Наблюдение и уход за больными при поражении центральной нервной системы, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости

После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться в  связи с рефлекторным спазмом  сфинктера и потерей у взрослых пациентов умения мочиться лежа. Поэтому  при отсутствии противопоказаний больного надо посадить или поставить на ноги. У большинства пациентов после  небольших операций (например, аппендэктомии) это действие приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода (открыть кран с водой в палате), теплое судно, грелка на область мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Эта процедура требует особых предосторожностей, чтобы не внести инфекцию в мочевой  пузырь, так как его слизистая  оболочка обладает плохой сопротивляемостью  к инфекции. Для катетеризации  мочевого пузыря в стерильный лоток  укладывают стерильные катетеры, пинцет, флакон со стерильным вазелиновым маслом, флакон с дезинфицирующим раствором (риванол, фурацилин и т.п.). Необходимо вымыть руки щетками теплой водой  с мылом, обработать спиртом, надеть стерильные перчатки.

Половые органы обмывают водой и  обрабатывают дезинфицирующим раствором. Закругленный конец резинового катетера держат пинцетом, а конец наружной части фиксируют между 4 и 5 пальцами. Катетер смазывают стерильным вазелиновым  маслом.

При введении мягкого катетера мужчине  встают справа от него, левой рукой  дезинфицируют головку полового члена, раскрывают отверстие мочеиспускательного  канала, вводят в него закругленный конец катетера, продвигают его пинцетом в мочевой пузырь, несколько вытягивая  при этом половой член. При попадании  катетера в мочевой пузырь появляется моча.

Женщину перед катетеризацией необходимо подмыть. Встают справа от нее, левой  рукой раздвигают половые губы, находят  отверстие мочеиспускательного  канала и дезинфицируют окружность отверстия. Правой рукой вводят катетер  до появления мочи.

У мужчин пожилого возраста иногда возникают  трудности катетеризации мягким катетером из-за препятствия его  прохождению на уровне простатического  отдела уретры (опухоль предстательной железы). Если не удается провести эластический катетер, применяют металлический. Заведение твердого катетера - это врачебная процедура.

Нарушение двигательной функции кишечника  в ближайшем послеоперационном  периоде проявляется вздутием живота и прекращением отхождения газов.

При метеоризме - скоплении газов  в кишечнике - лечебные мероприятия  начинают с введения в прямую кишку  газоотводной трубки, которая представляет из себя резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просвета 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см. Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необходимости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое содержимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влажным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят.

После операций на органах брюшной  полости, особенно по поводу перитонита, у больных наступает атония кишечника, и газоотводная трубка без предшествующей клизмы не ликвидирует вздутия кишечника.

В хирургической практике клизмы применяются  в основном для стимуляции моторики кишечника и его очищения от каловых  масс и газов. С этой целью производят очистительные и сифонные клизмы.

При постановке очистительной клизмы опорожняется нижний отдел толстой  кишки путем усиления перистальтики  и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, стойку-штатив для подвешивания кружки Эсмарха, емкости для наконечников, дезинфицирующих средств, вазелин и т.п. Здесь же должен находиться унитаз.

Кружка Эсмарха представляет из себя специальный резервуар емкостью до 1,5 литров. На дне кружки имеется отверстие с соском, на который надевают резиновую трубку длиной 1,5-2 метра и диаметром 1 см, на конце трубки имеется кран, регулирующий поступление жидкости. На свободный конец трубки одевают стеклянный или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см.

В зависимости от состояния больного укладывают на клеенку на левый бок  или на спину. Под ягодицы подставляют  подкладное судно. В кружку наливают 1-1,5 литра воды температуры 20-25° С. Кружку приподнимают, затем постепенно опускают трубку, заполняя ее водой и выпуская воздух, заполнив, закрывают кран. Кружку закрепляют на штативе на высоте 1 метр над уровнем больного. Наконечник смазывают вазелином. Левой рукой раздвигают ягодицы больного, правой - вводят наконечник в прямую кишку сначала вперед-назад, а пройдя сфинктер поворачивают несколько назад. Насилие при введении наконечника недопустимо. После этого открывают кран и заполняют кишечник водой. Закончив введение воды, закрывают кран, постепенно вращательными движениями извлекают наконечник из кишки. Желательно, чтобы больной удержал воду около 10 минут. После этого следует опорожнение кишечника.

