Малярия – тропическая. Клиника. Лечение. Осложнения

4. Противомалярийные  препараты вводить внутривенно.  Если внутривенные инфузии невозможны, то соответствующие лекарственные средства вводить внутримышечно или интраректально (суппозитории артемизинина и его дериватов). Перейти на пероральную терапию, когда пациент сможет глотать.

5. Рассчитывать  дозу препаратов на килограмм  массы тела пациента, особенно у детей.

6. Не путать  дозы по соли и основанию.  Хлорохин и хинидин обычно

имеют форму  основания. 10 мг хинина дигидрохлорида соли = 8,3 мг хинина основания.

7. Обеспечить  хороший сестринский уход, особенно  если пациент без сознания.

8. Следить за  водным балансом, если намечаются внутривенные инфузии, опасна гипер- и гипогидратация.__

9. Определить  гликемию и наладить мониторинг  за уровнем глюкозы крови (опасность  гипогликемии). Если  невозможно  определить гликемию, то ввести  глюкозу.

10. Обследовать  глазное дно (офтальмоскопия). Отек дисков зрительных

нервов является противопоказанием для проведения диагностической люмбальной пункции.

11. Исключить  другие причины комы (менингит  — по результатам ЛП).

12. Определить  наличие других осложнений и  ассоциированных инфекций.

13. Контролировать  диурез и следить за цветом  мочи (появление темной мочи —  гемоглобинурия, олигурия — ОПН).

14. Мониторировать  температуру тела (лучше ректальную), частоту и глубину дыхания,  АД, уровень сознания, другие функции  организма. Такое наблюдение позволит выявить «поздние» осложнения — гипогликемию, метаболический ацидоз, отек легких и шок.

15. Снижать гипертермию  (>39°С) обдуванием вентилятором  и обтиранием влажной губкой. При необходимости использовать  парацетамол как антипиретик.

16. При развитии шока взять кровь на стерильность и гемокультуру, но антибиотикотерапию начинать, не дожидаясь результатов.

17. Следить за  клиническим и паразитологическим  ответами на терапию, регулярно  исследовать мазки крови.

18. Осуществлять  регулярный контроль гематокрита, гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов.

19. Избегать  назначения препаратов, увеличивающих  риск гастроинтестинальных кровотечений (аспирин, кортикостероиды).

20. Удалить мочевой  катетер, если необходимость в  нем отпадет или у пациента разовьется анурия.

21. Обрабатывать  наружные поверхности внутривенных  катетеров, по крайней мере, дважды  в день йодинолом и спиртом.

Внимание! Более тщательный мониторинг (pH артериальной крови, газовый состав крови, ЦВД) может быть полезен при развитии осложнений, однако его проведение зависит от имеющихся возможностей (оборудование, опыт, квалификация персонала).

Внутривенное  введение противомалярийных препаратов при тяжелой малярии необходимо начинать незамедлительно. Хлорохин применяется только

в случае доказанной хлорохинчувствительной малярии.

 

Хлорохинчувствительная  тропическая малярия

Хлорохин: 10 мг основания/кг в изотоническом растворе внутривенно капельно в течение 8 ч, затем 15 мг/кг в течение последующих 24 ч или

Хлорохин: 5 мг основания/кг в изотоническом растворе внутривенно капельно в течение 6 ч каждые 6 ч до 5 доз (например, общая доза 25 мг основания/кг непрерывно в течение 30 ч) или (если внутривенные инфузии невозможны)

Хлорохин: 3,5 мг основания/кг каждые 6 ч внутримышечно или подкожно

(общая доза - 25 мг основания/кг).

Внимание! Не следует применять хлорохин для лечения тяжелой тропической малярии из-за повсеместного распространения хлорохинрезистентных штаммов P. falciparum. Исключение составляют только страны Центральной Америки.

 

Хлорохинрезистентная  малярия или малярия с неизвестной  чувствительностью.

Хинина дигидрохлорид: стартовая доза 20 мг основания/кг в  изотоническом растворе (10 мл/кг) внутривенно  капельно в течение 4 ч, затем через 8 ч после стартовой дозы переход к поддерживающей 10 мг основания/кг в течение 4 ч, повторять каждые 8 ч (отсчет вести от первого введения), пока пациент не сможет принимать таблетки хинина 10 мг соли/кг каждые 8 ч в течение 7 дней или однократную дозу 25 мг/кг сульфадоксина + 1,25 мг/кг пириматамина (максимально допустимая однократная доза — 1500 мг сульфадоксина или 75 мг пириметамина).

Внимание! Если по каким-либо причинам внутривенные инфузии невозможны, то хинин вводится внутримышечно в вышеуказанных дозах в переднебоковую область бедра (не в ягодицу!), доза при этом делится пополам и вводится в симметричные области.

Ударную стартовую  дозу хинина не следует вводить пациентам, получавшим хинин, хинидин или мефлохин в течение предшествующих 12 ч.

В географических районах, где семидневный курс хинина неэффективен (например, в Таиланде), терапию дополняют (когда пациент сможет глотать) пероральным курсом тетрациклина в дозе 4 мг/кг 4 раза в день, доксициклина в дозе 3 мг/кг 1 раз в день в течение 3–7 дней или клиндамицина  в дозе 10 мг/кг 2 раза в день в течение 3–7 дней.

Внимание! Не следует давать тетрациклин и доксициклин детям до 8 лет и беременным женщинам.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НАБЛЮДЕНИЯ И ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

 

Церебральная  малярия

1. Обеспечить  адекватный сестринский уход.

2. Поставить  мочевой катетер (если у пациента нет анурии).

3. Поставить  назогастральный зонд и аспирировать  желудочное содержимое.

4. Следить за  водным балансом.

5. Следить за  уровнем сознания (используя шкалу  Глазго), температурой тела, частотой  и глубиной дыхания, АД.

6. Купировать  судороги медленной внутривенной  инфузией диазепама (0,15 мг/кг, максимально  до 10 мг у взрослых) или внутримышечным  введением паральдегида (0,1 мл/кг).

Анемия

1. При снижении  гематокрита ниже 20 % или гемоглобина  ниже 70 г/л показано переливание цельной крови или эритроцитарной массы (возможно использование консервированной крови). Желательно начинать введение крови после начала противомалярийной терапии.

2. При условии  адекватной функции почек показаны  небольшие дозы фуросемида (внутривенно 20 мг) для предупреждения циркуляторной перегрузки во время инфузий крови.

3. Не забывать  учитывать объем перелитой крови  или эритроцитарной массы в  общем балансе жидкостей.

Почечная  недостаточность

1. По клиническим  данным необходимо исключить  гиповолемию (измерение ЦВД или оценка давления в яремных венах, снижение АД при поднятии туловища пациента на 45˚ от горизонтали).

2. Полезна инфузия  изотонических солевых растворов  при клиническом мониторинге  давления в яремных венах.

3. Перитонеальный  диализ или гемодиализ показаны при сохранении олигоурии после адекватной дегидратации и при прогрессивном увеличении концентрации мочевины и креатинина крови.

Гипогликемия

1. Ввести 50 мл 50 %-ного раствора глюкозы (декстрозы), даже если нет лабораторного  подтверждения, т. е. по клинической картине (1,0 мл/кг массы тела для детей). Этот объем глюкозы (декстрозы) следует предварительно развести в любом растворе для инфузии 1:2 и вводить внутривенно медленно в течение 5 мин.

2. Далее продолжить  внутривенные инфузии 5–10 %-ного раствора глюкозы.

3. Продолжить  мониторинг гликемии для регулирования  инфузий глюкозы (декстрозы). Гипогликемия  может вновь развиться, даже  после применения внутривенных  инфузий глюкозы (декстрозы).

Нарушение баланса жидкостей и электролитов

1. Обследовать пациента для выявления признаков дегидратации игиповолемии:

– сухость слизистых,

– снижение тургора кожи,

– холодные конечности,

– постуральное падение АД (при поднятии туловища пациента на 45˚),

– спадение периферических вен,

– низкое давление в яремных венах,

– уменьшение диуреза,

– высокие значения мочевины в крови.

2. При наличии  признаков дегидратации вводить  внутривенно только изотонические  солевые растворы, избегать перегрузки  жидкостью во избежание отека  легких.

3. Мониторировать  АД, объем мочи (каждый час) и давление в яремных венах.

4. Улучшить оксигенацию:

– следить за проходимостью воздухоносных путей,

– увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси,

– при необходимости наладить ИВЛ.

Отек  легких

1. Придать возвышенное  положение туловищу пациента или спустить его ноги с кровати.

2. Наладить подачу  увлажненного кислорода или перейти  к механической вентиляции легких.

3. Ввести внутривенно  диуретики (40 мг фуросемида). При  отсутствии положительной динамики  постепенно увеличить дозу до 200 мг.

4. Применить  ИВЛ с положительным давлением  на выдохе, мониторировать гемодинамику.

Циркуляторный коллапс («алгидная» малярия)

1. Провести коррекцию  гиповолемии (цельная кровь, плазма, декстраны). При отсутствии возможностей  вводить изотонические солевые растворы.

2. Произвести  забор крови для выделения  гемокультуры и немедленно начать  терапию антибиотиками широкого  спектра действия.

3. При получении  положительных результатов посевов  крови перейти на соответствующую  чувствительности микроорганизмов антибактериальную терапию.

4. Мониторировать  ЦВД.

 

ПРОФИЛАКТИКА  МАЛЯРИИ

 

Предупреждение  развития малярии у неиммунных лиц, посещающих эндемичные районы, имеет  три направления:

1) химиопрофилактика,

 2) защита от укусов насекомых-переносчиков;,

3) вакцинация.

Несмотря на интенсивные исследования по разработке и внедрению противомалярийной  вакцины, практического применения ее в ближайшее время не предвидится. Защита от укусов насекомых включает использование персональных средств  защиты от насекомых (репелленты) и импрегнированных перметрином защитных пологов. Появление хлорохинрезистентных и полирезистентных штаммов малярийного плазмодия в течение двух прошлых десятилетий в некоторых эндемичных областях потребовало разработки новых препаратов и схем их применения для предупреждения малярии. Кроме того, заболевание, вызванное резистентными штаммами возбудителя, труднее поддается лечению и эпидемиологически характеризуется увеличением заболеваемости и смертности.

Путешественники, планирующие ограничить свое пребывание в эндемичном районе в городских гостиницах с кондиционированным воздухом или на приморских курортах, могут не брать с собой противомалярийные препараты.

Лекарственные препараты, применяемые для химиопрофилактики  малярии, препятствуют не заражению человека, а размножению паразитов в

эритроцитах после завершения цикла развития плазмодиев в гепатоцитах, блокируя появление клиники.

Прием антималярийных препаратов начинают за 1–2 недели до отъезда, чтобы в случае появления нежелательных побочных эффектов можно было посоветоваться со специалистом. В течение всего времени пребывания в эндемичном районе рекомендуется продолжить прием препаратов по графику (зависит от препаратов), чтобы поддерживать достаточный защитный уровень в организме и препятствовать клиническим проявлениям малярии с коротким инкубационным периодом (минимальный длится около одной недели). После возвращения из эндемичных областей необходимо продолжить прием антималярийных препаратов в течение последующих 4 недель.

Заключительный  выбор противомалярийного препарата для профилактики в данной географической области возможен только после определения противопоказаний, оценки потенциальной токсичности лекарственного средства и его доступности.

 

Стадии подбора  химиопрофилактики:

1) определить степень риска заражения малярией в данной географической области, наличие в ней устойчивых к хлорохину штаммов P. Falciparum,

2) определить  состояние здоровья путешественника.

Выбор противомалярийного препарата основывается на:

 · географическом риске,

· характере путешествия,

· противопоказаниях,

· потенциальной токсичности препарата.

Проведение  инструктажа о необходимости  приема препаратов до, во время и  после возвращения из эндемичной по малярии зоны обязательно.

Следует рассмотреть  варианты начальной неотложной терапии хлорохинрезистентной тропической малярии у следующих категорий путешественников:

· при непереносимости мефлохина,

· при использовании режима субоптимальных доз,

· при ограничении возможности получения медицинской помощи в некоторых странах.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

 
Тяжелое течение заболевания может  сопровождаться осложнениями: малярийной комой, малярийным алгидом, острой почечной недостаточностью, отеком мозга, психическими расстройствами. 
Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии. Проявления обусловлены тяжелыми нарушениями кровообращения в головном мозге. Появляются менингеальные симптомы, оглушенность, потеря сознания. Кожные и сухожильные рефлексы сначала вялые, а в дальнейшем не вызываются. Прогрессивно нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, страдает функция почек. При отсутствии адекватной терапии нередко наступает смерть. 
Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии, которое характеризуется острым развитием коллаптоидного состояния. Сознание больного сохранено. Кожные покровы бледные, с общей синюшностью, покрыты холодным липким потом. Пульс нитевидный или не прощупывается. Артериальное давление низкое. Температура тела субнормальная. Может быть жидкий стул, развивается острое обезвоживание организма. 
Причиной развития острой почечной недостаточности при малярии является интенсивное разрушение эритроцитов. Характерны глубокое нарушение почечной микроциркуляции, появление в моче гемоглобина, белков и другие признаки. Уменьшение выделяемого объема мочи быстро сменяется анурией (его отсутствием) и уремией (появлением мочевины в крови). 
Отек мозга возникает при молниеносной форме трехдневной малярии. Развивается чаще у детей в весенний период. На высоте приступа внезапно появляются сильнейшая головная боль, потеря сознания, судороги. Смерть наступает в связи с остановкой сердечной деятельности и дыхания, что обусловлено вклиниванием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. 
Психические расстройства сопровождаются нарушением сознания, двигательным возбуждением, галлюцинациями. Данное осложнение характерно для тропической малярии на высоте подъема температуры тела, особенно в детском возрасте.