Наркотики

        налоксона. Если и на этот раз реакции не последует необходимо           

переменить лечение, так как введение налоксона является одновременно           

и диагностикой ex juvantibus. При наличии реакции на налоксоновую           

терапию быстро оживляются рефлексы, расширяется зрачок,           

восстанавливается дыхание. В случае острого алкогольного отравления           

или отравления другими депрессантами центральной нервной системы           

эффект налоксона слабый.           

9) Пациенты, выведенные из комы, должны находится под наблюдением в           

 случае интоксикации героином 3-6 часов, в случае интоксикации           

 метадоном 24-48 часов. Конкурентный антагонистический эффект           

 налоксона кратковременный (20-30 минут после внутривенной инъекции и           

 2-3 часа после внутримышечной инъекции). Пациент может повторно           

впасть в кому или респираторную депрессию из-за персистирующего           

 агонистического эффекта, поэтому может потребоваться дополнительное           

введение налоксона. (Другие источники рекомендуют постоянную инфузию           

 налоксона на протяжении ~12 часов. Опыт токсикологов "Скорой помощи"            

Петербурга свидетельствует, что допустима в/мышечная           

 "налоксонизация" до появления стойкого мидриаза - прим. С.Б..)           

10) Положительная реакция на налоксон может смениться абстинентным           

синдромом. В этом случае введение метадона не показано (а в России -           

категорически запрещено и преследуется в уголовном порядке в любом           

 случае - прим. С.Б.).           

11) После проведения неотложных мероприятий пациент должен быть           

 доставлен в стационар не только по причинам, изложенным в п. 9, но и           

для лечения других возможных осложнений, на которые действие           

 налоксона не распространяется (отек легких, нарушения циркуляции,           

токсические эффекты других одновременно принятых веществ, утяжеление           

существующей патологии и т.д.).           

12) Добровольцы, работающие в среде наркоманов, должны периодически           

информировать их о возможных причинах передозировки, описанных в           

пункте 3, особенно возникающих в начале и конце детоксикации.            

ОПИАТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КЛОНИДИНОМ, КЛОНИДИНОМ/НАЛОКСОНОМ И            

КЛОНИДИНОМ/НАЛТРЕКСОНОМ.           

Анна Феррари, Эмилио Стерниери           

Отдел токсикологии и клинической фармакологии Университета г. Модены           

1.Введение       

     Терапия, представленная в этой главе, требует тщательного отбора           

больных и строгого медицинского контроля за ними. Этот метод лечения           

 не является простой альтернативой лечению метадоном (имеется в виду           

 дробная деморфинизация метадоном, запрещенная в России - прим.           

С.Б.), он индивидуален и должен удовлетворять всем потребностям           

отдельного больного.           

При выборе протокола [детоксикации] мы рассматриваем: больного           

 (токсикологический анамнез, общее состояние, необходимость лечения,           

ресурсы, мотивация, планы на будущее), препараты (соотношение           

риск/эффективность в течение короткого и длительного периода),           

 условия лечения (поликлиника, дневной стационар, клиника, участковый           

врач, сотрудничество членов семьи).           

2. Методика           

2.1. Клонидин           

 Клонидин, производное имидазола, является селективным           

a-2-адреномиметиком, его прямое назначение - лечение артериальной           

гипертонии. Посредством стимуляции a -2 адреноренорецепторов           

(обратный захват норадреналина) он снижает симпатическую           

 гиперстимуляцию, присущую опиатному синдрому отмены. Клонидин           

используется в виде монотерапии или в комбинации с           

 налоксоном/налтрексоном для детоксикации как метадон-, так и           

 героинзависимых больных, хотя в Италии эти показания клонидина не           

 зарегистрированы Министерством здравоохранения (в России           

 детоксикация клонидином рекомендована Мин.здравом).           

Мы подчеркиваем, что клонидин не столь эффективен в купировании           

 синдрома отмены, как морфин или метадон (купирование опиатной           

абстиненции опиатами - самое эффективное лечение изо всех возможных!           

- прим. С.Б.:). Он не воздействует на опиатные рецепторы, а только           

на центральную адренергическую систему, которая находится в тесном           

 взаимодействии с эндорфинергической системой. Он не вызывает           

 бессонницу (напротив, в начале лечения вызывает выраженную           

сонливость при использовании адекватных доз - прим. С.Б.) и           

пристрастие, но снижает чувство тревоги, ажитацию, мышечные боли. Он           

полностью устраняет тошноту, рвоту, диарею.           

 Детоксикация клонидином, по сравнению с метадоном, дает более           

выраженный синдром отмены на более длительный срок, и особенно в           

 первую неделю лечения (поэтому отказы от лечения в начале терапии           

встречаются чаще, чем при лечении метадоном; синдром отмены и отказ           

от лечения наблюдаются обычно после первых дней лечения, когда доза           

сокращается до 10 мг/сут. и ниже. Использование клонидина в           

 детоксикации не означает сокращение дозы метадона и числа           

спорадических случаев употребления героина пациентами, имеющими           

 умеренную физическую зависимость, или не имеющих ее вовсе (в       

     последнем предложении, видимо, подразумевается, что клонидин не           

предотвращает возможных наркотических эксцессов, поскольку не           

снижает влечения к наркотику - прим. С.Б.).           

2.2.Методика быстрой детоксикации клонидином/налоксоном и           

 клонидином/налтрексоном.           

Методика базируется на двух концепциях:            

1. Замещение экзогенных опиатов в специфических рецепторах           

экзогенными налоксоном или налтрексоном            

2. Лечение синдрома отмены клонидином с одновременным сокращением           

его продолжительности налоксоном/налтрексоном.            