Еще лучше усиливает перистальтику  кишечника и способствует его  очищению “гипертоническая” клизма. Вводится 200-300 мл 5-10 % раствора поваренной соли в прямую кишку. При отсутствии эффекта клизму можно повторить  через 1-2 часа.

Сифонная клизма применяется при  невозможности очистить кишечник обычными клизмами в связи с каловыми завалами или механической кишечной непроходимостью. Используется метод сифона - многократного  промывания толстой кишки по принципу сообщающихся сосудов с периодическим  изменением положительного давления в  просвете кишки на отрицательное. Применяют резиновую трубку длиной не менее 75 см, диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей не менее 1 литра жидкости.

Больного укладывают на левый бок  или на спину. Конец зонда обильно  смазывают вазелином и продвигают в кишку на 30-40 см, следя чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки. Воронку опускают ниже уровня тела, наливают в нее воду, дают возможность отойти воздуху, а затем поднимают вверх до высоты 1 метр. Когда кишечник будет заполнен водой, воронка опорожнится, ее опускают вниз, создавая обратный ток жидкости в воронку. При этом из кишечника выходят пузыри газа, кусочки кала и жидкие каловые массы. Жидкость сливают в таз, а в воронку наливается такая же порция чистой воды. Чередуя опускания и поднимания воронки, промывают кишечник до чистой воды. Необходимо следить, чтобы количество выведенной жидкости было не меньше количества введенной. Затем воронку снимают, а конец трубки опускают в ведро, оставляя трубку в кишке на 15-20 минут, для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. Воронку и извлеченную трубку тщательно отмывают и стерилизуют кипячением.

В послеоперационном периоде у  больных следует несколько раз  в сутки осуществлять контроль за состоянием раны, обращая внимание на удобство, сохранность, чистоту и степень промокания повязки. После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо и, наложив несколько слоев стерильной марли, фиксируют повязку наклейкой. Изредка между краями зашитой раны в повязку выводят дренаж из тонкой резины для оттока скапливающейся сукровицы, лимфы. Такая повязка может промокать и подлежит регулярной смене. Если повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п. , нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, а после этого выполнить его назначения по смене повязки.

В некоторых случаях повязка  не меняется, а только подбинтовывается, то есть поверх старой промокшей повязки накладывается новый слой марлевых салфеток или ваты, которые фиксируются новой более широкой наклейкой или бинтом.

У истощенных, онкологических, больных  пожилого и старческого возраста иногда в послеоперационном периоде  наблюдается расхождение краев  раны брюшной стенки с выпадением внутренностей наружу. Такое осложнение называется эвентерацией, чаще оно возникает на 8-10-й день после лапаротомии, иногда в день снятия кожных швов. При кашле, резком напряжении брюшного пресса, а иногда без всяких видимых причин больной замечает, что повязка пропитывается светлым серозным или кровянистым отделяемым, которое может быть обильным. В рану из брюшной полости выпадают сальник и петли кишок, они подвергаются опасности охлаждения, загрязнения, что может привести к разлитому воспалению брюшины - перитониту или к ущемлению внутренностей и шоку.

Эвентерация требует немедленной операции, поэтому при обильном промокании повязки или видимом выпадении внутренностей необходимо немедленно вызвать хирурга, а выпавшие внутренности прикрыть стерильной салфеткой или полотенцем. Технология предстоящей операции заключается в санации органов и послойном зашивании раны брюшной стенки.

