Оказание скорой неотложной помощи стоматологическим больным. Обморок, шок, коллапс

Гемодинамическая  защита — при гипотонии (систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.) применение прессорных аминов: 1 мл 1% р-ра мезатона или 1–2 мл 0,2% р-ра норадреналина в/в капельно на 100–200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы.

Примечание: параллельно с проводимыми мероприятиями срочно вызывается специализированная кардиологическая бригада скорой медицинской помощи.

Гипертонический криз (ГК). Резкое внезапное повышение АД до высоких цифр при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как «неосложненный гипертензивный (гипертонический) криз», а при наличии проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным кризом», или собственно «гипертензивным (гипертоническим) кризом». Проявляется субъективными и объективными признаками.

Клинические симптомы ГК

1. Субъективные: головная  боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение  зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка.

2. Объективные: возбуждение  или заторможенность, озноб, мышечная  дрожь, повышенная влажность и  гиперемия кожи, преходящие симптомы  очаговых нарушений в ЦНС; тахи- или брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ.

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:

1. Внезапное начало.

2. Артериальная  гипертензия.

3. Наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Обязательным при  ГК является выполнение ЭКГ, которое  позволяет диагностировать поражение  сердца при гипертонической болезни.

Таблица 5.2. Осложнения ГК

Неотложная помощь при ГК представлена в алгоритме 7.

Алгоритм 7. Алгоритм оказания неотложной помощи при неосложненном ГК

Алгоритм действий врача при осложненном ГК представлен  в алгоритме 8.

Алгоритм 8. Алгоритм действий врача при осложненном  ГК

Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности  представлена в алгоритме 9.

Алгоритм 9. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности

Анафилактический  шок. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока. Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Характерно многообразие симптомов: зуд кожи или чувство жара во всем теле («словно крапивой обожгло»), возбуждение и беспокойство, внезапно наступающая общая слабость, покраснение лица, крапивница, чиханье, кашель, затрудненное дыхание, удушье, страх смерти, проливной пот, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, боли в животе, позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью крови), непроизвольное мочеиспускание, дефекация, коллапс, потеря сознания. При осмотре окраска кожных покровов может меняться: у больного с бледностью лица кожа приобретает землисто-серый цвет с цианозом губ и кончика носа. Часто обращают на себя внимание гиперемия кожи туловища, высыпания типа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки обычно сужены, почти не реагируют на свет. Иногда наблюдаются тонические или клонические судороги. Пульс частый, слабого наполнения, переходит в нитевидный или не определяется, АД снижается. Тоны сердца резко ослаблены, иногда появляется акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ определяется правограмма. Также регистрируют нарушения сердечного ритма, диффузное изменение трофики миокарда. Над легкими перкуторно — звук с коробочным оттенком, при аускультации — дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие, музыкальные хрипы. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Температура тела часто бывает повышена до субфебрильных цифр. При исследовании крови — гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженный нейтрофилез, лимфо- и эозинофилия. В моче свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий и гиалиновые цилиндры (алгоритм 10).

Алгоритм 10. Алгоритм диагностики анафилактического  шока

1. Острое, часто  молниеносное развитие критического  состояния.

2. Пациенты беспокойны, часто ощущают страх смерти, может  быть вялость, депрессия.

3. Пульсирующая  головная боль, шум или звон  в ушах.

4. Сжимающие боли  за грудиной.

5. Кожный зуд,  уртикарная сыпь.

6. Гиперемия склер,  слезотечение.

7. Заложенность  носа, зуд и першение в горле.

8. Боли в эпигастрии.

9. Может быть  гиперемия кожных покровов, слизистые  цианотичны, нередко акроцианоз, холодный пот.

10. Выражена одышка  со стридорозным компонентом.

11. Кашель, дыхание  шумное, свистящее, слышно на расстоянии.

12. Прогрессирует  острая дыхательная недостаточность.

