Оказание скорой неотложной помощи стоматологическим больным. Обморок, шок, коллапс

Министерство Здравоохранения  и социального развития

Кафедра терапевтической стоматологии

 

 

 

 

 

Реферат на тему: «Оказание скорой неотложной помощи стоматологическим больным. Обморок, шок, коллапс.»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                      Работу выполнила: студентка 3-го курса, 4 гр.,

                                           Нестерова Анна Евгеньевна

     Любое стоматологическое вмешательство, связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, применением медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушения состояния здоровья пациента. Основными причинами возможного негативного влияния амбулаторного стоматологического лечения на пациентов могут быть:

— психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и/или лечении. Это приводит к максимальному психоэмоциональному напряжению, снижению порога восприятия боли и эффективности последующей местной анестезии, повышению стресс-реакции пациента до патологического уровня и к срыву компенсаторных возможностей с развитием угрожающего жизни состояния. Болевой синдром при челюстно-лицевых манипуляциях вызывает не только страдания пациента, но и угнетение функции дыхания, нарушение акта глотания, изменение газового состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемодинамики;

— неустойчивая реактивность пациента с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В работе стоматолога могут встретиться проблемы с применением определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его в интересах пациента должна быть применена в работе стоматолога;

— горизонтальное положение в стоматологическом кресле, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной;

— длительность проводимой стоматологической процедуры;

— применение медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные средства).

Эти факторы в  условиях амбулаторного стоматологического приема могут привести:

1. К нарушению функции кровообращения в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потребления кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение возрастного пациента в кресле с изменением условий гемодинамики и увеличением преднагрузки на сердце) в виде:

— развития синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов);

— появления нарушений  сердечного ритма, стенокардии, инфаркта миокарда;

— повышенного риска  развития артериальной гипертонии;

— развития анафилактического  шока и лекарственной интоксикации (сосудистого коллапса) при введении препаратов;

— клинической смерти.

2. Нарушению  функции дыхания:

— вследствие острой обструкции дыхательных путей;

— ОДН центрального происхождения;

— нарушения диффузии газов через альвеолярно-капиллярную  мембрану.

3. Нарушению  метаболизма (коматозные состояния  при сахарном диабете).

Поэтому в практической деятельности врача-стоматолога, ведущего амбулаторный прием, существует необходимость  оказывать пациентам не только стоматологическую, но и неотложную медицинскую помощь. Быстрая реакция врача и его  опыт, наряду с правильной организацией рабочего места, позволяют избежать тяжелых осложнений, своевременно их устранить и спасти жизнь пациента.

Оказание  неотложной помощи при нарушении  функции крово-обращения

Обморок, синкопе (греч. syn — с, вместе; koptein — отрезать, обрывать) — быстро, спонтанно, внезапно, без всяких предвестников наступающее преходящее нарушение сознания, состояние сильного угнетения деятельности сердца, сосудистой и психической сферы, как правило, приводящее к нарушению постурального тонуса и падению. В большинстве случаев причиной обморока является внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга, остро развившееся рефлекторное снижение сосудистого тонуса. Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже на считанные секунды. Коллапс характеризуется резким снижением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового — с сохранением сознания. Согласно рекомендациям Группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов (2001), выделяют пять патогенетических вариантов синкопе:

1) ортостатические синкопе;

2) нейрорефлекторные синкопе;

3) аритмические синкопе;

4) синкопе, связанные  со структурными поражениями  сердца или легких;

5) цереброваскулярные синкопе.

Наибольшему риску  обморока подвержены пациенты, имеющие  следующие признаки:

1) возраст более  45 лет;

2) наличие в анамнезе  сердечной недостаточности;

3) наличие в анамнезе  желудочковой тахикардии;

4) изменения на  ЭКГ (за исключением неспецифических  изменений сегмента ST).

Обморок имеет три последовательные стадии:

1) пресинкопальная, предвестников, непостоянная, от нескольких секунд до нескольких минут (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);

2) собственно синкопе,  обморок, отсутствие сознания  длительностью от 5 секунд до 4–5  минут (снижение артериального  давления, брадикардия до 40–50 ударов  в минуту, кожные покровы и  видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс  слабый. При глубоком обмороке  могут наблюдаться судороги;

3) стадия восстановления, постсинкопальная, восстановления сознания и ориентации, длительностью в несколько секунд, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг, адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Диагностические методы при синкопальных состояниях существенно ограничены. Врач-стоматолог должен ориентироваться лишь на клинико-анамнестические данные и результаты ЭКГ, которые позволяют определить (но не исключить) аритмическое или миокардиальное происхождение синкопе, оценить риск для жизни пациента и принять решение о необходимости госпитализации в профильное отделение.

Наиболее  существенные изменения ЭКГ при  синкопе:

1. Полная блокада  ножки пучка Гиса (QRS > 120 мс) или  любая двухпучковая блокада.

2. Атриовентрикулярная  блокада II–III ст.

3. Тахикардия с  ЧСС > 150 или брадикардия с  ЧСС < 50.

4. Укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без нее.

5. Блокада правой  ножки пучка Гиса с подъемом ST в V1–V3 (синдром Бругада).

6. Отрицательные Т в V1–V3 и эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желу-дочка.