В работе хирургического отделения  очень часто используются различные  виды дренирования полых органов, брюшной  полости, ран и гнойных полостей. Дренирование производится для удаления секрета, гноя и т.п. Различают пассивное  дренирование, когда жидкость из полости, например из желчного пузыря, поступает  самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полостей производится с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение.

Смена повязки вокруг дренажа производится врачом в перевязочной. В задачу медсестры входит наблюдение за дренажом и смена емкостей с отделяемым. Обычно банки меняют 1 раз в день, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряют. Обязательно 1 раз в сутки меняют все соединительные трубки.

Емкости для дренажной системы  не ставят на пол, так как там они  будут мешать уборке палаты и, кроме  того, могут быть опрокинуты. Банки  подвязывают к кровати, на дно  наливают немного дезинфицирующего средства. Трубка, опущенная на дно  банки, фиксируется бинтом. Длина  всей дренажной системы выбирается индивидуально, но так, чтобы не ограничивать подвижность больного. При смене  емкостей количество отделяемого измеряют и записывают в историю болезни.

Больные с наружными свищами  органов пищеварения требуют  особого ухода. Их, как правило, перевязывают один или несколько раз в сутки  в перевязочной. Дежурной медсестре нередко, особенно в вечернее и ночное время, приходится менять повязку, промокшую кишечным содержимым или желчью. При смене повязки необходимо тщательно соблюдать все правила асептики и особенно стараться не сместить дренажные трубки, которые часто фиксируют полоской бинта вокруг тела больного.

При перевязках больных с желчными или панкреатическими свищами смена  повязки должна производиться в  присутствии врача, так как при  этом можно вместе с повязкой удалить  дренаж из раны. Нередко при желчных  или панкреатических свищах имеется  мацерация окружающей кожи от раздражения  желчью и панкреатическим соком. Раздраженную кожу обмывают теплым раствором  фурацилина, просушивают стерильным шариком, после чего наносят на нее  толстый слой цинковой пасты или  пасты Лассара. Обычно накладывают сухую асептическую повязку из нескольких слоев больших марлевых салфеток с разрезом до середины (штанишки) так , чтобы можно было через разрез пропустить дренаж. Вторую салфетку укладывают в противоположном направлении, следя за тем, чтобы разрезанная часть верхней салфетки легла на целую часть нижней.

Смена повязок у больных со свищами  двенадцатиперстной и тонкой кишки  производится также, как описано выше. Однако у этих пациентов чаще возникает сильная мацерация кожи. При обширном поражении кожи больные испытывают постоянную жгучую боль, причем малейшее прикосновение к разъеденной коже очень болезненно. Поэтому перед перевязкой больному целесообразно ввести обезболивающие средства. Удаляя пинцетом повязку, нужно действовать аккуратно, стараясь не причинять боль. Туалет кожи вокруг свища выполняют обмыванием теплым раствором фурацилина. Смазывать спиртом или иодом мацерированную кожу нельзя - это вызовет очень сильную боль. После обмывания кожу просушивают и наносят слой пасты с помощью стерильного шпателя. Затем свищ укрывают новой повязкой.

Сформированные свищи толстой  кишки обычно доставляют меньше забот. Оформленный кал легко убирается  кусочками ваты, а кожа моется обычной  водой с мылом. Загрязненный калоприемник меняют на чистый. Необходимо научить больного правильно пользоваться калоприемником и самостоятельно выполнять все гигиенические мероприятия. Не нужно забывать, что сам калоприемник подлежит ежедневному мытью и дезинфекции.

При уходе за больными с гастростомой, то есть свищем желудка, нужно следить за чистотой кожи вокруг трубки и за ее хорошей фиксацией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.Список литературы

 

1. Лаптева Е.С., Петрова А.Б. Уход за больными с заболеваниями нервной системы: Учебно-методическое пособие. – СПб.: Человек, 2012. – 48 с.
2. http://libopen.ru/dir/181-1-0-1196
3. http://lib.rus.ec/b/137383/read