Муковисцидоз. Этиология патогенез

                                                Лечение при поражении печени

                       В настоящее время нет эффективных способов лечения, которые могли бы предотвратить прогрессирование поражения печени у пациентов с муковисцидозом.В настоящее время определена необходимость назначения урсодеоксихолевой кислоты при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени. 
               Урсодеоксихолевая кислота внутрь перед сном 15-30 мг/кг/сут (длительность лечения определяется индивидуально)

                 При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени для предотвращения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода целесообразны такие методы лечения, как эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен пищевода, портосистемное шунтирование с последующей трансплантацией печени. 
                            Лечение гастроэзофагеального рефлюкса 
Рекомендуется:

-дробное (5-6 раз в день) питание; 
-не принимать пищу перед сном;

-не лежать после еды в течение 1,5 часов;

-избегать тесной одежды, тугих поясов;

-спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

-по возможности ограничить прием лекарственных средств, обладающих следующими эффектами:

-снижающими моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол);

-повреждающими слизистую пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства); 
-отказаться от проведения постурального дренажа бронхиального дерева (в тяжелых случаях заболевания). 
                  Фармакотерапия гастроэзофагеального рефлюкса проводится по общепринятым принципам: Антациды Сукральфат внутрь по 1-2 табл.4 р/сут 6-8 нед

                             Противорвотные лекарственные средства

Метоклопрамид внутрь по 5 - 10 мг 3 р/сут 1-2 сут (для купирования острой симптоматики) или

Домперидон внутрь 0,25 мг/кг/сут (до 5-10 мг/сут) в 3-4 приема 6-8 нед 
                           Ингибиторы протонной насоса, такие как омепразол, наиболее эффективны для лечения тяжелого эзофагита или пищевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном применении пока нет. 
                         К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда фармакотерапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену у пациентов с муковисцидозом в большинстве случаев оказывается неэффективной (возможно, это связано с хроническим кашлем). 
                                                                                          Полипоз носа 
                 Лечение проводится по общепринятым методикам. 
                                                                                           Пневмоторакс 
                        Спонтанный пневмоторакс значительно утяжеляет проявления дыхательной недостаточности. Показано дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха. При рецидивирующем пневмотораксе возможно введение в плевральную полость склерозирующих веществ (применение этого метода полностью исключает возможность в дальнейшем выполнения трансплантации легкого). 
                                                                                 Кровохарканье 
                   Небольшое (не более 25-30 мл в сутки) кровотечение, которое часто наблюдается у пациентов с бронхоэктазами, не приводит к серьезным осложнениям. Экстренная медицинская помощь требуется при эпизодических обильных (> 250 мл крови) кровотечениях, обусловленных разрывом варикозно-расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов. В специализированных центрах проводится эмболизация и окклюзия поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция с наложением лигатуры и при необходимости иссечением пораженного сегмента или доли легкого. 
                                                                                          Холелитиаз 
              Рекомендуется назначение урсодеоксихолиевой кислоты. 
           Урсодеоксихолевая кислота внутрь перед сном 15-30 мг/кг/сут (длительность лечения определяется индивидуально) 
             При необходимости хирургического вмешательства предпочтительны лапароскопические методики, сопровождающиеся минимальными послеоперационными осложнениями со стороны бронхо-легочной системы. 
                                                                                     Сахарный диабет 
              Пациенты с муковисцидозом, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в наблюдении эндокринолога и назначении инсулина. 
                                                                     Хроническое легочное сердце 
                   Терапия направлена на лечение и предупреждение бронхолегочных обострений, лечение дыхательной недостаточности, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение недостаточности кровообращения. 
                                       Аллергический бронхолегочный аспергиллез 
                   Пациентам с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом для уменьшения контактов с плесневым грибом А. fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д. 
              Лекарственные средства выбора являются глюкокортикоиды.

Преднизолон внутрь 0,5 - 1 мг/кг/сут 2-3 нед 
                            При регрессе клинических симптомов (купировании астматического синдрома, уменьшении жалоб, связанных с поражением органов дыхания, улучшении показателей функции внешнего дыхания, положительной рентгенологической динамике) назначают:

Преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг через сутки 2-3 мес 
                           При сохранении клинических симптомов, высоком уровне общего IgE: 
Преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут 1-2 нед 
                                 После снижения уровня IgE доза преднизолона уменьшается на 5-10 мг в неделю до полной отмены в течение последующих 8-12 недель. 
                          Эффективность применения противогрибковых лекарственных средств изучена недостаточно. 
                    Итраконазол может применяться в сочетании с ГКС при частых рецидивах аллергического бронхолегочного аспергиллеза. 
                 Итраконазол внутрь по 100-200 мг 2 р/сут 4 мес 
                                                       Оценка эффективности лечения 
                      Общая эффективность лечения оценивается по степени достижения целей лечения (см. "Общие принципы лечения. Цели лечения"). 
                             Антибактериальная терапия 
          Показанием к прекращению антибактериальной терапии является стихание обострения инфекционного процесса в нижних дыхательных путей (возвращение основных показателей состояния дыхательной системы, таких как масса тела, показатели функции внешнего дыхания, характер и количество отделяемой мокроты и т.д. к исходному для данного пациента уровню). 
                       Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы 
                    О достаточности дозы ферментов можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме кала). 
                    Лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза 
               Ликвидация клинических симптомов аллергического бронхолегочного аспергиллеза, восстановление показателей функции внешнего дыхания до уровня, предшествовавшего его развитию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня общего IgE более чем на 35% в течение 2 мес со стабилизацией этого показателя в период снижения дозы ГКС свидетельствуют о ремиссии бронхолегочного аспергиллеза. 
           Контроль общего IgE должен проводиться ежемесячно в течение года после начала снижения дозы преднизолона. 
              Контрольная рентгенография легких должна быть выполнена через 1-2 мес после начала лечения (подтверждение разрешения рентгенологических изменений, характерных для аспергиллеза) и повторно через 4-6 мес (для подтверждения отсутствия новых инфильтратов в легких). Резкий подъем уровня общего IgE является признаком рецидива аллергического бронхолегочного аспергиллеза и служит показанием для увеличения дозы преднизолона. 
                                                         Побочные эффекты лечения 
                        Осложнениями применения дорназы альфа являются ларингит, фарингит, бронхоспазм. Эти осложнения встречаются нечасто и не имеют тяжелых последствий. 
               Аминогликозиды обладают нефро - и ототоксическим действием, ингаляционное применение их в высоких дозах в ряде случаев может привести к развитию фарингита. 
                 Дозы панкреатических ферментов (по липазе) свыше 6 000 ЕД/кг/на прием пищи или 18 000-20 000 ЕД/кг/сут повышают риск развития крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстого кишечника. 
               Ошибки и необоснованные назначения 
              ДНК-азу (дорназу альфа) следует с осторожностью назначать детям с аллергическими заболеваниями или бронхиальной астмой. 
             Следует помнить, что пациентам с муковисцидозом противопоказаны подавляющие кашель лекарственные препараты, в частности, с добавлением кодеина. 
               При антибактериальной терапии не рекомендуется комбинированная терапия двумя в-лактамными антибиотиками. 
                Аминогликозиды и пенициллины (или цефалоспорины) нельзя смешивать в одном флаконе или шприце во избежание их инактивации. Внутривенное введение данных лекарственных средств (струйное или капельное) должно проводиться раздельно. 
                                                                                               Прогноз 
                     Муковисцидоз относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни. 
                 У одних пациентов, несмотря на своевременную диагностику и адекватную терапию, поражение бронхолегочной системы быстро прогрессирует, другие обнаруживают более благоприятную динамику и доживают до взрослого возраста. Однако точная прогностическая оценка исхода муковисцидоза невозможна даже в тех случаях, когда точно установлен тип мутации. 
           Факторы, влияющие на прогноз заболевания: 
-качество проводимой терапии; 
-режим питания; 
-образ жизни; 
-соблюдение предписанного режима лечения; 
-вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Использованная литература

1.Детские болезни. Под  редакцией А.А. Баранова - изд.  ГЭОТАР-Мед. - 2002 год

2.Детские болезни. Под  редакцией Л.А. Исаевой - изд.  Москва "Медицина" - 1987 год

3.Детские болезни, в 2х томах. Н.П. Шабалов - Питер - 2009 год

4.Педиатрия. В.Г. Майданник - Харьков "Фолио" - 2009 год

5.Национальное руководство по педиатрии. В двух томах. - изд. ГЭОТАР-Медиа. Москва - 2009 год

6.Пульмонология детско возрата: проблемы и решения. Под редакцией Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева - Москва-Ростов-н/Д - 2007 год.

7.Хронические заболевания легких у детей. - под редакцией Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого - Издательство Практика - 2011 год

8.Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом: Каширская Н.Ю. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2001.

9.Муковисцидоз: определение продолжительности жизни. Пульмонология - Амелина Е.Л., Черняк А.В., Черняев А.Л. - 2001

10.Martensson K., Chrysis D., Savendahl L. Interleukin-1beta and TNF-alpha act in synergy to inhibit longitudinal growth in fetal rat metatarsal bones. J. Bone Miner. Res. 2009

11.Данные интернет источников.