Наркотики

 клонидином/налтрексоном.               

Чтобы избежать острого синдрома отмены, лечение должно               

 начинаться после минимального интервала (7дней спустя последнего               

приема героина и 10 дней спустя последнего приема метадона, а               

также после получения негативного результата на наличие опиатов               

и метадона в моче). Необходимо убедиться, что больной не только               

 детоксицирован (отсутствие морфина в моче), но и провести               

 налоксоновую пробу на отсутствие физической зависимости.          

      Лечение налтрексоном начинают только если налоксоновая проба               

отрицательная.           

4.1. Начало введения налтрексона.           

 После детоксикации клонидином, описанной в главе 5, начинают           

введение налтрексона по одной из следующих методик:               

Вводят 10 мг налтрексона в первый день, в последующие 5-7 дней               

повышают дозу ежедневно на 10 мг до достижения эффективной               

суточной дозы 50 мг/день, способной блокировать 25 мг героина на               

24 часа при внутривенном введении;               

Вводят 25 мг налтрексона в первый день под контролем врача в               

течение 1 часа, при отсутствии признаков синдрома отмены вводят               

оставшуюся часть эффективной дозы.           

4.2.Схема поддерживающего лечения налтрексоном            

Возможное введение:               

-50 мг/день;               

-50 мг/день с понедельника до пятницы и 100 мг/день в               

воскресенье,               

-100 мг через день;               

-100 мг в понедельник и среду и 150 мг в пятницу.           

Схема введения, выбранная врачом, должна гарантировать блокаду           

рецепторов в интервалах между введениями и соответствовать           

достигнутому соглашению о лечении. Авторы не располагают сведениями           

о контролируемых исследованиях с применением других доз. Перед           

началом лечения необходимо проведение 6-тимесячного биохимического и           

 клинического лабораторных исследований, с акцентом на показатели           

 функции печени (за это время наркоман может умереть от передозировки           

или отчаяния, а родственники предадут Вас суду Линча - прим. С.Б.),           

На протяжении лечения необходимо проводить лабораторный контроль           

мочи, чтобы подтвердить отказ от злоупотребления героином,           

алкоголем, кокаином.           

5.Продолжительность лечения           

Очевидно, что установить оптимальный период лечения для всех больных 

           сложно. Минимальная продолжительность лечения, подтвержденная           

клиническими исследованиями, 6 месяцев. Окончание лечения, при           

отсутствии проблем со здоровьем пациента, должно быть обсуждено с           

ним и его родственниками или доверенным лицом.           

6.Противопоказания и специальные предупреждения                

Применение налтрексона противопоказано в следующих ситуациях:               

 Опиатзависимые больные предварительно не детоксицированы;         

       Во время синдрома отмены;               

У больных, не прошедших налоксоновую пробу,               

При наличии производных морфина в моче больного;               

Острый гепатит и другие заболевания печени;               

Гиперчувствительность к налтрексону в анамнезе;               

Беременность.           

В других ситуациях, кроме упомянутых выше, переносимость налтрексона           

хорошая.           

Наиболее частыми побочными эффектами при применении налтрексона           

являются нарушение сна, тревога, головные боли, боли в области           

живота. Отмечены случаи преходящего нарушения печеночных функций при           

 превышении доз, достаточных для блокады опиатных рецепторов.           

 Налтрексон является конкурентным антагонистом опиатных рецепторов.           

Необходимо предупредить больного, что попытка преодолеть блокаду           

введением более высоких доз морфина может привести в летальному           

исходу. Больного следует снабдить документом, информирующим, что он           

 находится на лечении налтрексоном (на случай срочной госпитализации           

и необходимости применения опиатных анальгетиков). Документ с           

описанием терапии налтрексоном должен находится при больном           

постоянно.           

Также больной должен быть проинформирован об увеличении           

чувствительности к производным морфина, на случай, если он решит           

прервать лечение налтрексоном и вновь вернуться к приему опиатов.          

 

 

                    Лечение некоторых экстренных состояний            

А. Основные реанимационные мероприятия. Признаки клинической смерти           

(остановки дыхания и кровообращения) – отсутствие дыхательных           

движений и пульса на крупных артериях. Основные реанимационные           

мероприятия позволяют искусственно поддерживать кровообращение и           

вентиляцию легких. Эти мероприятия делят на 10 этапов, которые можно           

объединить в 3 группы – поддержание проходимости дыхательных путей,           

дыхания и кровообращения.           

1. Поддержание проходимости дыхательных путей           

а. Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно           

потрясти его.           

 б. Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.           

в. Положение реанимируемого – лежа на спине, на твердой плоской           

поверхности (если в кровати – то на щите).           

г. Положение реаниматора – на коленях или стоя сбоку от           

реанимируемого, на уровне его плеч: так удобнее проводить ИВЛ рот в           

рот и непрямой массаж сердца.           

д. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В отсутствие травмы           

шейного отдела позвоночника – переразогнуть голову. При подозрении           

на травму шейного отдела позвоночника – выдвинуть вперед нижнюю           

челюсть, голову не запрокидывать.           

2. Поддержание дыхания           

а. Убедиться в том, что самостоятельного дыхания нет. Признаки          

  самостоятельного дыхания – дыхательные движения и выдыхание воздуха,           

 которое можно услышать или почувствовать ладонью.           

6. ИВЛ предпочтительнее проводить с помощью маски, но возможно и           

методом рот в рот и рот в нос. Сначала делают два глубоких вдувания           

(продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей), при этом           

должны появиться пассивные движения грудной стенки.           