13. Нарастающий отек  слизистых может привести к  асфиксии.

14. Вскоре покраснение  кожи сменяется бледностью.

15. Быстро снижается  АД до 0.

16. Выражена тахикардия, пульс нитевидный, иногда определяется  только на сонных артериях.

17. Спазм гладкой  мускулатуры ЖКТ проявляется  спастическими болями по всему  животу, тошнотой, рвотой, диареей; матки  — болями в низу живота с  кровянистыми выделениями из  влагалища и др.

18. Возможна различная  неврологическая симптоматика, вплоть  до потери сознания и судорог.

19. Продромальный  период (беспокойство, чувство страха  смерти, кожный зуд, шум в ушах  и др.) отсутствует.

20. Кожные проявления  могут возникнуть спустя 30–40 минут  от начала реакции и как  бы завершают ее.

Неотложная  помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана в считанные минуты и даже секунды, так как промедление и растерянность врача могут привести к смерти пациента. Больному мероприятия по неотложной помощи должны проводиться четко, быстро и в правильной последовательности, так как от этого зависит успех лечения. Комплекс лечебных мероприятий при анафилактическом шоке должен проводиться в четкой последовательности и иметь определенные закономерности:

1. Обеспечить свободную  проходимость дыхательных путей  пациента. Для этого необходимо  вывести нижнюю челюсть для  предупреждения западения языка,  удалить инородные тела из  полости рта (содержимое желудка,  зубные протезы). Ингалировать кислород. При развитии признаков нарушения проходимости дыхательных путей — срочная трахеотомия.

2. Начать искусственную  вентиляцию легких (ИВЛ) при остановке  дыхания или при неадекватном  дыхании методом «рот ко рту», мешком Амбу через маску или интубационную трубку.

3. Пунктировать  периферическую вену иглой-катетером.  Немедленно ввести внутривенно  струйно 0,1% раствор адреналина в начальной дозе 1 мл на 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе 10 мл. Если венепункция не удается, можно использовать методику пункции трахеи ниже перстневидного хряща (коникотомия), при этом дозу препарата увеличиваем в 2 раза. Обязательными контрольными показателями при введении адреналина должны быть показатели пульса, дыхания и АД.

4. Ввести внутривенно  стероидные гормоны (гидрокортизон 125–1000 мг, преднизолон 90–120 мг, дексаметазон 12–16 мг). Антигистаминные препараты вводят только после стабилизации АД на безопасном уровне, так как они обладают выраженным нейролептическим действием, что может привести к критическому снижению АД. Антигистаминные препараты (1% раствор димедрола 2 мл, 2 мл тавегила, 1 мл 2% раствора супрастина, 2,5% раствор пипольфена 2 мл) вводят внутривенно одновременно, так как каждый из них обладает своим механизмом действия, кальция глюконат или хлорид 10% 10–20 мл как неспецифическое антигистаминное средство.

5. Учитывая, что  при анафилактическом шоке у  пациента развивается относительная  гиповолемия вследствие снижения общего сосудистого сопротивления (ОПС), для восстановления ОЦК и улучшения микроциркуляции необходимо внутривенно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1 : 2. Увеличение ОЦК — важнейшее условие успешного лечения артериальной гипотонии. Инфузионную терапию можно начать с введения изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера или лактосола в количестве до 1000 мл в сочетании с рефортаном, стабизолом, реополиглюкином, полиглюкином. Количество вводимых инфузионных сред определяется величиной АД, ЦВД, минутным или почасовым диурезом.

6. С целью нормализации  ОПС вводят внутривенно капельно 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 5% раствора глюкозы, или 1 мл 1% раствора мезатона, или 1 мл 5% раствора эфедрина.

7. Внутривенно капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия 250 мл.

8. При наличии  признаков прогрессирующего бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина 10–20 мл или 2 мл 0,5% раствора изадрина.

9. При наличии  признаков клинической смерти  показана сердечно-легочно-церебральная реанимация.

