Муковисцидоз (кистозный фиброз)

 

3.6 Кожные покровы

 

Секрет потовых желез  у больных муковисцидозом характеризуется  повышенными концентрациями натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Измерение концентрации соли лежит в основе потовой пробы-основного лабораторного теста для диагностики МВ.

В условиях жаркого климата  чрезмерная потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным  расстройствам, метаболическому алкалозу и подверженности тепловому удару.

 

4. Клинические  проявления. Возрастные особенности клинических проявлений муковисцидоза

 

У большинства пациентов  первые симптомы МВ выявляются уже  на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего, вплоть до зрелого  возраста, развития заболевания. Симптоматика МВ в значительной степени зависит от типа мутации (или мутаций). Наиболее распространенной является мутация F508, которая в большинстве случаев связана с появлением первых клинических признаков МВ в раннем возрасте и развитием панкреатической недостаточности.

Муковисцидоз относится к полиорганным заболеваниям: по мере увеличения средней продолжительности жизни больных МВ все чаще регистрируются такие поздние проявления и осложнения, как сахарный диабет и тяжелая печеночная патология, которые ранее из-за небольшой продолжительности жизни больных считались нетипичными для МВ.

У одних пациентов, несмотря на своевременную диагностику и  адекватную терапию, поражение бронхолегочной системы быстро прогрессирует, другие обнаруживают более благоприятную  динамику и доживают до взрослого  возраста. Однако точная прогностическая оценка исхода МВ невозможна даже в тех случаях, когда точно установлен тип мутации.

По-видимому, решающая роль в отношении прогноза заболевания  принадлежит другим генетическим и  медико-социальным факторам. К числу  последних можно отнести качество проводимой терапии, питание, образ жизни, соблюдение предписанного режима лечения и фактор случая — вирусные, бактериальные и грибковые инфекции.

Возрастные особенности  клинических проявлений муковисцидоза

 

4.1 При рождении

 

В неонатальном периоде МВ проявляется признаками интестинальной обструкции (мекониальный илеус) и, в ряде случаев, перитонитом, связанным с перфорацией кишечной стенки.

На рентгенограмме определяются характерные пузырьки и вздутие  петель кишки при отсутствии уровня жидкости, а контрастная клизма выявляет гипоперистальтический синдром. До 70-80% детей с мекониальным илеусом больны МВ.

Каждому новорожденному с мекониальным илеусом необходимо проводить потовую пробу и  другие диагностические мероприятия  для исключения муковисцидоза.

Длительная желтуха  в неонатальном периоде, выявляющаяся у 50% больных с мекониальным илеусом, также может быть первым клиническим  признаком муковисцидоза.

 

4.2 На первом  году жизни

 

В типичных случаях у  грудного ребенка, больного муковисцидозом, отмечается стойкий сухой кашель, обильный, зловонный, жирный стул, задержка физического развития; в некоторых случаях преобладают симптомы со стороны респираторной системы или желудочно-кишечного тракта.

Классический больной  муковисцидозом - ребенок с отставанием в физическом развитии, с частым, обильным, зловонным, маслянистым стулом, содержащим непереваренные остатки пищи. Каловые массы с трудом смываются с горшка, пеленок, могут быть видимые примеси жира. Отмечается задержка в росте со снижением количества подкожной жировой клетчатки и мышечной массы при нормальном или даже повышенном аппетите.

Однако такая типичная клиническая картина с выраженными  признаками мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике) и стеатореи (выделение избыточного количества жира с  каловыми массами (более 5 г/день)) отмечается не у всех пациентов: в некоторых случаях единственным симптомом заболевания может быть отставание в физическом развитии.

 

 Недостаточность функции  поджелудочной железы у больных  МВ может развиваться в любом возрасте, но в большинстве случаев (90%) она формируется уже на первом году жизни и неуклонно прогрессирует, а типичные проявления мальабсорбциимогут обнаруживаться намного позднее.

 Для пациентов,  не получающих соответствующего  лечения, характерен вторичный дефицит жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К.

У детей, больных МВ, часто  отмечается кашель, сначала сухой  и редкий, а в дальнейшем прогрессирующий  до хронического, резкого, частого и  мало продуктивного; приступы кашля  могут провоцировать рвоту.

В некоторых случаях  кашель при МВ напоминает кашель больных  коклюшем. Появление кашля может  инициироваться инфекцией верхних  дыхательных путей.

При тщательном обследовании у детей, больных МВ, обнаруживается учащенное дыхание, увеличение переднезаднего размера грудной клетки и слабо выраженное, но стойкое втяжение нижних межреберных мышц. В анамнезе ряда больных имеются данные о различных симптомах со стороны бронхолегочной системы, напоминающих проявления рецидивирующих инфекций дыхательных путей, но длящихся дольше, чем у детей, не страдающих МВ, и постепенно приобретающих хроническое течение. Аускультативные патологические признаки могут вообще не выявляться, или присутствовать в виде сухих и влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов. На рентгенограмме органов грудной полости - уплотнение стенок бронхов различной степени и гиперинфляция (повышение воздушности) легочной ткани. Могут развиваться ателектазы в сегментах и долях легких, причем поражение правой верхней доли относится к диагностическим признакам муковисцидоза.

У большинства детей  грудного возраста, больных МВ, респираторные  симптомы сочетаются с отставанием  в физическом развитии и нарушениями  стула. При этом один из трех перечисленных  синдромов может выступать в  качестве ведущего. Кроме того, родители больного ребенка могут заметить или сообщить только об одном или двух из этих проявлений.

 

4.3 В дошкольном  возрасте

 

Хотя у большинства  больных симптомы МВ появляются уже  на первом году жизни, в ряде случаев  первые признаки заболевания развиваются позднее - в дошкольном возрасте.