3. Поддержание кровообращения           

а. Убедиться в том, что пульса нет, путем пальпации сонных артерий в           

течение 5 с.           

 б. Вызвать реанимационную бригаду.            

в. Непрямой массаж сердца. Если реаниматор один, то на каждые 15           

надавливаний на грудную клетку должно приходиться 2 вдувания, если           

реаниматоров двое, то соотношение – 5:1.           

 Б. Специализированные реанимационные мероприятия (необходимо быть в           

 курсе последних рекомендаций).           

В. Кома           

1. Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить           

на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС           

и очаговое органическое поражение ЦНС. Установить этиологию комы           

надо без промедления, так как токсическое или метаболическое           

поражение ЦНС лечат терапевтически, а очаговое поражение может           

потребовать нейрохирургического вмешательства.            

2. Первоочередные меры – это основные реанимационные мероприятия и           

стабилизация жизненно важных функций. С первых минут необходимо           

следить за температурой, частотой дыхания, ЧСС и сердечным ритмом,           

возможным появлением признаков шока. При подозрении на травму           

шейного отдела позвоночника иммобилизируют шею. После того как           

обеспечены проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и .           

 оксигенация крови, устанавливают венозный катетер и берут кровь на           

 общий, биохимический (глюкоза, электролиты, АМК, креатинин, газовый           

состав) и токсикологический анализ, в том числе на алкоголь.           

Регистрируют ЭКГ для выявления нарушений ритма и проводимости           

сердца. По возможности определяют уровень глюкозы с помощью           

 тест-полосок. Если уровень глюкозы неизвестен или выявлена           

гипогликемия, вводят 50 мл 50% глюкозы в/в. При пониженном питании           

(при алкоголизме, алиментарных дистрофиях) для профилактики           

 энцефалопатии Вернике вводят 100 мг тиамина в/м или в/в (см.           

 Алкогольный абстинентный синдром). Вводят также налоксон, 2 мг в/в,           

а при необходимости (отравление бензодиазепинами) – антагонист           

 бензодиазепинов флумазенил (см. п. V.Б.3).           

3. Собирают анамнез у родственников, друзей, врачей скорой помощи,           

лечащего врача. Одежду, вещи, помещение осматривают на предмет ампул           

с лекарственными препаратами. Если инструкция по применению           

препарата написана не полностью или неразборчиво, необходимо           

связаться с аптекой и точно выяснить содержание этой инструкции.           

Выясняют, не было ли у больного неестественных движений, судорог,           

травм, какие лекарственные средства и пищу он принимал, какими           

хроническими заболеваниями страдает (сахарный диабет и т. п.).           

4. В процессе физикального исследования налаживают мониторинг           

основных физиологических показателей, купируют нарушения ритма           

сердца, стабилизируют вентиляцию легких. Основные этапы физикального           

исследования:           

 а. Наружный осмотр: признаки травмы (ссадины, ушибы, раны,           

переломы), следы инъекций или других способов введения препаратов.           

Гиперемия кожи, пузыри разных размеров возможны при отравлении           

барбитуратами и угарным газом, а также в результате длительного           

сдавления. Проводят осмотр барабанных перепонок (при переломе           

основания черепа возможно скопление крови в среднем ухе).           

 б. Диагноз алкогольной комы нельзя ставить на основании одного           

только запаха алкоголя изо рта.           

в. Сердечно-сосудистая система. Артериальная гипертония может быть           

как самостоятельным заболеванием, так и симптомом внутричерепной           

гипертензии (например, при внутричерепном кровоизлиянии) или           

передозировки адре-нергических средств. Расстройства сознания           

возможны при тахи- и брадиаритмиях, когда падает сердечный выброс.           

При тромбозе левого желудочка возможна эмболия мозговых сосудов.           

г. При гепатомегалии и асците следует заподозрить печеночную           

 знцефалопатию.           

 д. Необходимо также гинекологическое и ректальное исследование (на           

предмет кровотечения, инородных тел, объемных образовании,           

воспаления).           

5. Неврологическое обследование. Определяют уровень сознания,           

глубину и ритм дыхания, диаметр, симметричность, форму и реакции           

зрачков, окуловестибулярные рефлексы, двигательные рефлексы и           

спонтанные движения. Такое обследование позволяет довольно точно           

оценить состояние ЦНС, а иногда и заподозрить объемное образование.           

При метаболической коме зрачки обычно узкие или средних размеров, на           

свет реагируют. Анизокория и асимметричность зрачковых реакции           

возможны в следующих случаях: 1) травма глаза; 2) закапывание           

препаратов, влияющих на диаметр зрачка; 3)состояние после операции           

на глазном яблоке; 4) объемное образование ЦНС. Односторонний           

постоянный мидриаз в сочетании с угнетением сознания – признак           

внутричерепного объемного образования. Точечные зрачки характерны           

для отравления опиоидами; в этом случае зрачки при введении           

 налоксона должны стать шире.           

6. План дополнительного исследования вырабатывают с учетом данных           

анамнеза, общего и неврологического обследований. Метод выбора при           

 коме – КТ головного мозга, так как компьютерные томографы имеются           

почти во всех больницах. КТ позволяет быстро выявлять больных,           

 которым требуется экстренное нейрохирургическое вмешательство. Если           

показана люмбальная пункция, то КТ обычно делают до нее. Однако при           

 подозрении на менингит люмбальная пункция и введение антибиотиков           

должны быть проведены незамедлительно;            

в этих случаях (если нет очаговой неврологической симптоматики)           

можно и не дожидаться КТ.           

Г. Острые инфекционные заболевания. Поскольку антимикробных средств