Микробиоценоз

В отношении таких клинических признаков, как зуд, диспареуния и дизурия, нет единого мне- ния. Одни авторы считают, что эти симптомы не ха- рактерны для БВ, а другие выявили их у 15,9—22,9% пациенток. Нередко женщины с БВ предъявляют жалобы на продолжительные и более обильные менструации, боли внизу живота, выделения из по- ловых путей желтого цвета и др. [52, 60, 66]. Особенностью БВ является отсутствие призна- ков видимого воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений и сочетанием с патологическими процессами шейки матки.

Бактериальный вагиноз и беременность Состояние микрофлоры влагалища беременной оказывает влияние на течение беременности, родов и впоследствии на состояние здоровья новорожден- ного, поскольку от состояния микрофлоры влагали- ща роженицы зависит формирование микробиоце- ноза кожи и слизистых оболочек новорожденного, а также течение периода новорожденности. Во время беременности под влиянием гормо- нов желтого тела происходит значительное утол- щение промежуточного слоя эпителия влагалища, продуцирующего гликоген, и тем самым создаются благоприятные условия для жизнедеятельности мо- лочнокислых бактерий. Их количество значитель- но повышается, что в свою очередь способствует уменьшению количества условно-патогенных бак- терий — бактероидов и других неспорообразующих облигатно анаэробных, а также аэробных грампо- ложительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Исключение составляют дрожжеподобные грибы, уреаплазмы и микоплаз- мы, которые при низких значениях рН находят благоприятные условия для существования. Эти изменения достигают пика в III триместре бере- менности, что в последующем снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микро- организмами при его прохождении через родовые пути. Во время родов происходит первичная конта- минация организма новорожденного, в норме сте- рильного до рождения, вагинальной микрофлорой. В состав групп высокого риска развития БВ вхо- дят беременные женщины имеющие: — сопутствующие воспалительные заболевания половых органов; — нарушение микробиоценоза толстой кишки (дисбактериоз); — в анамнезе длительное использование до бе- ременности внутриматочных контрацептивов; — в анамнезе во время беременности длитель- ный прием антибактериальных препаратов; — в анамнезе самопроизвольное прерывание бе- ременности (выкидыш);

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 201314

— в анамнезе мертворождение. Частота выявления БВ у беременных, относя- щихся к группам высокого риска, достигает 35—37% [10, 18]. Наличие БВ при беременности может привести к следующим осложнениям: — воспалительные заболевания органов малого таза; — хориоамнионит; — внутриутробное инфицирование плода; — преждевременный разрыв плодных оболочек; — преждевременные роды; — послеродовой эндометрит.

Осложнения бактериального вагиноза В большинстве случаев БВ у женщин может до- статочно длительно существовать в компенсирован- ном состоянии и только в 10% случаев его наличие приводит к развитию осложнений. Возможные осложнения БВ, как правило, под- разделяют на две большие группы: 1) осложнения БВ при беременности и родах; 2) осложнения БВ у женщин репродуктивного возраста. Осложнения БВ при беременности и родах: — послеродовая инфекция после самопроиз- вольного или искусственного прерывания беремен- ности; — инфицирование плодных оболочек и амни- отической жидкости, разрыв плодных оболочек и преждевременное излитие околоплодных вод, пре- ждевременное прерывание беременности или пре- ждевременные роды; — внутриутробное инфицирование плода; — гипотрофия новорожденных; — послеродовой эндометрит. Осложнения БВ у женщин репродуктивного возраста: — воспалительные заболевания органов малого таза; — трубное бесплодие; — инфекционные осложнения после гинеколо- гических операций; — инфекционные заболевания мочевого тракта; —  цервикальная интраэпителиальная неопла- зия; — эндоцервицит.

Диагностика бактериального вагиноза В настоящее время диагностика БВ основывает- ся на данных клинического обследования и резуль- татах лабораторных методов диагностики [40, 51, 53, 59]. Предварительный диагноз БВ может быть по- ставлен непосредственно во время гинекологиче- ского осмотра. Основными клиническими прояв- лениями БВ являются гомогенные выделения из

влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделе- ния приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспа- ления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. В среднем количество белей со- ставляет 20 мл в сутки. Во время проведения гинекологического осмо- тра необходимо помнить о возможном бессимптом- ном течении БВ. В этом случае у пациенток полно- стью отсутствуют клинические проявления БВ и ди- агноз может быть поставлен только по результатам лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз проводится с кан- дидозом и трихомониазом. При кандидозе, как правило, отмечают сильную гиперемию вульвы и влагалища, а при трихомониазе — поверхностную очаговую гиперемию вульвы и ярко-красные пятна на слизистых оболочках шейки матки и стенках вла- галища. Во время гинекологического осмотра проводят дополнительные диагностические тесты — крите- рии Амсела (Amsel). Наличие трех из четырех пере- численных признаков позволяет поставить диагноз БВ непосредственно во время гинекологического осмотра. Критерии Амсела: — специфический характер влагалищных выде- лений; — наличие в мазке из влагалища «ключевых кле- ток» (микроскопическое исследование нативного мазка из влагалища); — рН влагалищных выделений более 4,5 (рН- метрия); — положительный аминотест (тест с 10% рас- твором КОН). pH-метрия и аминотест с 10%-м раствором КОН относятся к так называемым скрининговым мето- дам диагностики.

