некротического нефроза.

Поражения легких не характерны для малярии. Пневмонии возникают только при тяжелом течении инфекции. При злокачественном течении малярии возможны геморрагически-некротические поражения легких наряду с поражениями других органов гиперергического характера.

В лихорадочном периоде аппетит понижен, нередки извращении вкуса, запоры. Возможно возникновение кишечной колики и профузных поносов, связанных с вегетативно-сосудистыми расстройствами в кишечной стенке, по-видимому, аллергического характера. Тяжелые язвенно-некротические поражения кишечника обусловлены сопутствующей бациллярной или протозойной дизентерией.

В крови, помимо анемии, отмечается лейко- и нейтропения с ядерным сдвигом влево и характерным изменением лейкоцитарного профиля. Лимфоцитоз и моиоцптоз, описываемые как важные признаки малярии, имеют относительный характер. В тяжелых случаях наблюдаются анэозинофилия и моноцитоз. СОЭ повышено.

В сыворотке крови определяется высокое содержание билирубина с непрямой реакцией по ван ден Бергу, гиперкалиемия; снижено содержание холестерина, общего количества белка за счет альбуминов, изменены осадочные пробы (сулемовая, тимоловая, формоловая и др.), что связано с нарастанием в сыворотке глобулиновых фракций белка, особенно гамма-глобулинов. При малярийном гепатите в крови определяется прямой билирубин, в моче, помимо повышенного количества уробилина и уробилиногена, появляются желчные пигменты. Нарушается антитоксическая функция печени (нарушение синтеза гиппуровой кислоты после нагрузки бензойно-кислым натрием, задержка бромсульфалеина). При поражении почек в крови повышается содержание холестерина, остаточного азота. В моче появляется большое количество белка, эритроциты, зернистые цилиндры.

Период первичных приступов  малярии даже и без специфической терапии обычно сменяется латентным периодом. К концу лихорадочного периода приступы становятся короче, максимум температуры - ниже. Наблюдается снижение и уровня  паразитемии. Происходит «самокупирование» малярийной лихорадки. Через несколько дней в крови перестают обнаруживаться паразиты малярии. Наступает период  латента, нередко практически полного здоровья, после которого более чем у половины больных снова наступают острые проявления малярии — рецидивы.

Клиника рецидива малярии несколько отличается от клиники «свежей» малярии. Как правило, рецидивные приступы возникают внезапно, без продромальных явлений, лихорадка носит с самого начала интермиттирующий характер, чаще бывает правильного типа. Уровень паразитемии при первых приступах рецидива относительно более высок, чем при первых приступах первичного острого периода, часто паразитов можно обнаружить в крови еще до возникновения лихорадки. Вместе с тем максимальный уровень паразитемии при рецидивах относительно менее высок. Реакция со стороны печени и селезенки развивается быстрее. Само купирование при рецидивах наступает раньше. Все особенности течения малярии при рецидивах обусловлены развитием иммунитета по ходу инфекционного процесса.

При тропической малярии рецидивы могут протекать тяжело и закончиться злокачественными осложнениями. Подобное течение может принять и трехдневная малярия, особенно при поражении неиммунных контингентов населения, а также при сочетании с другими факторами, снижающими резистентность организма (алиментарные нарушения, сопутствующие инфекции, психические нагрузки, стихийные бедствия и т. д.).

Инкубационный период при тропической малярии  составляет 8-16 дней (может удлиняться при превентивном приеме противомалярийных препаратов), после чего у иммунных лиц обычно отмечаются продромальные явления: головная боль, миалгии, артралгии, астения, диспепсия. У неиммунных лиц малярия начинается с внезапного подъема температуры, сопровождающегося ознобом. Существенно, что в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности. Обычно, начавшись утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом. Иногда лихорадочный период продолжается более 36 ч и не сопровождается нормализацией температуры. Ее снижение может быть зафиксировано только при регистрации результатов трехчасовых измерений. Трехдневный характер заболевание приобретает на второй неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия. Однако в ряде случаев классические пароксизмы вообще не отмечаются. Обилие и разнообразие жалоб при малярии часто ставит врача в довольно трудное положение при диагностике заболевания. Характерными признаками всех клинических форм тропической малярии являются тенденция к гипотонии, тахикардия соответственно температуре, увеличение печени с первых дней заболевания, спленомегалия со второй недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ. Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что при поздней диагностике и неадекватном лечении она может принять злокачественный характер.