Микробиоценоз

тивными свойствами. Так, у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, им- муноглобулинпротеазы, гепариназа и сиалидаза. B. fragilis обладают и другими факторами патогенно- сти, например капсульным полисахаридом. Кроме того, бактероиды группы «fragilis» способны к про- дукции каталазы, что позволяет им противостоять действию Н2О2, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибри- нолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают спо- собностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов. У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэ- робных стрептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2, которая, в свою очередь, способна активировать продукцию простагландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У бе- ременных женщин бактериальные протеазы и липа- зы могут воздействовать на хорионамниотическую оболочку, приводя ее к разрыву. Нарушение целост- ности хорионамниотической оболочки в совокуп- ности с увеличением концентрации простагланди- нов в амниотической жидкости способно иниции- ровать преждевременные роды [40, 41]. Органические кислоты, продуцируемые грам- отрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ин- гибируют функциональную активность полинукле- арных нейтрофилов, с чем связывают малое количе-

Таблица 2. Степень бактериальной обсемененности влагалища у женщин репродуктивного возраста

Микроорганизмы Количество (КОЕ/мл)

Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp. G. vaginalis M. gominis U. urealyticum M. fermentas

107—109 106 103 103 До 103

Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. Clostridium spp. Propionibacterium spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp.

107—109 103—107 До 104 До 104 До 104 103—104

Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: Bacteroides spp. Prevotella spp. Porphyromonas spp. Fusobacterium spp. Veilonella spp.

103—104 До 104 До 104 До 103 До 103

Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: Сorynebacterium spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterobacteriaceae

104—105 103—104 104—105 103—104 Дрожжеподобные  грибы рода Candida 104

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 201310

ство последних или их полное отсутствие в выделе- ниях из влагалища при БВ. Количество G. vaginalis нередко достигает 106 КОЕ/мл в вагинальном отделяемом. G. vagina- lis обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности эпителиоцитов влагалища. Кроме того, G. vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейко- токсическим фактором. Во влагалище здоровых женщин коринебакте- рии обнаруживаются в количестве 104—105 КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы и стафилококки встречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл [42, 43]. Количество стрептококков в вагинальном от- деляемом значительно варьирует и, по разным дан- ным, составляет 104—105 КОЕ/ мл. Инфицирование новорожденных S. agalactiae может произойти во время родов при прохождении через родовые пути матери в случае преждевремен- ного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих сложные роды. Инфицирование новорожденных стрептококками этого вида может также происходить позднее при контаминации госпитальными штаммами. Стреп- тококки этого вида способны вызывать тяжелые за- болевания органов дыхания, менингиты, септице- мии, нередко приводящие к летальному исходу [16, 25]. Зеленящие стрептококки могут быть причиной постоперационных воспалительных осложнений. Энтерококки часто обнаруживаются при воспали- тельных заболеваниях мочеполовой системы. Энтеробактерии — E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 103—104 КОЕ/мл и могут быть этиологическим аген- том урогенитальных инфекционных заболеваний [28, 44, 45]. Грибы рода Candida определяются в количестве до 104 КОЕ/мл, не вызывая патологических процес- сов. Количество дрожжеподобных грибов может по- вышаться при беременности. Это связывают с тем, что при физиологической супрессии клеточного иммунитета, происходящей у беременных женщин и направленной на исключение возможности от- торжения развивающегося плода, создаются благо- приятные условия для роста и размножения дрож- жеподобных грибов. Кроме того, C. albicans облада- ют способностью прикрепляться к эпителиоцитам влагалища при помощи специальных поверхност- ных структур, а также вырабатывать глиотоксин, который способен нарушать жизнеспособность и функцию человеческих лейкоцитов. С другой сто- роны, было обнаружено что C. albicans могут выра- батывать, так называемый, антинейссериа-фактор, который способен подавлять размножение и коло- низацию влагалища N. gonorrhoeae [45].

Таким образом, нормальная микрофлора влага- лища является динамичной популяцией различных микроорганизмов с преобладанием в ней молочно- кислых бактерий, формирующей колонизационную резистентность влагалищного биотопа, выполня- ющей защитную, ферментативную, витаминообра- зующую, иммуностимулирующую функции. Ряд представителей нормальной микрофлоры влагалища принадлежат к группе условно-патоген- ных микроорганизмов, в генотипе и фенотипе кото- рых заложена потенция возбудителей инфекцион- ных заболеваний. Условно-патогенные микроорга- низмы — представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, также создают и поддерживают высокую колонизационную рези- стентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов уро- генитального тракта. Ввиду того что микрофлора влагалища помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций, перечисленных выше, ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища [14, 23, 43, 46].