Эти способы лечения предложены для детоксикации как героин-, так и           

 метадонзависимых больных. По сравнению с монотерапией клонидином,           

они укорачивают период отмены и не обостряют его. В сравнении с           

 детоксикацией метадоном, эти методы лечения укорачивают период           

дискомфорта синдрома отмены, хотя пик этого дискомфорта может быть и       

     выше. (Они имеют забавную английскую аббревиатуру UROD - "Ultra           

 Rapid Opiate Detoxication" и подходят для самых психопатизированных           

наркоманов. Правда, для настоящего URODа требуется еще и           

 дополнительная интенсивная седация барбитуратами или           

 бензодиазепинами - прим. С.Б.:). Эти методы применимы также в начале           

[противорецидивного] лечения налтрексоном. Клонидин не устраняет           

остаточные явления синдрома отмены, поэтому пациент может прибегнуть           

к употреблению героина. При пероральном приеме налтрексона с более           

продолжительным действием вместо налоксона блокада опиатных           

рецепторов более длительная, и больной [с большей вероятностью]           

может отказаться от употребления опиатов.            

 Детоксикация клонидином и налоксоном имеет тот недостаток, что           

вызываемый налоксоном синдром отмены лишь частично устраняется           

 клонидином и больной может отказаться от лечения. При использовании           

 налтрексона вместо налоксона, симптомы отмены интенсивны и           

 продолжительны и могут повлечь желание преодолеть блокаду введением           

более высоких доз опиатов. Обе быстрые методики детоксикации           

 клонидином/налоксоном и клонидином/налтрексоном не могут           

использоваться для достижения состояния свободного от наркотика           

(имеется в виду более-менее стойкая ремиссия - прим. С.Б.), а           

являются лишь пропедевтическими для введения в курс лечения           

антагонистами или в курс психотерапии.            

3.Цели           

3.1. Детоксикация клонидином           

А. Позволяет провести курс детоксикации опиатзависимым больным без           

выраженной физической зависимости путем сокращения синдрома отмены           

В. Дает возможность провести курс детоксикации опиатзависимым           

больным с выраженной физической зависимостью, когда заместительная           

терапия [метадоном] не показана и не может быть использована для           

купирования синдрома отмены.           

3.2. Детоксикация клонидином/налоксоном            

 Детоксикация проходит в течение короткого периода времени, лучше в           

 условиях           

стационара, быстро устраняется дискомфорт у заинтересованных в           

 лечении больных,           

создаются условия для перехода к лечению налтрексоном и           

психотерапии.           

3.3.Детоксикация клонидином/налтрексоном            

Сокращается время, необходимое для перехода к лечению налтрексоном           

заинтересованных больных, быстрее устраняется дискомфорт синдрома           

отмены.           

4. Критерии назначения           

Эти способы лечения могут применятся у всех опиатзависимых больных,           

так как не вызывают зависимости. Наилучшие результаты отмечали у           

больных с положительной установкой на лечение и выздоровление из           

тех, кто до начала детоксикации получал заместительную терапию           

 метадоном в дозе, не превышающей 20 мг. Методика быстрой           

 детоксикации налтрексоном применялась у ограниченного числа больных,           

описанные режимы детоксикации требуют постоянного медицинского           

наблюдения и хорошей компетентности специалистов.           

5. Контракт на лечение           

Больной дает согласие на лечение после получения исчерпывающей           

информации о целях детоксикации без применения дробной           

 деморфинизации, о соотношении польза/риск данной методики, а также           

об организационных моментах проводимого лечения.           

6.Методика лечения           

Очевидно, что быстрая детоксикация клонидином и антагонистами           

морфина проводится в условиях стационара. Проводились также           

экспериментальные курсы лечения в дневного стационара, где больные           

должны были находится под медицинским наблюдением по крайней мере 12           

часов в течение 2-х первых дней лечения. Обычно применение           

 монотерапии клонидином или в комбинации с налоксоном или           

 налтрексоном требует строгого медицинского контроля. Следует принять           

во внимание также:           

1. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга кровяного           

давления в течение 2 часов после приема дозы. Если на момент приема           

следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт. ст., то ее следует           

отложить до подъема давления.           

2. Так как прием клонидина вызывает также седативный эффект, то   

         больной нуждается в сопровождающих на пути в центр детоксикации;           

3. Больной должен быть проинформирован, что депрессивное действие на           

ЦНС седативных, снотворных средств и алкоголя может быть усилено           

последующим приемом клонидина. Контроль за употреблением нелегальных           

субстанций и алкоголя проводится ежедневно по анализам мочи;           

4. В случае детоксикации в амбулаторных условиях лучше заручиться           

поддержкой доверенного лица [родственника], кто будет контролировать           

прием дневной дозы в соответствии с состоянием, временем приема,           

 соблюдением назначенных доз (что немаловажно для антагонистов -           

прим. С.Б.). Более того, больной должен быть проинформирован о           

побочных эффектах и необходимых действиях при их появлении. В           

частности, больной должен быть проинформирован, что в случае           

возникновения гипотонии и сонливости следует отложить прием           

 клонидина; (Внимание! Важно! Клонидин нередко потенцирует опиатную           

блокаду дыхательного центра; прием морфина/героина/метадона на фоне           

адекватных доз клонидина может стать реальной угрозой для жизни           

больного - прим. С.Б.).           

5. Особое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы           

 клонидина           

(особенно в случае детоксикации героинзависимого больного), так как           

индивидуальная реакция сильно варьирует. Подбирается индивидуальная           

эффективная доза, способная блокировать синдром отмены и вызвать           

 минимум побочных реакций (в первую очередь следует избегать           

головокружения, гипотонии и миастении - прим. С.Б.).