После выведения  пациента из состояния шока для проведения дальнейшей интенсивной терапии  пациент должен быть немедленно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной  терапии.

Алгоритм 11. Диагностический  алгоритм сосудистого коллапса

1. Общая слабость, головокружение, ослабление зрения, шум в ушах.

2. Ощущение зябкости, озноба.

3. Температура тела  снижена, конечности холодные.

4. Черты лица  заострены, тремор пальцев рук,  иногда судороги.

5. Кожные покровы  и слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком, покрыты холодным липким потом.

6. Дыхание поверхностное,  учащенное.

7. Сознание больного  сохранено или затемнено.

8. Реакция зрачков  на свет вялая.

9. Пульс слабый, учащен.

10. Артериальное  давление снижено.

Алгоритм 12. Алгоритм неотложной помощи при сосудистом коллапсе

1. Придать больному  горизонтальное положение.

2. Контроль артериального  давления.

3. Подкожно р-р мезатона 1% 1 мл или в/в капельно р-р норадреналина 0,2% 1 мл на 100 мл физиологического раствора.

4. При недостаточном  эффекте в/в преднизолон 60–90 мг.

5. Подкожно кордиамин  1 мл или 10% р-р кофеина 1 мл.

6. При остановке  кровообращения — сердечно-легочная  реанимация (СЛР).

Остановка кровообращения. После установления признаков клинической смерти (наличие бледных или синюшных кожных покровов, отсутствие пульсации на сонных артериях, апноэ, отсутствие сознания, расширение зрачков) необходимо сразу приступать к проведению сердечно-легочно-церебральной реанимации (СЛЦР) согласно алгоритму, предложенному П. Сафаром. Весь комплекс СЛЦР П. Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы:

I cтадия. Элементарное поддержание жизни. Цель — экстренная оксигенация. Этапы:

А. Bосстановление проходимости дыхательных путей.

B. Искусственное  поддержание дыхания.

C. Искусственное  поддержание кровообращения.

II cтадия. Дальнейшее поддержание жизни. Цель — восстановление спонтанного кровообращения. Этапы:

D. Медикаментозная  терапия.

E. Электрокардиография  или электрокардиоскопия.

F. Дефибрилляция.

III cтадия. Длительное поддержание жизни. Цель — церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия полиорганной дисфункции. Этапы:

G. Оценка состояния  (установление причины остановки  кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения  больного с учетом степени  повреждения ЦНС.

H. Восстановление  нормального мышления.

I. Интенсивная терапия,  направленная на коррекцию нарушенных  функций других органов и систем.

I. Стадия  элементарного поддержания жизни

А. Восстановление проходимости дыхательных путей. Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остается тройной прием по П. Сафару (запрокидывание головы, открытие рта, выдвижение нижней челюсти) и интубация трахеи. В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется использование ларингеальной маски или двухпросветного воздуховода Combitube как технически более простых в сравнении с интубацией, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей.

В. Искусственное  поддержание дыхания. При проведении искусственной вентиляции легких методом «рот ко рту» каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд (нефорсированно) при одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки для достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдохом для оптимизации концентрации О₂ в выдыхаемом воздухе, поскольку последний содержит только 16–17 % О₂ и 3,5–4 % СО₂. Дыхательный объем должен составлять 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дыхания — 10/мин для недопущения развития гипервентиляции, которая вызывает повышение внутриторакального давления, что обусловливает снижение венозного возврата к сердцу и уменьшает сердечный выброс (СВ), ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости больных.

С. Искусственное  поддержание кровообращения. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) СВ, создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока. Поэтому существенные изменения произошли в отношении компрессии грудной клетки. Так, при ее проведении коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «рот ко рту», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания 30 : 2 является более эффективным, чем 15 : 2, за счет чего обеспечивается наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи с чем в рекомендациях ERC-2005 были внесены следующие изменения: