Муковисцидоз. Этиология патогенез

Ульяновский Государственный  Университет "

Медицинский институт им. Т.З. Биктимирова 
Факультет последипломного образования  
Кафедра патологической физиологии

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат на тему:

Муковисцидоз

 
 
 
 
 
 
Составила 
Клинический интерн кафедры госпитальной терапии 
Друзина Е .Ф. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Ульяновск,2013 г 
 
 
                                                       Содержание

 

Этиология и  патогенез заболевания

Бронхолегочная система

Поджелудочная железа

Желудочно-кишечный тракт

Кожные покровы

Репродуктивная  система

Клинические признаки и симптомы болезни

Клинические проявления муковисцидоза на первом году жизни

Осложнения  муковисцидоза

Диагноз и  рекомендуемые клинические исследования

Пренатальная диагностика муковисцидоза

Копрологическое исследование

Общие принципы лечения

Методики  дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура

Диетотерапия

Терапия муколитическими лекарственными препаратами

Антибактериальная терапия

Противовоспалительная терапия

Лечение при  обструкции дистальных отделов тонкой кишки

Лечение при  поражении печени

Использованная  литература

 
 
              Муковисцидоз (CysticFibrosis) - наиболее частое аутосомно-рецессивное потенциально летальное наследственное заболевание у лиц белой расы. 
        Заболевание муковисцидоз обусловлено мутациями в гене CFTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости). Белок CFTR, функционируя как ЦАМФ-зависимый хлорный канал, регулирует работу других хлорных и натриевых каналов, участвует в проведении воды и АТФ и выполняет ряд других важных функций. В результате генетического дефекта секрет большинства желез внешней секреции сгущается, затрудняется его эвакуация, в органах возникают вторичные изменения. 
           В настоящий момент описано около 2000 мутаций и более 200 полиморфизмов в гене CFTR, частоты которых широко варьируют в разных этнических группах. Установлена четкая зависимость между недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы и мутациями в гене CFTR. Однако связь между другими проявлениямимуковисцидоза и CFTR генотипом неоднозначна. В частности, течение бронхолегочного процесса, определяющее качество и продолжительность жизни больных муковисцидозом в 90% случаев, напрямую не зависит от CFTR генотипа. 
      Заболевание муковисцидоз характеризуется тем, что в той или иной степени в патологический процесс вовлекается весь организм, но в большей степени - органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчные пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы и половые органы у мужчин. Благодаря ранней диагностике и новейшим терапевтическим режимам, муковисцидоз давно перестал быть чисто педиатрической проблемой. 
        Средняя продолжительность жизни больных больных муковисцидозом в развитых странах с 1969 года по 2009 год выросла с 14 до 38-40 лет. В РФ с 1997 по 2001 год она выросла с 16 до 24 лет. Ожидаемая медиана продолжительности жизни пациентов с муковисцидозом в Москве в 2007 году равнялась 27,3 годам, в Санкт-Петербурге - 23,6 годам с тенденцией к увеличению числа взрослых больных муковисцидозом. По последним данным 2011 года - медиана выживаемости пациентов из Москвы и Московской области составила 35,7 лет (32,6% пациентов старше 18 лет). Вполне реалистичными выглядят расчетные значения средней ожидаемой продолжительности жизни больныхмуковисцидозом в Великобритании, превышающие уже 50 лет, для рожденных после 2000 года. 
            Муковисцидоз встречается в разных популяциях мира в весьма широких пределах (например, в Европе от 1: 600 в Бретани (Франция), 1: 1800 новорожденных в Ирландии до 26000 в Финляндии). Оценки частоты муковисцидоза в разных популяциях Российской Федерации также весьма различны (от 1: 2800 до 1: 12000 новорожденных), но в среднем по стране составляют 1: 10000 новорожденных. 
             В последние годы в мире были достигнуты значительные успехи в разработке и внедрении эффективных биотехнологических (в т. ч. генноинженерных) и фармакологических средств, направленных на коррекцию этиопатогенетических дефектов при муковисцидозе. Муковисцидоз можно отнести к разряду первых заболеваний, при которых стал реализовываться метод генотерапии. Однако, в связи с дозозависимой воспалительной и иммунологической реакцией больного муковисцидозом на вводимые векторы (адено-, аденоассоциированные, ретровирусы и др.) генотерапия требует дальнейшего совершенствования. В связи с вышеуказанными трудностями генотерапии муковисцидоза акцент в его современном лечении смещен в сторону разработки новых лекарственных препаратов, коррегирующих дефектный белок, кодируемый геном CFTR, противовоспалительных, антимикробных, муколитических, ферментных, гепатотропных и др. 
             Муковисцидоз в настоящее время стал национальной приоритетной программой в Российской Федерации, проведены первые операции по пересадке легких больным муковисцидозом. С 2007 года во всех субъектах РФ в рамках Национальной программы "Здоровье" внедрен массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз. Большую роль в улучшении помощи больным муковисцидозом внесли как организация в нашей стране специализированных Российского и региональных центров по диагностике (в том числе пренатальной), лечению и реабилитации больныхмуковисцидозом, так и действующие Распоряжения Правительства и Приказы Минздравсоцразвития по ряду льгот для инвалидов детства, больных муковисцидозом. 
               Тем не менее, существующие меры по оказанию медицинской помощи больным муковисцидозом в нашей стране остаются на недостаточном уровне в большинстве регионов, а квалифицированная помощь больным старше 18 лет оказывается фактически в двух-трех центрах. Назрела необходимость создать многоуровневую структуру, состоящую из Федеральных, окружных, межрегиональных (региональных) центров диагностики и лечения муковисцидоза. Они должны базироваться в многопрофильных, хорошо оснащенных больницах с закрепленными боксами и иметь специализированный штат, а также все жизненно важные лекарственные средства и оборудование. Лекарственное обеспечение больных муковисцидозом продолжает осуществляться в недостаточном объеме и не систематически. Существующие стандарты Минздравсоцразвития по лечению больных муковисцидозом в России не отражают изменений в терапевтических подходах, произошедших в последнее время в развитых странах. Необходима государственная поддержка ведения национального регистра больных муковисцидозом для эффективного планирования и контроля лекарственного обеспечения и медицинского оборудования.

                                                         Классификация муковисцидоза

I.Формы муковисцидоза

Смешанная (легочно-кишечная) с поражением желудочно-кишечного  тракта и бронхолегочной системы (75-80%).

Легочная (15-20%).

Кишечная (5%)..Фаза и активность процесса Фаза ремиссии: активность:малая;   средняя.     Фаза обострения. 
                                                  
 
                                                    Этиология и патогенез заболевания

Муковисцидоз обусловлен мутацией гена CFTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), который расположен в середине длинного плеча 7-й хромосомы. На сегодняшний день выявлено более 1000 мутаций, ответственных за развитие симптомов муковисцидоза. Прогресс в изучении генетики муковисцидоза важен не только в перспективе генной терапии, но и возможности первичной его профилактики (предупреждение рождения ребенка, больного муковисцидозом). 
             В результате мутации гена секрет, вырабатываемый экзокринными железами, становится вязким, что обусловливает большинство процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания.

                                                             Бронхолегочная система

              Железы слизистой, выстилающей  дыхательных путей, вырабатывают  большое количество вязкого секрета,  который скапливается в просвете  бронхов и приводит к полной обтурации мелких бронхиол. В этих условиях у детей с муковисцидозом уже в течение первого года жизни или позднее, часто на фоне вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижних дыхательных путях проникает большое количество различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, чаще всего это: 
Staphylococcus aureus; 
Haemophilius influenzae; 
Pseudomonas aeruginosa. 
              В результате инфицирования неподвижной и вязкой слизи развивается гнойное воспаление. В условиях нарушения мукоцилиарного клиренса обструкция нарастает, что ведет к интенсификации инфекционного процесса и формированию порочного круга "обструкция - инфекция-воспаление". 
               Как правило, в первую очередь нижних дыхательных путей инфицируются S. aureus (наиболее часто выявляется в мокроте у пациентов с муковисцидозом первых лет жизни), затем часто присоединяется P. aeruginosa. Выявление P. aeruginosa, S. aureus и др. > 6 мес свидетельствует о хронической колонизации нижних дыхательных путей этими микроорганизмами. Прогрессирование хронического инфекционного процесса, вызванного P. Aeruginosa, обычно сопровождается нарастанием симптоматики, обусловленной поражением нижних дыхательных путей и прогрессивным ухудшением функции легких. При этом P. aeruginosa может трансформироваться в мукоидные (слизистые) формы, которые становятся нечувствительными к действию факторов иммунной защиты и противомикробных лекарственных средств. При хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa полная эрадикация возбудителя практически невозможна. 
        Бактериальная инфекция, обусловленная H. influenzae, часто развивается на фоне ОРВИ и может приводить у пациентов с муковисцидозом к выраженным дыхательным расстройствам. 
         В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia. Течение инфекции, вызванной этим микроорганизмом при муковисцидозе, различно. Примерно у 1/3 больных отмечаются частые обострения бронхо-легочного процесса, развивается так называемый "cepaccia-синдром", характеризующийся молниеносной пневмонией и септицемией (прогноз при этом обычно плохой). У других больных она существенно не влияет на течение заболевания. Наличие в мокроте B. cepacia повышает риск развития суперинфекции, вызванной P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae. 
           Иногда в качестве случайной находки высевается другая патогенная микрофлора - Klebsiella pneumonie, Escherichia coli, Serrata marcescens, Stenotrophomonas maltophilia и Proteus spp., однако роль этих микроорганизмов в патогенезе муковисцидоза окончательно не установлена.fumigatus высевается из мокроты пациентов с муковисцидозом довольно часто. Наиболее клинически значимой формой грибковой инфекции при муковисцидозе является аллергический бронхолегочный аспергиллез, частота его развития у пациентов с муковисцидозом варьирует от 0,6 до 11%. При несвоевременной диагностике и в отсутствие адекватного лечения формируются проксимальные бронхоэктазы, отмечается быстрое прогрессирование бронхо-легочного процесса с нарастанием вентиляционных расстройств. 
           Современная концепция поражения легких при муковисцидозе указывает, что определенную роль в повреждении легочной ткани играют иммунные процессы. Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa. В процессе своего размножения микроколонии этого микроорганизма продуцируют вирулентные факторы, которые повреждают эпителий нижних дыхательных путей, стимулируют выработку медиаторов воспаления, повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию.

                                                                Поджелудочная железа

           Сгущение  секрета поджелудочной железы  часто приводит к обструкции  ее протоков еще до рождения  ребенка. В результате панкреатические  ферменты, которые продолжают вырабатываться  в ацинусах в обычном количестве, не достигают двенадцатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу ткани поджелудочной железы. Часто уже на первом месяце жизни тело поджелудочной железы представляет собой скопление кист и фиброзной ткани (отсюда другое название заболевания - кистофиброз). В результате разрушения поджелудочной железы нарушаются процессы переваривания и всасывания (прежде всего жиров и белков), развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е и К). При отсутствии соответствующего лечения это приводит к задержке физического развития ребенка. При некоторых мутациях гена муковисцидоза повреждение поджелудочной железы прогрессирует медленно, а ее функция остается сравнительно сохранной в течение многих лет.

                                                       Желудочно-кишечный тракт

 

                     Нарушения транспорта натрия, хлора  и воды в тонкой кишке у  новорожденных может приводить  к закупорке дистальных ее  отделов густым и вязким меконием - мекониальному илеусу. При этом в ряде случаев развивается атрезия тонкой кишки. Стенка чрезмерно расширенной кишки может разрываться еще до рождения ребенка, в результате развивается мекониальный перитонит. 
                    У детей и взрослых также может возникать острая, подострая или хроническая обструкция дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишки клейким секретом слизистой и каловыми массами, приводящая к развитию кишечной непроходимости. 
                   Другой причиной тонкокишечной непроходимости у детей с муковисцидозом может являться инвагинация тонкой кишки. 
                     Задержка эвакуации содержимого из желудка, повышенная продукция соляной кислоты, нарушение перистальтики желудка часто приводят к развитию у пациентов с муковисцидозом гастроэозофагеального рефлюкса, развитию которого способствует также применение некоторых лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные виды физиотерапии. Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких.

                                                                     Кожные покровы

              Секрет потовых желез у пациентов  с муковисцидозом характеризуется повышенными концентрациями натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. В условиях жаркого климата чрезмерная потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, метаболическому алкалозу и предрасположенности к тепловому удару.