Определение рН вагинального отделяемого

В норме водородный показатель вагинального отделяемого, характеризующий его кислотность, составляет 3,8—4,5. В процессе метаболизма лактобактерий при рас- щеплении гликогена эпителия влагалища образу- ется молочная кислота. При нарушении механизма метаболизма лактобактерий происходит их гибель и сдвиг pH влагалищных выделений в сторону щелоч- ной реакции (более 4,5), которая приводит к росту анаэробных бактерий. Определение рН вагинального содержимого проводится с помощью различных модификаций

ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 15

рН-метров или с использованием универсальной индикаторной бумаги (лакмусовая бумажка), кото- рые вводятся во влагалище или помещаются непо- средственно в каплю влагалищных выделений, на- несенных на предметное стекло. Во избежание ошибок в клиническом диагнозе обследование на БВ не проводят во время менстру- ации, в течение 2—3 дней после полового сношения (сперма может изменять рН вагинального отделяе- мого), а также на фоне использования антибактери- альных и гормональных препаратов. Чувствитель- ность и специфичность этого метода составляют 89 и 85% соответственно [67—69].

Аминотест

Вагинальное содержимое в 50% случаев имеет запах «тухлой рыбы», который является результатом выработки диаминов в процессе реакции декарбок- силирования аминокислот облигатными анаэроб- ными бактериями. Соли этих соединений превра- щаются в летучие амины при щелочном значении рН. Запах «тухлой рыбы», вызываемый алкилирова- нием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, триметиламин, путресцин, тирамин, изобутиламин, являющихся продуктами жизнедеятельности неспо- рообразующих анаэробных бактерий. Вместе с тем, G. vaginalis, выделяемые при БВ, не продуцируют эти соединения. Поэтому в случае полного домини- рования G. vaginalis в составе вагинального микро- биоценоза аминотест будет отрицательным. При проведении аминотеста в каплю вагиналь- ного содержимого, нанесенного на хорошо обезжи- ренное предметное стекло, вносится равное количе- ство 10% раствора КОН. При положительном ами- нотесте определяется запах «тухлой рыбы». Тест на наличие специфического запаха субъек- тивен, поскольку его результаты подвержены иска- жению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. Тем не менее чувствительность и специфичность этого диагностического теста со- ставляют 79 и 97% соответственно [67].

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование с целью вы- явления «ключевых клеток» проводится непосред- ственно во время гинекологического осмотра. Ма- зок из влагалища наносится на хорошо обезжирен- ное предметное стекло, равномерно распределяется тонким слоем на его поверхности, накрывается по- кровным стеклом и просматривается с использо- ванием световой микроскопии при увеличении в 400 раз. Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфич- ность — 70%.

Кроме диагностики БВ микроскопический ме- тод имеет важное диагностическое значение в вы- явлении относительно редких в репродуктивном возрасте женщины состояний вагинальной микро- экологии: цитолитического вагиноза, промежуточ- ной формы микробиоценоза, вагинальной эпители- альной атрофии (последняя характерна для менопа- узы). Формирование «ключевых клеток» происходит в случае увеличения колонизации G. vaginalis и по- следующей их адгезии на клетки вагинального эпи- телия. «Ключевые клетки» представляют собой от- торгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизирован- ные G. vaginalis. G. vaginalis покрывают всю поверх- ность эпителиальных клеток в виде облака или ву- али, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все межклеточное пространство. Однако следует помнить, что выявление «клю- чевых клеток» при микроскопическом исследова- нии влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположительного ре- зультата, так как часто «ложноключевые клетки» (эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ. Более достоверную информацию можно полу- чить при микроскопическом исследовании ваги- нальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда «ключевые клетки» легко дифференцировать с «ложноключевыми клетками». Кроме того, отно- шение микроорганизмов к окрашиванию по Граму имеет большое диагностическое значение. Окраска по Граму относится к сложному спо- собу окраски. При сложных способах окраски на мазок воздействуют двумя красителями, из которых один является основным, а другой — дополнитель- ным. Кроме красящих веществ при сложных спо- собах окраски используют различные обесцвечива- ющие вещества: спирт, кислоты и т.д. Особенностью окраски по Граму является не- одинаковое отношение микроорганизмов к краси- телям трифенилметановой группы: генциановому, метиленовому или кристаллическому фиолетовому. Микроорганизмы, входящие в группу грамположи- тельных, например стафилококки, стрептококки, дают прочное соединение с указанными красите- лями и йодом. Окрашенные микроорганизмы не обесцвечиваются при воздействии на них спиртом, вследствие чего при дополнительной окраске фук- сином грамположительные микроорганизмы не из- меняют первоначально принятый фиолетовый цвет. Грамотрицательные микроорганизмы (бактерои- ды, фузобактерии и др.) образуют с генциановым кристаллическим или метиленовым фиолетовым и йодом легко разрушающиеся под действием спирта соединения, в результате чего они обесцвечиваются