7. Q/QS, подъем ST на  ЭКГ — возможный инфаркт миокарда.

8. SIQIII — острое  легочное сердце

Неотложная  помощь

Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют исключительно мер общего характера: следует обеспечить пациенту открытый доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду или сдавливающие аксессуары (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер, галстук), придать ногам возвышенное положение, обеспечить профилактику западения языка. Ускорить возвращение сознания может помочь поднесение к носу ватки с нашатырем, что приводит к активации сосудодвигательного и дыхательного центров.

Большинство синкопальных состояний не требуют специфической фармакотерапии. Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболеваний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания: 40–60 мл 40% глюкозы при гипогликемии; подкожное введение 0,5–1,0 мл 0,1% атропина сульфата при выраженной брадикардии (в случае повторных введений не следует превышать суммарную дозу 0,03 мг/кг массы тела), глюкокортикоиды при подозрении на анафилактоидный генез нарушения сознания. При тяжелом медикаментозном коллапсе возможно введение фенилэфрина (мезатона) — до 1 мл 1% раствора подкожно или 0,1–0,5 мл внутривенно струйно (алгоритм 1).

Нарушения сердечного ритма возникают в результате рефлекторного влияния болевой реакции, идущей из области операционного поля, или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.

Клинически аритмия  проявляется субъективными неприятными  ощущениями в области сердца, чувством трепетания, беспокойством, признаками расстройства кровообращения и сердечной  недостаточности (набухание подкожных  вен, цианоз на периферии тела).

Неотложная  помощь заключается в прекращении вмешательства, придании пациенту комфортного положения. Пациенту назначают настойку валерианы, пустырника per os, или валидол под язык, или седуксен 10 мг внутрь в жидком виде. Для диагностики вида аритмии показана ЭКГ, постоянный контроль АД и пульса. При нарастании клинической картины необходимо обеспечить оксигенотерапию, седацию и покой. Для купирования пароксизмальной тахикардии применяют бета-адреноблокаторы: обзидан (анаприлин) 5 мг перорально (алгоритм 2).

Таблица 5.1. Спектр действия антиаритмических препаратов

Аритмия опасна инфарктом  миокарда, клиника которого более  яркая и соответствует острому  сердечному приступу стенокардии: беспокойство, чувство страха сопровождаются болями в области сердца с иррадиацией  под левую лопатку, в руку, а  иногда и в область живота (алгоритмы 3–6).

Алгоритм 3. Диагностический  алгоритм при стенокардии напряжения

1. Приступообразная  сжимающая или давящая боль  за грудиной.

2. Боль длится  до 10 минут.

3. Боль, как правило,  быстро исчезает в покое или  при приеме нитроглицерина под  язык.

4. Иррадиирует в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Алгоритм 4. Алгоритм неотложной помощи при стенокардии

1. Создать удобное  положение с опущенными ногами.

2. Нитроглицерин  0,005 мг (таблетка или аэрозоль) под  язык, при сохраняющейся боли  повторить с интервалом в 3 минуты до 3–4 раз.

3. Обеспечить физический  и эмоциональный покой больному.

4. Анаприлин 10–20 мг под язык, особенно показан при стенокардии напряжения.

5. При некупирующейся нитроглицерином боли в/м вводится р-р анальгина 50% 2–4 мл, р-р папаверина 2% 2,0 мл, р-р димедрола 1% 1 мл.

6. Срочный вызов  кардиолога и выполнение ЭКГ.

Если через 15 мин  боль не купируется, то выполняются  следующие мероприятия:

— в/в струйно р-р анальгина 50% 4 мл + но-шпа 2 мл + р-р димедрола 1% 2 мл;

— измерение артериального  давления и частоты пульса.

Через 15–20 минут  при неэффективности помощи выполняют  следующие мероприятия:

— в/в струйно р-р фентанила 0,005% 2 мл + р-р дроперидола 0,25% 2 мл;

— гепарин 10 000 ЕД.

Алгоритм 5. Диагностический  алгоритм при инфаркте миокарда

1. Возникновение  загрудинной боли с иррадиацией в левое, иногда правое плечо, предплечье, лопатку, нижнюю челюсть, надчревную область.

2. Боль держится  длительно, реакция на прием  нитроглицерина неполная или  отсутствует; боль сочетается  с нарушением сердечного ритма,  нестабильностью гемодинамики.

3. Возможно развитие безболевой формы инфаркта миокарда: астматический вариант (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке).  

 

Алгоритм 6. Алгоритм неотложной помощи при инфаркте миокарда

1. Обеспечение физического  и эмоционального покоя.

2. Обезболивание,  уменьшение нагрузки на миокард  (симпатоадреналовая защита).

Купирование боли имеет первостепенное значение, проводится с учетом ее выраженности и возраста пациента:

— наркотические  анальгетики: р-р промедола 2% 2 мл в/м или в/в 1–2 мл;

— наркотические  анальгетики должны сочетаться с  ненаркотическими анальгетиками: р-р анальгина 50% 2–4 мл со спазмолитиками — но-шпа 2 мл.

Если  боль не купируется, то нужно выполнить  следующее:

— в/в р-р фентанила 0,005% 2 мл + р-р дроперидола 0,25% в/в на физиологическом растворе 10 мл;

— нитроглицерин 0,005 мг (таблетки или аэрозоль) сублингвально повторно с интервалом в 3–5 минут; при рецидивирующей ангинозной боли, влажных хрипах и низком АД параллельно вводится в/в р/р мезатона 1 мл в 10 мл физраствора.