                                                               Репродуктивная система

              Азооспермия у мужчин с муковисцидозом связана с врожденным отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика. Указанные аномалии встречаются и у части лиц мужского пола из числа носителей гена муковисцидоза. 
           Снижение фертильности у женщин обусловлено повышением вязкости отделяемого цервикального канала матки, что затрудняет миграцию сперматозоидов. 
                              Клинические признаки и симптомы болезни

Клинические проявления муковисцидоза зависят от поражения различных органов и систем и включают:признаки поражения бронхолегочной системы; 
-признаки поражения поджелудочной железы; 
-признаки поражения желудочно-кишечного тракта; 
-признаки поражения гепатобиллиарной системы; 
-нарушение потоотделения; 
-нарушение репродуктивной функции. 
            Любой из указанных симптомов может наблюдаться у детей младшего или старшего возраста (известны нетипичные случаи появления симптома "барабанных палочек" и заболевания печени в первые годы жизни). 
           У большинства пациентов первые симптомы муковисцидоза выявляются уже на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего, вплоть до зрелого возраста, развития заболевания. Симптоматика муковисцидоза в значительной степени зависит от типа мутации (или мутаций). Наиболее распространенной является мутация, при которой клинические признаки муковисцидоза появляются в раннем возрасте, развивается недостаточность поджелудочной железы (90% случаев). 
      Клинические проявления муковисцидоза в неонатальном периоде:  мекониальный илеус (у 20% новорожденных с муковисцидозом), в ряде случаев перитонит, связанный с перфорацией кишечной стенки. До 70-80% детей с мекониальным илеусом больны муковисцидозом;длительная желтуха, которая выявляется у 50% пациентов с мекониальным илеусом.

Клинические проявления муковисцидоза на первом году жизни

Для большинства детей грудного возраста, страдающих муковисцидозом, характерно сочетание следующих симптомов :кашель; 
-нарушение стула; 
-отставание в физическом развитии. 
         При этом один из них может выступать в качестве ведущего. 
          Кашель, сначала сухой и редкий, в дальнейшем прогрессирует до хронического, резкого, частого и мало продуктивного; приступы кашля могут провоцировать рвоту. В некоторых случаях он напоминает кашель больных коклюшем. Появление кашля может быть связано с инфекцией верхних дыхательных путей. 
            Для пациентов с муковисцидозом характерен частый, обильный, зловонный, маслянистый стул, содержащий непереваренные остатки пищи. Каловые массы с трудом смываются с горшка, пеленок, могут быть видимые примеси жира. 
            В некоторых случаях единственным симптомом заболевания может быть отставание в физическом развитии. 
            У 5% пациентов первым клиническим проявлением муковисцидоза может быть выпадение прямой кишки, к которому предрасполагают приступы кашля у детей с измененным стулом, недостаточностью питания, ослабленным мышечным тонусом, вздутием кишечника и эпизодическими запорами. 
            При тщательном обследовании обнаруживается учащенное дыхание, увеличение переднезаднего размера грудной клетки и слабо выраженное, но стойкое втяжение нижних межреберных мышц. Аускультативные патологические признаки могут вообще не выявляться или присутствовать в виде сухих и влажных мелко - и крупнопузырчатых хрипов. На рентгенограмме органов грудной полости выявляют уплотнение стенок бронхов, а также различной степени уплотнение или повышенную воздушность легочной ткани. Могут развиваться ателектазы в сегментах и долях легких, причем поражение правой верхней доли относится к диагностически значимым признакам муковисцидоза. 
         Манифестация муковисцидоза в дошкольном возрасте - достаточно редкое явление. 
           В отсутствие соответствующего лечения выпадение прямой кишки отмечается у 25% пациентов с муковисцидозом, как правило, в возрасте 1-2 лет. У детей старше 5 лет этот симптом встречается значительно реже. 
         Лишь в очень редких случаях диагноз муковисцидоза не устанавливается до достижения пациентами школьного возраста, что может быть связано с "мягкими" мутациями и относительной "сохранностью" функции поджелудочной железы. 
        Случаи манифестации муковисцидоза в подростковом и зрелом возрасте без каких-либо симптомов заболевания в анамнезе встречаются крайне редко и характеризуются менее типичными клиническими проявлениями. 
           Симптомы обострения бронхолегочного процесса у пациентов с муковисцидозом: 
-изменение характера кашля; 
-появление ночного кашля; 
-увеличение количества мокроты и изменение ее характера; 
-нарастание одышки; 
-лихорадка; 
-учащение пульса; 
-ухудшение аппетита; 
-снижение массы тела; 
-снижение толерантности к физической нагрузке; 
-цианоз; 
-ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких; 
-ухудшение показателей функции внешнего дыхания.