Наркотики

Касательно применения налоксона или налтрексона для быстрой           

 детоксикации: показания, противопоказания, предупреждения описаны           

для налоксона в главе 1 в разделе "Системный налоксоновый тест", для           

 налтрексона - в главе 6 в разделе "Лечение налтрексоном". Мы           

отмечали появление синдрома отмены спустя несколько минут после           

введения налоксона и спустя 5-45 минут после введения налтрексона в           

степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность действия           

 налоксона зависела от способа введения: при внутривенном введении -           

до 30 минут, при внутримышечном и подкожном введении - до 2-3 часов.           

В случае налтрексона симптомы отмены наблюдались даже через 72 часа           

после приема препарата. Чтобы оптимизировать дозу клонидина,           

необходим мониторинг тяжести синдрома отмены до и после введения           

 антагонистов морфина, с использованием шкалу Вlасhlу или Wang (глава           

 1, "Системный налоксоновый тест"). Протоколы детоксикации, которые           

приведены в таблицах 1,2,3,4 и 5, должны быть адаптированы к           

конкретному больному и его реакции на лечение. Полезно ввести в           

схему лечения бензодиазепины, чтобы устранить бессонницу и мышечный           

дискомфорт.           

7.Противопоказания и специальные предупреждения            

Чтобы свести до минимума побочные эффекты, необходимо тщательно           

подбирать контингент больных, исключить соматических и психически           

больных, беременных и лактирующих женщин. В частности, должны быть           

исключены больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями,           

шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами; больные,           

 получавшие лечение ингибиторами МАО, трициклическими           

антидепрессантами, фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели;           

алкоголики и злоупотребляющие снотворными средствами. Наиболее часто           

наблюдаемые побочные эффекты клонидина: гипотония, сухость во рту           

(40%), головокружение (16%), заторможенность, запоры (10%), астения,           

сонливость. Менее часты: анорексия, недомогание, тошнота и рвота,           

кошмары, галлюцинации, делирий.           

 Наиболее неприятной для больных с лекарственной зависимостью           

 является бессонница (которая вовсе не является побочным эффектом           

 клонидина - прим. С.Б.). Она трудно переносится ими, является           

причиной обострения других симптомов в период отмены и требует           

лечения, например, бензодиазепинами короткого действия.           

Напоминаем, что лечение клонидином должно быть завершено в течение           

24 дней           

постепенным снижением дозы. Резкая отмена клонидина может вызвать           

нервозность, ажитацию, головную боль. Передозировка клонидина           

приводит к гипотонии, брадикардии, угнетению ЦНС и дыхания,           

гипотермии, миозу, апоплексии [ишемическому инсульту?], сонливости,           

летаргии, аритмии.           

Лечение передозировки включает: инфузионную нагрузку, перевод           

пациента в положение "голова вниз, ноги вверх", введение допамина           

(от 2 до 20 мкг/кг/мин.) или толазолина. Толазолин -           

a-адреноблокатор, является специфическим антидотом клонидина,           

 вводится в/в по 10 мг каждые 30 минут (питерские токсикологи в тех           

же целях применяют метаклопрамид (церукал) в нарастающих дозировках           

от 10 мг до получения эффекта - прим. С.Б.). При передозировке           

 налоксона или налтрексона необходимо симптоматическое лечение и           

мониторинг. Передозировка налтрексона может привести также к           

нарушениям памяти.           

Таблица 5.1 Детоксикация клонидином перорально           

(метадонзависимые больные, Кleber, 1981).            

 ДниКлонидин перорально                       

8.0016.0023.00                       

16 мкг/кг 6 мкг/кг                       

с 2 по 107 мкг/кг3 мкг/кг 7 мкг/кг                       

113 мкг/кг2 мкг/кг4 мкг/кг                       

122 мкг/кг 1 мкг/кг 2 мкг/кг                       

13 1 мкг/кг 1 мкг/кг           

 

 

            Таблица 5.2 Детоксикация клонидином перорально           

(героинзависимые больные, модификация Кlеbеr, 1981).           

 ДниКлонидин                       

с 1 по III или IV от 16 до 20 мкг/кг, разделенных на 3                       

дозы в 8 , 16 и 23 часа                       

с IV или V по                       

VI или VII деньплавное снижение дозы до прекращения                       

лечения           

 

 

            Таблица 5.3 Детоксикация клонидином и налоксоном (Riordan,           

 Kleber1980)           

 ДниПрепараты                       

1-йклонидин 0,1 мг 3 раза в день /каждые 8 часов/                       

2-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день; налоксон                       

0.2мг, затем 0,3 мг, затем 0,4 мг 3 раза каждые 2 часа.                       

3-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день. Налоксон                       

0.8мг в/м каждые 2 часа 5 раз.                       

4-йналоксон 0.4мг в/м как тест-доза. Если синдром отмены                       

не наблюдается, начинают лечение налтрексоном. Если                       

 налтрексон не предусмотрен, лечение останавливают на 3-й                       

день.           

 

 

            Таблица 4. Детоксикация клонидином и налтрексоном           

(метадонзависимые больные, Сhаг1еу и др., 1986).           

День Клонидин per os в деньНалтрексон (NTX) per os в                       

день                       

1 5-10мкг/кг (9.00, 15.00, 21.00)                        

 2 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)1мг каждые 4 часа (не позже                       

17.00)                       

 3 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)2 мг каждые 4 часа (не позже                       

17.00)                       

4 5-10мкг/кг (каждые 8 час.)10 мг в 9.00, 13.00, 17.00                       

5 только при потребности 50 мг в 9 часов                        

6-10 как в 5 день как в 5 день               

 

 

            Первая доза клонидина составляет 5 мкг/кг, последующие дозы           

подбирают исходя из уровня отмены и побочных эффектов. Определяют           

уровень отмены перед каждым введением налтрексона Желательна           

госпитализация первые 3 дня, так синдром отмены имеет пик на 2-3           

день.           