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 201316

и затем окрашиваются фуксином, приобретая крас- ный цвет. Мазки исследуют с помощью световой микро- скопии при увеличении в 1000 раз с использованием масляной иммерсии. Качественная оценка микро- флоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфоти- пы лактобактерий, фузобактерий, бактероидов, мо- билункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть об- наружены трихомонады и другие паразиты. Оценку микроскопической картины проводят по критериям Шпигеля (Spigel) в модификации Ньюжента (Nagent) (табл. 4). При просмотре не менее 10 полей зрения под- считывают среднее количество бактерий, принадле- жащих к разным морфотипам. Каждому количеству бактерий определенного морфотипа присваивается определенный балл. Далее баллы суммируют и ана- лизируют с использованием специальной стандарт- ной шкалы: — сумма баллов 0—3 соответствует нормоцено- зу; — сумма баллов 4—6 соответствует промежуточ- ной форме; — сумма баллов более 7 соответствует БВ. Микроскопическое исследование мазков из влагалища позволяет оценить: — состояние вагинального эпителия (преобла- дают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя); — исключить или подтвердить наличие «ключе- вых клеток» (поверхностные эпителиальные клетки, густо покрытые адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими гра- ницы клетки) или «ложноключевых клеток» (повы- шенная адгезия на эпителиальных клетках грампо- ложительных палочек, чаще всего лактобактерий); — лейкоцитарную реакцию (наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завер- шенность);

— состав микрофлоры (количественная и каче- ственная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам). В нашей стране с учетом современных дости- жений клинической бактериологии и знаний ин- фекционной патологии женских половых органов для оценки микроскопической картины вагиналь- ного мазка в 1994 г. Е.Ф. Кира была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика четырех типов микробиоценоза влагалища и соот- ветствующие каждому типу нозологические формы. Нормоценоз — типичное состояние нормального биотопа влагалища (рис. 1). Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя (соотношение может ме- няться в зависимости от фазы менструального цик- ла, у беременных много промежуточных клеток); «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречают «ложноключевые» клетки; лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лей- коциты в поле зрения; общее количество микроор- ганизмов умеренное или большое; доминирующий морфотип — лактобактерии, другие морфотипы

Таблица 4. Критерии оценки вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама

Морфотипы

Lactobacillus

грамположительные палочки

среднее количество

Gardnerella

(грамвариабельные палочки) и Bacteroides

грамотрицательные палочки

среднее количество

изогнутые грамвариабельные палочки

среднее количество

Балл 0 для >30

Балл 1 для 15—30

Балл 2 для 14

Балл 3 для 1

Балл 4 для 0

Балл 0 для 0

Балл 1 для <1

Балл 2 для 1—4

Балл 3 для 5—30

Балл 4 для >30

Балл 0 для 0

Балл 1 для <5

Балл 2 для 5+

Рис. 1. Нормоценоз (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

ИННОВАЦИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА, 1, 2013 17

либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения. Промежуточный тип Часто наблюдается у здоровых женщин репро- дуктивного возраста, редко сопровождается субъек- тивными жалобами и клиническими проявлениями.

Вагинальный эпителий представлен поверх- ностными клетками; «ключевые клетки» единич- ные; количество лейкоцитов не более 10 в поле зре- ния; общее количество микроорганизмов умерен- ное или большое; доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренно сниженным титром лактобактерий. Дисбиоз влагалища — бактериальный вагиноз (рис. 2). Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежу- точные клетки, часто — «ключевые» клетки (рис 3.); лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует; общее количество микроорганизмов массивное, реже — большое; преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсут- ствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения. Эпителиальные клетки в подавляющем боль- шинстве подвергнуты цитолизу; в мазке преоблада- ют элементы деструкции клеток — детрит, обнажен- ные ядра поверхностных и промежуточных клеток; лейкоциты отсутствуют или их количество не пре- вышает 10 в поле зрения; микрофлора в большом количестве, представлена морфотипами типичных лактобактерий (рис. 4). Вагинит (рис. 5) Вагинальный эпителий преимущественно по- верхностных слоев, но может быть много проме- жуточных и даже парабазальных клеток (пропор- ционально степени тяжести клинического течения заболевания); лейкоцитарная реакция от умеренной (10—15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выра- женной (30—50 и более лейкоцитов в поле зрения); общее количество микроорганизмов умеренное или большое; доминируют морфотипы лактобактерий, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псев- домицелия с бластоспорами (рис. 6). Вагинальный эпителий преимущественно по- верхностных слоев, присутствуют «ключевые» эпи- телиальные клетки; умеренная или выраженная лейкоцитарная реакция; общее количество микро- организмов массивное или большое; доминиру- ют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба; лактоморфотипы отсутству- ют или видны единичные в поле зрения. Неспецифический вагинит (рис.7) Вагинальный эпителий представлен поверх- ностными и промежуточными клетками, при вы- раженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки; наблюдается в разной степе- ни лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения); общее количество микроорганизмов умеренное; лактобактерии отсутствуют или их ко- личество резко снижено (до единичных в поле зре- ния); преобладают морфотипы условно-патогенных