Бактериальный вагиноз Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, этиологическим агентом которых являются патогенные бактерии, вирусы, грибы, передаваемые половым путем, и условно- патогенная микрофлора влагалища представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [47—50]. До определенного времени любой воспалитель- ный процесс во влагалище, при котором не опреде- лялся этиологический агент воспаления, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H. Gardner и C. Dukes описали синдром нарушения микро- флоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинитом, при котором наблюдались снижение количества мо- лочно-кислых бактерий и колонизация слизистой влагалища новыми, неизвестными ранее микроор- ганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм был переиме- нован в Corinebacterium vaginitis, а в 1980 г. ему при- своили имя Gardnerella vaginalis в честь H. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии. Это привело к появлению термина «гарднереллез», подразумевая, что этиологическим агентом тако- го состояния является G. vaginalis. Однако позднее было установлено, что G. vaginalis выявляется не только у пациенток с неспецифическими вагинита- ми, но и у приблизительно 40% здоровых женщин репродуктивного возраста и что G. vaginalis не един- ственный возбудитель гарднереллеза [40, 51—53]. В 1984 г. на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) после сопостав-

ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 11

ления и анализа всех клинических, микроскопиче- ских и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было сформулировано современное название гарднереллеза — БВ. Это, в свою очередь, и определило дальнейшее интенсив- ное изучение различных аспектов эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, а также подходов к диагностике, лечению и профилактике БВ. Номенклатура БВ: 1892 г. — неспецифический вагинит 1955 г. — вагинит, вызванный Haemophilus vaginalis 1963 г. — вагинит, вызванный Corynebacterium  va- gi nitis 1980 г. — вагинит, вызванный Gardnerella vaginalis 1984 г. — БВ БВ — комплекс клинико-лабораторных призна- ков, характеризующих состояние нижних отделов половой системы женщин репродуктивного воз- раста, при котором наблюдается количественный и качественный дисбаланс микрофлоры в составе микробиоценоза влагалища с чрезмерным преоб- ладанием облигатных анаэробных, факультативно- ан аэробных и микроаэрофильных условно-пато- генных бактерий, уменьшением или полным отсут- ствием лактобактерий, сопровождающийся в ряде случаев появлением выделений из влагалища с не- приятным запахом на фоне отсутствия воспалитель- ной реакции во влагалище, как клинической, так и морфологической [51, 54]. Поскольку при БВ во влагалищном отделяемом выявляют в большом количестве смешанную поли- морфную микрофлору (гарднереллы, пептококки, пептострептококки, бактероиды, мобилюнкусы, микоплазмы и т.д.) и небольшое количество ваги- нального эпителия, что, как правило, связано с рез- ким снижением или зачастую полным отсутствием лактобактерий, доминирующих в норме в вагиналь- ной экосистеме, можно предположить, что в данном случае ни один из известных видов бактерий не от- ветственен за возникновение БВ. В связи с этим в научной литературе все еще дискутируется вопрос: «Бактериальный вагиноз — это состояние или все- таки заболевание?» [40, 55].

Эпидемиология бактериального вагиноза Эпидемиология БВ в настоящее время во мно- гом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых жен- щин позволяет рассматривать эти микроорганиз- мы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факты: высокая ча- стота обнаружения G. vaginalis у женщин, использу- ющих внутриматочные спирали и пероральные кон- трацептивы, а также высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клинических симптомов БВ у беременных женщин, в послеродовом, послеаборт-

ном и менопазуальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможно- стей макроорганизма [9, 56]. С другой стороны, в пользу полового пути передачи БВ свидетельству- ют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров, высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые пар- тнеры которых не лечились одновременно, досто- верные случаи выявления БВ у женщин после поло- вых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis [57, 58]. Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микроорганизмов недостаточно для того, чтобы вызвать БВ. Скорее всего, для его развития необходимо наличие в том числе и предрасполага- ющих факторов, таких как: использование антибак- териальных препаратов, длительное использование внутриматочных или пероральных контрацепти- вов, перенесенные ранее воспалительные заболе- вания урогенитального тракта, нарушение гормо- нального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, воздействие малых доз иони- зирующего излучения, стрессовые воздействия на организм и т.д. В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследованных женщин. Она составляет 17—19% в клиниках планирования семьи, 24—37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15—37% — у беременных женщин и 61—87% среди пациенток с патологическими белями. У женщин, прожива- ющих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев [54, 59—61].