Таблица 5.5 Детоксикация клонидином и налтрексоном           

(метадон- и героинзависимые больные,            

 Margolin A., Koster T.R, 1991)           

1-й день а) клонидин 0,2 мг перорально в 9 час, и далее                       

каждые 4 часа до дозы 1,0 мг. Мониторинг АД каждые 15                       

минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение                

        6 часов.                       

б) оксазепам 15-30 мг перорально в 9 часов, затем 15-30                       

мг каждые 6 часов до дозы 90 мг. Более высокая начальная                       

доза бывает необходима, чтобы контролировать спазмы                       

мышц, вызванные налтрексоном.                       

в) налтрексон 12,5 мг перорально в 10 часов.                        

2-й день Как в первый день, за исключением налтрексона,                       

который вводят в дозе 25 мг.                       

3-й и 4-й дниКак в 1-й и 2-й дни, за исключением                        

 налтрексона, который вводят в дозе 50 мг. Доза клонидина                       

и оксазепама должна постепенно уменьшаться до                       

прекращения лечения на 5 день.                       

 Начиная с 4 дня больной получает блокирующую дозу                       

 налтрексона, чтобы перейти к лечению этим препаратом.          

 

 

            ТЕРАПИЯ НАЛТРЕКСОНОМ           

 

 

            Введение           

 Терапия налтрексоном (конкурентный антагонист опиатных рецепторов           

для перорального приема с длительным действием) используется           

одновременно с психотерапией для поддержания отказа от героина           

(наподобие лечения алкоголизма "Эспералем"). В период лечения у           

больного формируется позитивная эмоциональная, трудовая и социальная           

мотивация для начала новой жизни. Лечение налтрексоном не должно           

проводиться изолировано от всего комплекса реабилитационных           

мероприятий. Одной из главных проблем терапии налтрексоном является           

соглашение о лечении. Этот препарат не производит очевидного           

эффекта, но его отмена связана с неприятными последствиям.           

Переносимость налтрексона у больных с опиатной зависимостью           

значительно хуже, чем агонистов (например, метадона). В начале           

лечения необходимо, чтобы родственники или друзья больного           

доверительно поговорили с ним с целью убедить его в необходимости           

лечения налтрексоном. В заключение необходимо сказать, что трудно           

определить изолированную эффективность налтрексона в преодолении           

лекарственной зависимости.           

1.Цели           

а) Поддержка отказа от опиатов с целью преодоления физической           

зависимости;           

б) Длительная поддержка курса психотерапии и реабилитации,           

в) Формирование у больного установки на новую жизнь, свободную от           

наркотика.           

2.Критерий назначения           

Назначение налтрексона героинзависимым больным, имеющим физическую           

зависимость, может вызвать синдром отмены спустя 1-2 часа после           

приема, поэтому лечение налтрексоном должно начинаться только после           

завершения детоксикации. Хотя терапия налтрексоном может быть           

 назначена любому опиатзависимому больному, лучшие результаты           

достигаются у заинтересованных в лечении пациентов с высоким           

культурным и профессиональным уровнем, когда лечение налтрексоном           

осуществляется в комплексе с психотерапией и реабилитационными           

мероприятиями и в сотрудничестве с родственниками больного.           

3.Соглашение о лечении           

Больной должен дать согласие на лечение после того, как он будет           

полностью проинформирован о целях лечения, о пользе и риске данного           

метода лечения. Если к лечению привлекаются родственники или      

      доверенные лица больного, то они также должны дать согласие           

участвовать в проведении лечения. Более того, как больной, так и           

родственники принимают на себя обязательство строго следовать           

оговоренной процедуре лечения.           

3.1.Схема соглашения о лечении.           

Должны быть освещены следующие пункты:                

Цели лечения               

 Контроль за процедурой приема налтрексона                

Причины, которые могут привести к изменению лечения или отказу               

от лечения,               

Минимальная продолжительность курса лечения,               

Длительность и условия контроля толерантности к налтрексону               

(клинические и лабораторные тесты)               

 Методика контроля мочи (для выявления случаев употребления               

наркотиков - прим. С.Б.)               

Описание и условия проведения психотерапевтической и               

 реабилитационной программ одновременно с лечением налтрексоном        

        Контроль родственников или других доверенных лиц за выполнением               

достигнутого соглашения о лечении.               

Оценка результатов фармакологической, психотерапевтической и               

 реабилитационной программ               

Завершение терапии налтрексоном.           

3.2.Ошибки и прекращение лечения без достижения цели.           

Прекращение лечения может стать необходимым при следующих           

 обстоятельствах:           

а) Больной пытается преодолеть блокаду опиатных рецепторов, повторно           

злоупотребляет кокаином, алкоголем, снотворными, другими           

препаратами, более не сотрудничает с врачом в проведении           

психотерапевтической и реабилитационной программ. Лечение может быть           

начато заново только при повторной полной переоценке ситуации с           

благоприятными выводами.           

б) Острый гепатит или беременность.           

в) Появление побочных эффектов препарата, которые не переносятся           

больным или представляют угрозу его здоровью по мнению врача.           

4.Методика лечения               

Лечение налтрексоном должно проводиться под пристальным               

контролем врача.               

Необходимо известить участкового врача о проводимом лечении.               

Лечение должно быть начато в стационаре, особенно если ему               

предшествовала быстрая детоксикация клонидином/налоксоном или