В ряде случаев, в дошкольном возрасте могут развиваться такие  проявления МВ, как тяжелая недостаточность  питания, нарастающие изменения  стула и выпадение прямой кишки.

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) встречается достаточно часто, поэтому требует особой настороженности врача в отношении диагноза МВ.

 При отсутствии  соответствующего лечения выпадение  прямой кишки отмечается у  25% больных, как правило, в возрасте 1-2 лет. У детей старше 5 лет  ректальный пролапс встречается значительно реже.

 К факторам, предрасполагающим  к выпадению прямой кишки, относятся  приступы кашля у детей с  измененным стулом, недостаточностью  питания, ослабленным мышечным  тонусом, вздутием кишечника и  эпизодическими запорами.

 Эффективным средством терапии больных с ректальным пролапсом являются ферменты поджелудочной железы.

 

4.4 В школьном  возрасте

 

Лишь в очень редких случаях диагноз МВ не устанавливается  до достижения больными школьного возраста, что может быть связано с "мягкими" мутациями и относительной "сохранностью" функции поджелудочной железы. При этом обычно выявляются признаки недостаточности питания, нарушения стула, персистирующие респираторные симптомы, изменения на рентгенограмме и влажные хрипы в легких. Каждому ребенку с "астмой", сопровождающейся изменениями на рентгенограмме и признаками инфекции, должна быть проведена потовая проба.

У некоторых пациентов школьного  возраста развиваются тяжелые инфекции дыхательных путей с клинической  картиной, напоминающей бронхопневмонию. Такие состояния могут стать началом развития стойких респираторных нарушений.

К числу симптомов МВ в школьном возрасте относятся рецидивирующие кишечные колики, пальпируемые каловые  массы и напряжение в правом нижнем квадранте живота, рвота, запоры, а  также уровни жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости. Основной причиной указанной симптоматики являются фекальные массы, смешанные с густым клейким секретом слизистой, которые накапливаются в форме комков в просвете кишечника, преимущественно в области слепой кишки и дистальных отделах тонкого кишечника. Такие состояния называют эквивалентами мекониального илеуса или, что более адекватно клинической картине, синдромом дистальной интестинальной обструкции (СДИО).

Реже абдоминальные боли выступают  в качестве проявлений рецидивирующего панкреатита у детей с сохранной функцией поджелудочной железы.

 

 

 

 

 

5. Диагностика

 

Необходимость ранней диагностики  муковисцидоза определяется следующим:

--Раннее начало лечения МВ обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз заболевания.

--Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка и позволяет им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим заболеванием.

--Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

--Отсроченность диагноза, а, следовательно, отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких.

--Без лечения нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут привести к значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания.

--Несвоевременность постановки диагноза МВ может быть сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений МВ.

Диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Учитывая серьезность последствий, такой диагноз следует считать окончательным только на основании соответствующих достоверных доказательств.

 У большинства здоровых  детей концентрации натрия и  хлора в секрете потовых желез  не превышают 40 ммоль/л, а в  некоторых случаях не достигают  и 20 ммоль /л. Если этот показатель  принимает значения между 40 ммоль  /л и 60 ммоль /л, потовую пробу  следует повторить. При получении аналогичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщательного анализа всех клинических признаков у данного пациента. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль /л, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль /л.

 

 

 

 

 

 

5.1 Потовая  проба

 

Стандартная методика (метод  по Гибсону-Куку) предусматривает использование  количественного ионофореза пилокарпина: с помощью слабого электрического тока препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Минимальное количество пота, необходимое для получения достоверного результата, составляет 100 мг.

Повторное проведение потовой пробы также рекомендуется, если: результаты первого теста сомнительные; результаты первого теста негативные, но клинические проявления позволяют с высокой вероятностью подозревать наличие МВ.

 

 Суть метода состоит в измерении разности потенциалов между электродами, один из которых располагается на поверхности слизистой оболочки носа, а второй на предплечье. В норме пределы разности потенциалов колеблются от -5 mV до -40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от -40 mV до -90 mV. Изменение разности назальных потенциалов отражает основной дефект МВТР и является информативным методом диагностики детей старше 6-7 лет. Однако, этот тест обычно доступен только в условиях специализированных клинических центров. 

 

5.2 Генетическое  тестирование

 

Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные с МВ, слишком дорого, так как число известных мутаций уже превышает 1000. Частота каждой из этих мутаций варьирует в широких пределах, подчас даже при сравнении соответствующих показателей между странами. Однако если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаруживается ни в одной из хромосом пациента вероятность диагноза МВ значительно снижается.

 

5.3 Неонатальная  диагностика

 

Концентрации иммунореактивного  трипсина (ИРТ) в крови новорожденных, страдающих МВ, почти в 5-10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей этого возраста.

Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных  исследуют с помощью радиоиммунного или ферменто-связанного анализа (ELISA или ФСА). Границы между ложно-позитивными и ложно-негативными результатами узкие - < 10

 

5.4 Тесты на  недостаточность функции поджелудочной  железы

 

Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций  поджелудочной железы: все зависит  от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Однако перед назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи.

При микроскопическом исследовании в кале больных МВ с недостаточностью функции поджелудочной железы выявляются маслянистые капельки нейтрального жира. Это простое, непрямое исследование функционального состояния поджелудочной железы в случае положительного результата значительно помогает в диагностике МВ.

 

5.5 Исследование  функции внешнего дыхания

 

Исследование функции  внешнего дыхания является важным элементом  характеристики тяжести бронхолегочного  поражения и оценки эффективности  проводимой терапии. Диагностическая  ценность исследования функции внешнего дыхания (ФВД) возрастает при обследовании детей старше 5-8 лет.