Этиология бактериального вагиноза Этиология БВ тесно связана с микроорганизма- ми — представителями микробиоценоза влагалищ- ного биотопа. В настоящее время достаточно хорошо изучен характер микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в его развитии (табл. 3). Так, при БВ происходит резкое снижение коли- чества или полное отсутствие лактобактерий, проду- цирующих Н2О2, увеличение количества G. vaginalis и анаэробных бактерий (Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также увеличение количества капнофилов, та- ких как M. hominis, U. urealyticum. Кроме того, при БВ увеличивается количество не продуцирующих Н2О2 анаэробных лактобактерий, что в свою очередь при- водит к возникновению определенных симптомов

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 201312

БВ. Снижение концентрации факультативных лак- тобактерий способствует уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влага- лищного содержимого и росту анаэробов. Обнаружение при БВ небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении бак- териальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов из-за продук- ции разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях конкуренции не- возможно. Появление в клинической лабораторной прак- тике молекулярно-биологических методов диагно- стики, позволяющих выявлять в том числе плохо культивируемые и некультивируемые микроорга- низмы позволило до некоторой степени расширить наше представление об этиологии БВ. Так, с помощью молекулярно-биологических методов диагностики был идентифицирован новый облигатно-анаэробный микроорганизм — Atopobium vaginae. В процессе изучения этого микроорганизма было выдвинуто предположение, что именно с ним связаны случаи неэффективности терапии при БВ метронидазолом и высокая вероятность рецидивов после проводимой антибактериальной терапии.

Патогенез бактериального  вагиноза Патогенез БВ до сих пор до конца неизвестен. В настоящее время констатируется полиэтиологич- ность БВ на фоне резкого снижения или полного от- сутствия лактобактерий. Существуют две основные модели развития БВ. Согласно одной из них — мо- дели «истощения лактобацил», первичным событием или пусковым механизмом является снижение по неизвестным пока причинам, перекисьпродуциру- ющих лактобацилл, что создает условия для значи-

тельного размножения присутствующих в биотопе условно-патогенных факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов. Другая модель «пер- вичного патогена» предполагает инфицирование и массивное размножение одним или несколькими ви- дами условно-патогенных факультативно-анаэроб- ных и анаэробных микроорганизмов, а также вытес- нение ими пероксидпродуцирующих лактобацилл и развитие клинического синдрома. Вполне возможно, что процессы, описываемые двумя этими моделями, происходят взаимно направленно [62]. В сложной цепи патогенеза воспалительных за- болеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у па- циенток с воспалительными заболеваниями жен- ских половых органов является одной из причин воспалительного процесса рецидивирующего те- чения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов [52, 63, 64]. Основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происхо- дящим в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов [40, 53, 59, 65]. К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ, относятся: — использование антибактериальных препара- тов; — длительное использование пероральных или маточных контрацептивов; — перенесенные ранее воспалительные заболе- вания урогенитального тракта; — нарушение гормонального статуса, сопро- вождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аме- нореи; — изменение состояния местного иммунитета;

Таблица 3. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища у женщин с БВ

Микроорганизмы Частота выделения, % Количество, КОЕ/мл

Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp. G. vaginalis M. gominis U. urealyticum

0—11 90—100 50—80 10—30

До 104 107—108 104 и более 104 и более

Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: Lactobacillus spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp.

0—35 8—35 и до 50 29—95

До 104 104 и более 104 и более

Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: Bacteroides spp. Prevotella spp. Fusobacterium spp.

53—97 До 80

105 и более 105 и более 104 и более

Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus fecalis Enterococcus

45—65 5—25

Более 105

ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 13

— воздействие малых доз ионизирующего из- учения; — стрессовые воздействия на организм. Главными причинами развития патологическо- го процесса во влагалище следует считать эндокрин- ные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение содержания иммуноглобу- лина IgА, циркулирующих иммунных комплексов, С3-компонента комплемента, повышение иммуно- глобулина IgG), бессистемную антибактериальную терапию, перенесенные или сопутствующие воспа- лительные заболевания женских половых органов, постоянное воздействие малых доз ионизирующе- го излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (пероральных, внутриматочных, спермицидов), хирургические и диагностические вмешательства [52, 60]. Кроме того, выявлено, что у 83% пациенток, страдающих БВ, имеются пище- вые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении некото- рых адаптивных механизмов и напряженности в иммунной системе. Поскольку у 50—55% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишеч- ника (нарушение микроэкологии кишечника), можно говорить о едином дисбиотическом процес- се в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системах [40, 51].

Клинические проявления бактериального вагиноза Клиническая картина БВ характеризуется от- сутствием воспалительной реакции, присущей ин- фекционно-аллергическим заболеваниям анало- гичной локализации, этиологическими агентами которых могут быть как условно-патогенные, так и патогенные микроорганизмы, при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой. В ряде случаев у пациенток с БВ не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов. При наличии симптоматики пациентки предъ- являют жалобы на выделения с неприятным запа- хом — чаще умеренные, иногда обильные. Как пра- вило, такие жалобы пациентки предъявляют в 50% случаев. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, имеют специфический «рыбный» за- пах, который может быть постоянным либо перио- дически отсутствовать, появляясь во время менстру- ации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобре- тают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую мас- су, обладают свойствами пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.